多排螺旋CT對無輸尿管擴張輸尿管小結石的診斷價值

倪健坤 徐東風 戴鴻志

【摘要】 目的 探討多排螺旋CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結石的診斷價值。

方法 回顧性分析78例臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結石患者的多排螺旋CT檢查（結合CT多平面重建、曲面重建）和B超檢查，其中26例行KUB檢查。

結果 多排螺旋CT明確診斷輸尿管小結石75例，疑診3例，結石檢出率為100%；B超檢出輸尿管小結石22例，檢出率為26.2%，26例KUB檢查患者檢出輸尿管小結石6例，檢出率為22.2%，CT檢查與超聲、KUB檢查結石檢出率比較差異有統計學意義（P<0.001）。

結論 多排螺旋CT較其他影像方法在診斷無輸尿管擴張的輸尿管小結石有更高的檢出率及診斷價值。

【關鍵詞】 螺旋CT；輸尿管結石；診斷

中圖分類號：R693+.4；R841.42 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.008

輸尿管結石是泌尿外科的常見病[1，2]，占泌尿系結石的33%～54%[3]，并呈不斷上升趨勢[4]。輸尿管結石常引起急性疼痛，多為腰部及腹部的鈍痛或絞痛，向下腹部、外陰及大腿內側放射[5]，病人常以急診就診，能早期準確地檢出輸尿管結石對病人的診斷及治療有重要意義[6]。輸尿管結石傳統的急診檢查方法有B超與KUB平片，但部分病例因輸尿管結石較小且輸尿管無明顯擴張，影響了超聲與KUB平片的檢出率。隨著多排螺旋CT越來越多地被應用于輸尿管結石的診斷，大大提高了缺少間接征象的輸尿管小結石的檢出率，很大程度地減少了誤診及漏診。本研究收集了78例臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結石病例，對其CT、超聲及KUB平片檢查結果進行回顧性分析，探討多排螺旋CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結石的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年5月至2014年12月收治的臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結石病例78例（結石長徑≤4 mm），男44例，女34例，年齡18～72歲，中位年齡41歲。所有病例均經體外震波碎石、輸尿管鏡取石術或藥物排石治療后癥狀改善證實。78例患者均有多排螺旋CT及超聲檢查結果，其中26例行KUB檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

超聲診斷儀為Philips HDI5000及西門子X150型彩色超聲儀，均配置有高頻線陣探頭及低頻凸陣探頭。患者取仰臥位、側臥位及俯臥位，檢查前患者膀胱需適度充盈，采用全腹多切面掃查，自腎門處沿輸尿管縱軸方向下移探查，直至輸尿管下段膀胱壁內段。

1.2.2 CT檢查

CT機為Philips 16排螺旋CT掃描儀，掃描范圍為雙腎上極至恥骨聯合，層厚1 mm，層間距1 mm，管電壓120 kV，管電流100～200 mA，窗位50～60 Hu，窗寬250～300 Hu。重點觀察輸尿管走行區，并采用CT多平面重建觀察輸尿管走行，部分因輸尿管走行迂曲顯示不佳者，進一步行輸尿管CT曲面重建。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件包對數據進行分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

78例無輸尿管擴張的輸尿管小結石病例，共檢出小結石84枚，B超檢出輸尿管上段結石6枚，中段結石11枚，下段結石5枚，共檢出22枚結石，檢出率為26.2%（22/84）；多排螺旋CT檢出輸尿管上段結石18枚（圖1A～C），中段結石38枚，下段結石28枚（圖2），共檢出84枚結石，檢出率為100%（84/84）。CT與B超結石檢出率比較差異有統計學意義（χ2=98.2642，P=0.0000）。見表1。26例無輸尿管擴張的輸尿管小結石病例，同時行CT及KUB檢查，共檢出小結石27枚，KUB檢出輸尿管上段結石2枚，中段結石3枚，下段結石1枚，共檢出6枚結石，檢出率為22.2%（6/27）；多排螺旋CT檢出輸尿管上段結石6枚，中段結石14枚，下段結石7枚，共檢出27枚結石，檢出率為100%（27/27）。CT與KUB結石檢出率比較差異有統計學意義（χ2=343636，P=0.0000）。見表2。

