難治性支原體肺炎的研究新進展

李小艷

【關鍵詞】 支原體肺炎；難治性；發病機制；診斷

中圖分類號：R563.1+5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.028

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎最常見的病原之一[1]，由MP引起的兒童上、下呼吸道感染往往具有流行性。肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患兒在大環內酯類抗生素干預后病情多能得到控制，但仍有部分MPP患兒雖然經正規大環內酯類抗生素治療>1周病情仍進展，臨床癥狀和肺部影像學無改善甚至加重，成為難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。RMPP病情較重、遷延不愈、可導致肺內外并發癥發生，且近年來RMPP患兒發病率有逐年增高的趨勢[2]，嚴重危害患兒身體健康和正常發育，并逐漸引起社會的關注。本文就RMPP的發病機制、診斷及治療等方面的研究進展作一綜述。

1 主要發病機制

1.1 耐藥性的形成

MP對大環內酯類抗生素產生耐藥性可能是引起RMPP發生的主要原因之一。自2001年日本學者Okazaki N等首次報道分離出對大環內酯類抗生素耐藥的MP菌株后，世界范圍內關于MP對大環內酯耐藥性的報道逐年增加，耐藥率也不斷增高。法國學者Peuchant等[3]報道2005～2007年法國MP耐藥率為9.8%。美國2006～2007年MP耐藥率為27%，我國有研究資料顯示國內MP對大環內酯類的耐藥率達95.0%～100%，高居世界榜首[4]。研究報道檢測了從咽拭子中分離出的MP耐藥株23SrRNA基因序列，分別發現有A2063G、A2064G、A2067G的位點突變，并分別表現出對14元環大環內酯類、（14，16）元環大環內酯類、交沙霉素耐藥，表明MP對大環內酯類產生耐藥的主要機制為23SrRNA基因位點突變導致抗生素與核糖體親和力降低，且突變位點與耐藥表型有關[5]。MP還能通過產生針對大環內酯類的鈍化酶來使其失去抗菌活性。

1.2 免疫功能異常

MP感染后機體存在明顯的細胞與體液免疫異常，B淋巴細胞過度增殖和輔助T淋巴細胞亞群失衡在此過程中發揮關鍵作用。研究發現，與輕度且無肺外嚴重并發癥的MPP患者相比較，RMPP患兒感染急性期和恢復期存在明顯的CD4+細胞降低、CD8+細胞增多，引起CD4+/CD8+比例失調，導致細胞免疫功能異常，患兒機體免疫能力降低[6]。此外，RMPP患兒機體內IgG和IgM水平及CD3+/CD8+、CD3+/CD4+、CD3+/CD25+等免疫因子均出現了明顯的異常改變，表明RMPP患兒體內發生了較強烈的免疫應答反應，臨床表現進展快，短期內迅速引起肺通氣/換氣功能障礙、全身炎癥反應、呼吸衰竭等[7]。因此，機體免疫功能異常與RMPP患兒發病密切相關，這也是RMPP患兒經敏感抗生素治療后病情仍未能得到明顯緩解的重要原因。

1.3 合并其他病原體感染

MP感染后損傷氣道黏膜上皮和黏液-纖毛系統的同時，還可繼發其他細菌、病毒的感染，包括呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒、衣原體、鏈球菌甚至真菌等，研究發現RMPP患兒痰培養陽性率為42.4%，并有多種病原體混合感染的現象[8]?；旌细腥灸苓M一步加重患兒細胞免疫功能，造成患兒機體抵抗力降低，而且年齡愈小合并其他病原體混合感染的發生率就愈高，這可能也是導致RMPP發病的重要機制。

2 診斷

2.1 臨床表現

RMPP患兒多以咳嗽、發熱起病，咳嗽劇烈、無痰或有白色黏液痰，發熱呈稽留高熱，體溫常可在40℃以上?；純翰∏橥ǔ］^重且進展迅速，除了伴有較為嚴重的肺部病變外，?？沙霈F肺外多系統并發癥，如消化道癥狀（腹瀉、腹痛、嘔吐等）、不同程度皮疹、關節痛、鏡下血尿和/或蛋白尿、心音低鈍、心律不齊等，嚴重時甚至出現多臟器功能障礙。但部分RMPP患兒早期以呼吸道以外的其他系統癥狀起病[9]，容易被誤診為其他疾病導致治療延誤、病情惡化，因此在RMPP患兒的早期診斷上需引起高度警惕。

2.2 MP培養

通過對咽拭子、氣管吸出物、肺泡灌洗液等標本進行MP的分離與培養，被視為MP檢測的金標準。與傳統MP培養方法相比，快速液體培養法具有特異性高、方便、快捷等特點，可實現對MP感染的早期快速診斷，且由于對實驗室條件要求不高，尤其適合在基層醫療單位應用。快速液體培養法采用依據支原體生長繁殖所需營養物質及一些抑制其他細菌生長抗生素所組成的人工合成液體培養介質，具有較強的針對性，徐明忠等[10]經Kappa檢驗發現該法與ELISA半定量檢測血清MPIgM抗體的方法一致性較好，且AUC快速培養>AUC血清MPIgM，表明MP快速培養法結果可靠，尤其適用于早期和免疫系統尚未發育完善及免疫缺陷者的診斷。金愛琴等[11]經對比分析發現，快速培養法與被動凝集法在病程5 d內MPP患兒檢測MP陽性率分別為42.1%和23.7%（P<0.05），靈敏度分別為8333%和50.0%，特異度分別為95.0%和100%，ROC曲線下面積為89.2%和75.0%，表明在病程5 d內快速培養法對MP的診斷價值明顯優于被動凝集法。

2.3 血清學檢查

針對血清MP特異性抗體的血清學檢查均具有操作簡便、特異度與靈敏度較高等特點，常用的檢測方法有ELISA、補體結合試驗（CFT）、冷凝集試驗、間接免疫熒光法（IFA）等。MPIgM是MP感染刺激機體免疫系統后較早產生的特異性抗體，MPIgA雖然出現較晚，但特異性強且持續時間較長，目前臨床上主要檢測MPIgM抗體滴度，也可同時檢測MPIgA抗體滴度來提高早期診斷價值。倪少娟等[12]分別采用被動顆粒凝集法（PPA）與IFA檢測嬰幼兒MP感染早期MPIgM，結果IFA在0～<1歲和1～<3歲患兒中MPIgM檢測陽性率明顯高于PPA（P<0.05），但在其他年齡段患兒兩種方法比較差異無統計學意義（P>0.05），兩種檢測方法陽性符合率為95.53%，陰性符合率為8945%，總符合率為91.56%，對于兩種檢測方法結果不一致時進行的雙份血清MPIgM抗體效價檢測中發現患兒MPIgM升高4倍，認為IFA與PPA聯合檢測能有效提高MP感染早期診斷特異度與敏感度。劉琦[13]對100例疑似MP感染的患兒同時進行ELISA、IFA和膠體金法平行檢測，結果ELISA、IFA與膠體金法符合率比較差異有顯著性（P<0.05），而ELISA與IFA間比較差異無顯著性（P>0.05），并推薦用IFA 檢測MPIgM來診斷MP感染。

2.4 PCR

實時定量PCR法能快速、準確地檢測患兒MP感染情況，具有較高的靈敏度與特異度，且實驗時間短。趙琪林[14]報道采用實時定量PCR檢測疑似MP感染的患兒，結果靈敏度和特異度分別為86.67%和91.78%，診斷符合率為89.19%，以血清學結果為金標準，其對MP感染靈敏度和特異度分別為75.00%和77.63%，一致率為76.35%，與血清學檢查聯合應用時檢測結果靈敏度高達97.26%，可用于早期臨床確診MP感染的依據。實時熒光定量聚合酶鏈反應（FQPCR）能從MP核酸水平直接進行檢測，特異性和敏感性均較高，2～3 h即能快速檢測，且不存在交叉反應[15]，通過監測MP DNA不僅能為MP感染提供早期診斷依據，并可用于療效評估，但由于PCR操作方法較為復雜，容易受到需要特殊試劑和標本來源限制和影響，因此在基層醫院仍然無法廣泛開展。

2.5 影像學檢查

MPP影像學表現呈多樣化，X線片表現較肺部體征更為顯著。RMPP患兒可出現單純或雙側大片或斑片狀高密度肺實變影，主要以中下肺野多見，合并有單側或雙側中到大量胸腔積液，嚴重時可出現大病灶壞死性肺炎。RMPP患兒病情進展迅速，CT表現為肺段實變、累及范圍超1/3肺葉[16]，通過高分辨率CT（HRCT）可見馬賽克關注現象，單側肺透亮度增高。對于臨床表現無明顯特異性的患者，影像學可以為RMPP的診斷提供更為可靠的臨床依據。

2.6 纖維支氣管鏡

通過纖維支氣管鏡的防污染毛刷采樣（PSB）能直接從病變部位獲得標本，避免標本取出時受口咽部污染而影響診斷結果，提高病原學診斷的準確性與特異性，而且采用支氣管肺泡灌洗（BAL）可以直接到達遠端肺實質而獲得較大范圍的肺泡表面標本，被視為目前臨床上較為可靠、敏感的肺炎病原學診斷方法[17]。對于影像學檢查未能發現導致支氣管狹窄或阻塞的病因時，纖維支氣管鏡具有明顯的優勢，鏡下RMPP患兒可見病變部位支氣管黏膜充血水腫、黏性分泌物附著，以及管腔開口炎性狹窄、管壁黏膜小結節突起等，部分病例可見由于黏液栓導致的管腔進一步狹窄或閉塞。