圖1 同一病例左側輸尿管結石CT多平面重建。A：橫斷位，輸尿管結石位于左腰大肌前方， 輸尿管 走行區（長箭所示）；B：矢狀位，輸尿管結石位于輸尿管走行區，可見無擴張的輸尿管（長箭所示）； C：冠狀位，可清晰顯示輸尿管結石（長箭所示）。

3 討 論

3.1 輸尿管結石的臨床表現

輸尿管結石大多是由腎結石下降進入輸尿管形成，常表現為與活動有關的血尿和疼痛。其程度常與結石的部位、大小、活動與否及有無并發感染有關[7]，結石越小癥狀越不明顯。輸尿管長度25～30 cm，直徑為5～7 mm，有3個生理狹窄，輸尿管第一狹窄位于腎盂輸尿管連接處，第二狹窄位于越過髂血管處，第三狹窄位于輸尿管膀胱壁段。輸尿管結石下行時易嵌頓于上述三個生理狹窄處，當發生梗阻時會產生劇烈疼痛。結石嵌頓常會引起輸尿管擴張，如結石較小（長徑≤4 mm），部分病例并無輸尿管擴張，但會引發輸尿管的局部炎癥與痙攣，產生疼痛，這時能否及時準確地檢出輸尿管小結石，對急性腰腹部疼痛的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

3.2 輸尿管結石的CT及超聲表現

輸尿管結石的CT表現包括直接征象與間接征象。直接征象主要指輸尿管走行區的點狀高密度影，重點觀察三個生理狹窄處，在髂血管區需注意與髂血管壁鈣化鑒別，在盆腔近膀胱周圍需與盆腔靜脈石鑒別，鑒別方法為是否在CT圖像的連貫走行區。間接征象為：①輸尿管周圍的炎性改變，包括輸尿管邊緣模糊，周圍脂肪密度增高或有液體滲出等；②輸尿管結石上段的輸尿管擴張，這是輸尿管結石最重要的間接征象。但本研究患者為無輸尿管擴張的輸尿管小結石，未觀察到這一征象，使診斷難度增加。輸尿管的超聲表現主要為沿輸尿管長軸的結石強回聲團伴聲影，當存在輸尿管擴張時，可探及擴張輸尿管呈一帶狀無回聲影，順輸尿管遠端可探及圓形或橢圓形強回聲團。當無擴張輸尿管作為探查指引，會增加結石檢出的難度。檢查膀胱壁內段結石需充盈膀胱，利用膀胱噴尿現象找到輸尿管膀胱開口位置，以此為中心，尋找鄰近擴張輸尿管及該走行區的強回聲影，其周圍一般可見少量積液。有文獻報道超聲在輸尿管下段結石的檢出率為26.9%，與彩色多普勒結合才能提高檢出率，說明超聲本身對輸尿管下段小結石的檢出存在很大的局限性[8]。