3 治療

3.1 抗感染治療

缺乏細胞壁的MP對于β內酰胺類等作用于細胞壁的抗生素無效，對大環內酯類、喹諾酮類、四環素類等抑制微生物蛋白合成的抗生素敏感，而阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等大環內酯類是治療MPP的首選藥物。對大環內酯類耐藥是RMPP的重要發病機制，且近年來MP對大環內酯類耐藥率越來越高，臨床上大環內酯類藥物治療MP敏感菌株感染有效率達91.5%，但對于耐藥菌株感染者僅22.7%，且耐大環內酯類藥物后攜帶耐藥基因的MP感染患兒治療過程中換藥率更高[18]。對于單用大環內酯類抗生素效果不佳者可聯合其他抗生素進行治療，謝金秋等[19]在序貫應用紅霉素與阿奇霉素并配合三代頭孢菌素的同時，加用利福平口服治療RMPP患兒，結果患兒咳嗽緩解時間、體溫恢復時間、肺部體征恢復時間、X線片恢復時間及住院時間均顯著縮短，免疫球蛋白IgM、IgG等改善程度明顯較優。何秀嬌[20]采用阿奇霉素聯合鹽酸多西環素治療RMPP患兒31例，結果治愈率明顯高于對照組（90.3% vs 70.9%），總熱程、氣促消失時間、啰音消失時間、中性粒細胞比例正常時間、C反應蛋白正常時間、胸部DR恢復時間均明顯縮短。四環素類抗生素如多西環素、米諾環素、替加環素等對MP耐藥性較低，但由于有牙齒發黃、牙釉質發育不良、軟骨損害等不良反應不宜用于8歲以下兒童使用，因此多用于8歲以上RMPP患兒的治療，國內也有此類抗生素治療8歲以上RMPP患者效果明顯的報道[21]。

3.2 糖皮質激素的使用

激素能抑制和下調由MP感染后激發的機體過度免疫反應和炎性反應，降低肺損傷、縮短病程及減少并發癥，據統計如激素使用過遲，雖然也能有效控制體溫和炎癥等指標，但不能防止后遺癥發生。目前國內外對于激素劑量的使用仍存在爭議，國內報道較多的是小劑量激素[2 mg/（kg·d）或1 mg/（kg·d）]使用方法，李玲[22]采用小劑量甲潑尼龍2 mg/（kg·d）輔助治療RMPP患兒，治療后患兒炎癥指標（CRP、LDH、ESR）及胸部X線片均獲得了顯著改善，認為小劑量激素有助于促進炎癥吸收、快速緩解臨床癥狀。金玉子等[23]分別采用甲潑尼龍琥珀酸鈉[2 mg/（kg·d）]和地塞米松[0.25 mg/（kg·d）]治療治療RMPP患兒，結果甲潑尼龍組肺部炎癥吸收率明顯提高，咳嗽緩解和退熱時間明顯縮短，患者CRP水平顯著改善，提示該劑量的甲潑尼龍琥珀酸鈉對于RMPP患兒臨床癥狀、影像學表現和CRP水平均有顯著改善作用。國外學者Yount等[24]報道對于口服[1 mg/（kg·d）]劑量潑尼松無效的RMPP患者改用[10 mg/（kg·d）]的甲基潑尼松龍連續靜脈點滴2～3 d，患兒臨床癥狀及影像學表現在治療后數天內均獲得明顯改善，且無相關明顯并發癥發生。

3.3 丙種球蛋白的應用

丙種球蛋白是一種人體免疫系統主要效應分子，通過靜脈用丙種球蛋白能使患者從無免疫或低免疫狀態迅速恢復至暫時免疫保護狀態，發揮抑制MP黏附、促進MP外排、調節MP引起的免疫缺陷狀態。靜脈滴注丙種球蛋白治療RMPP患兒能有效改善臨床癥狀、阻止病情進展，聯合使用激素治療合并嚴重肺外合并癥效果更優，目前認為對于合并呼吸道病毒感染且CRP水平較低的RMPP患兒，如缺乏其他有效抗病毒治療時，可考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白進行治療。對于多種因素影響下小劑量[2 mg/（kg·d）]的甲潑尼龍治療無效的RMPP患兒，除了增加激素劑量外，合并使用丙種球蛋白有助于提高臨床療效[25]。

3.4 纖維支氣管鏡的應用

采用纖維支氣管鏡對RMPP患兒進行肺泡灌洗，能直達病灶局部迅速清除大量黏液栓和炎性分泌物，損傷減輕或阻斷了病原體的直接損害和免疫反應，從而迅速緩解炎癥反應、縮短炎癥吸收時間，同時肺泡灌洗還能消除或緩解分泌物引起的呼吸道阻塞癥狀[26]。此外通過對肺泡灌洗液的培養能準確判斷是否存在其他病原微生物的混合感染，以指導抗生素的應用和調整。對于RMPP患者在使用激素、抗生素、丙種球蛋白等藥物的同時，聯合使用纖維支氣管鏡治療為該病提供了一種更理想的治療方案。

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（收稿日期：2015-07-23 修回日期：2015-09-24）

（編輯：潘明志）