3.3 多排螺旋CT在診斷無輸尿管擴張小結石的優勢

本研究通過對78例臨床診斷為無輸尿管擴張的輸尿管小結石的CT及超聲檢查資料進行回顧性分析，對比兩種檢查方法對這類結石的檢出情況。研究發現，多排螺旋CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結石的檢出率較超聲診斷高（P<0.001）。筆者認為主要有以下幾方面原因：（1）無輸尿管擴張的輸尿管小結石病例由于無擴張輸尿管的提示，超聲探明輸尿管走行區比較困難，也不能重點探查輸尿管擴張段及無擴張段的臨界區域，易造成輸尿管結石特別是輸尿管小結石的漏診。而CT檢查的薄層圖像質量高，對輸尿管及走行區顯示視野好，結石顯示為明顯高密度，與周圍組織對比度高[9]，再結合多平面重建，不容易漏診。（2）超聲檢查的檢出率與患者是否配合關系密切。在實際臨床工作中，輸尿管結石多為急性疼痛病人，輸尿管又為人體深部器官，多數病人不能耐受超聲檢查過程中的探頭加壓檢查，當輸尿管無明顯擴張而結石又較小時，超聲醫師常因無明確的結石部位的提示，致使探查輸尿管不細致。而CT檢查掃描快，通常只需患者在較短的時間內屏住呼吸，即可獲得完整的清晰圖像，這很大程度減少了患者因素對診斷的影響。（3）輸尿管位于腹膜后，為人體內一細長結構，走行區周圍有易干擾診斷的結構及組織成分，如髂血管壁鈣化影、盆腔內靜脈石等，有些與輸尿管非常接近而不易分辨，無輸尿管擴張的輸尿管結石病例超聲檢查由于無擴張輸尿管的提示，易將小結石誤判為鈣化灶或靜脈石。而CT檢查可利用多平面重建及曲面重建加以鑒別。因此，CT檢查較超聲對無輸尿管擴張的輸尿管小結石有更高的檢出率及診斷價值。另外，本研究有26例患者同時行KUB檢查，研究結果表明CT對無輸尿管擴張的輸尿管小結石的檢出率明顯高于KUB（P<0.001）。筆者認為可能的原因為輸尿管小結石在KUB檢查中密度分辨率低，圖像易受重疊軟組織及腸腔氣體干擾，易漏診[10]，加上結石體積較小，與輸尿管走行區周圍的血管鈣化、靜脈石難以鑒別，更增加了誤判漏診的概率。因此，CT檢查較KUB在輸尿管小結石檢出率中的優勢是顯而易見的。當然，雖然本研究認為CT較其他檢查在無輸尿管擴張的輸尿管小結石的檢出率更具優勢，但其也存在費用較高，輻射劑量較大的缺點，故在伴有輸尿管擴張的輸尿管結石病例中，超聲有較高的檢出率，可作為首選檢查手段，當病例無輸尿管擴張，超聲檢查陰性，臨床又高度懷疑輸尿管結石病例，可考慮檢出率更高的CT檢查。

總之，多排螺旋CT較超聲、KUB檢查對無輸尿管擴張的輸尿管小結石的檢出更具優勢。在實際臨床應用中，疑為輸尿管結石病例，可先行超聲或KUB檢查，當檢查結果為陰性，超聲檢查并未探及輸尿管擴張等輸尿管結石的間接征象時，可考慮CT進一步檢查。

參 考 文 獻

[1] 王宏權，劉 川，胡自力，等.改良腰部斜切口在輸尿管上段切開取石術中的應用[J].重慶醫學，2013，42（8）：877881.

[2] 程 偉，楊金校，沈黎明，等.輸尿管鏡用于中下段輸尿管結石治療的臨床分析[J].現代泌尿外科雜志，2013，18（2）：175177.

[3] Marberger M，Hofbauer J，Turk CH，et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol，1994，25（4）：265267.

[4] Porpiglia F，Destefanis P，Fiori C，et al.Effectiveness of nifedipine and deflazaeort in the management of distalureter stones[J].Urol，2000，56（10）：579582.

[5] 趙 飛，宋志勇，王 朵.急診輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結石并腎絞痛[J].右江醫學，2012，40（4）：561563.

[6] 黃華剛，陳長健，周建方，等. 后腹腔鏡與經皮腎鏡術治療輸尿管上段結石的對比研究[J].右江醫學，2014，42（6）：658661.

[7] 陳月柱，潘中義，王 維，等. 國產鈥激光結合輸尿管硬鏡治療輸尿管結石135例[J].江蘇醫藥，2015，41（2）：230231.

[8] 饒圣祥，徐東風.螺旋CT平掃診斷急性輸尿管結石的價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2004，15（2）：4243.

[9] 沈衛紅，榮 陽.輸尿管結石的CT診斷價值與影像學研究[J].中國實用醫藥，2013，8（24）：7273.

[10] 馬 戈，楊學東，葉喜林，等.螺旋CT與超聲、X線平片診斷輸尿管小結石的對比研究（附50例報告）[J].罕少疾病雜志，2013，20（1）：2628.

（收稿日期：2015-07-01 修回日期：2015-10-21）

（編輯：潘明志）