神經外科手術患者醫院感染及危險因素研究進展

郎福新

【摘要】醫院感染伴隨著醫院的誕生而出現，并隨著社會的發展和醫學的進步變得口趨復雜，比如新發傳染病的出現，介入診療技術的普遍開展，放療、化療、抗菌藥物的廣泛使用，以及人口老齡化的趨勢、疾病譜改變等，使醫院感染在感染源、感染途徑和易感人群等方面發生了很多的改變；尤其是病原體的變異和抗菌藥物的濫用導致細菌產生耐藥性引起的醫院感染在不斷增多，并在醫院內傳播，給病人的治療帶來困難，增加了醫療負擔，醫院感染預防與控制工作面臨更多新的挑戰。

【關鍵詞】神經外科手術患者；醫院感染；危險因素

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0188-01

醫院感染（HI）又稱醫院獲得性感染，是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

一，神經外科手術患者醫院感染

神經外科手術患者醫院感染發生率在外科系統中是比較高的，也比全院的平均感染率高出很多。神經外科術后醫院感染部位的分布存在著差異。神經外科術后感染部位以下呼吸道為主，占52.55%；其次為顱內感染，占17.86%。從總體上看，主要以呼吸道感染、手術部位感染（特別是顱內感染）和泌尿道感染為主。

1，呼吸道感染

神經外科手術患者多病情危重，甚至昏迷，強烈的創傷刺激使體內補體系統被激活，細胞釋放多種炎性介質引起內皮細胞炎性反應，使全身免疫力下降的同時，患者吞咽功能及呼吸功能受損，術后患者呼吸道清除功能下降，細菌停留在下呼吸道繼而發生感染；當正常的生理反射如咳嗽、吞咽等減弱或消失時，易造成口鼻分泌物、痰及嘔吐物等誤吸，致使支氣管機械性梗阻引起不同程度的肺不張而感染；另外，有些患者術后需要胃管以方便藥物治療和提供營養，或進行胃腸減壓，此操作易使胃括約肌的功能受損，導致胃內細菌沿胃管逆行至咽部，細菌定植下呼吸道，引起感染；部分患者顱腦術后出現消化道應激性潰瘍，臨床使用H2受體阻斷劑，致使胃液PH值升高而降低了殺菌作用，胃內革蘭陰性桿菌大量繁殖，再通過胃、食道反流進入呼吸道，從而引起呼吸道感染；此外，抗生素長期大量不合理的使用也破壞咽部及胃腸道的正常菌群，使革蘭陰性菌得以寄生而造成感染。

2，手術部位感染

手術部位感染（SSI）是指繼發于手術操作形成的傷口中的感染，分為表淺切口SSI、深部切口SSI和器官/腔隙SSI。神經外科的表淺切口SSI主要是指限于頭皮或皮下組織的感染，深部切口SSI主要是指帽狀鍵膜下、顱骨骨膜或脊髓等組織感染，器官/腔隙SSI（顱內感染）主要是指腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等。由于很多抗菌藥物不易通過血腦屏障，在腦脊液中達不到有效治療濃度，顱內感染治療比較困難，與圍手術期死亡率直接相關，死亡率最高達57%，嚴重影響患者的預后。

中樞神經系統處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護之下，尤其是血腦屏障的特殊保護作用，使得顱內感染的發生較其他組織為低，但由于其免疫反應較其他組織差，一旦外圍組織及血腦屏障遭到破壞，細菌將從血循環或開放性通道侵入腦組織造成顱內感染；手術時間越長，腦組織因為長時間牽拉受損嚴重，同時術野細菌也增多，術后顱內感染的幾率增加；術后引流管與外界相通，也成為感染的一個重要源。

3，泌尿道感染

美國醫院感染部位中以泌尿道感染占首位，泌尿道感染占整個感染部位的42%；我國泌尿道感染在醫院感染部位中居第二位，占20.8%-31.7%。神經外科手術患者大多病情危重，常伴有不同程度的意識障礙，臥床時間長，導尿管使用率高，使用時間長，容易導致泌尿道感染。馬振芝報道，短期導尿患者泌尿道感染的發生率以每天8.0%-10.0%的速度遞增，長期留置導尿管者幾乎100%發生菌尿。神經外科手術術后泌尿感染占8.6%-11.54%。

二，神經外科手術患者醫院感染相關危險因素

1，患者個人相關危險因素

年齡，60歲以上顱腦手術患者醫院感染率為13.55%；糖尿病，合并糖尿病史是神經外科手術患者發生感染的獨立危險因素；原發病相關因素，神經外科主要的診療范圍是腦出血疾病、顱腦腫瘤、顱腦外傷等病人。這些患者病情多很危重、手術時間長、手術難度大等特點；意識狀態，神經外科手術患者大都存在意識障礙，意識障礙引起丘腦一垂體一腎上腺軸等植物神經調節功能紊亂，機體大量分泌兒茶酚胺、皮質激素和胰高血糖素等，導致患者免疫功能降低，使感染的機率大大增加。

2，醫源性相關危險因素

侵襲性操作，神經外科手術患者發生醫院感染首要危險因素是侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、插導尿管、鼻飼胃管等），其OR值為12.38；ICU住院天數， ICU住院天數是術后感染的危險因素，ICU是危重病人集中的地方，各種侵入性操作多，大量使用抗菌藥物，多重耐藥菌多，人員流動性大，患者隨時處于發生感染的危險之中；手術持續時間，神經外科手術時間的長短與術后顱內感染的發生密切相關；住院時間，醫院是各種病原菌集聚地，住院時間越長，接觸病原菌的機會越多，越容易發生醫院感染，一旦發生醫院感染，又延長了住院時間，形成惡性循環；不合理使用抗菌藥物，預防性使用抗菌藥物的神經外科患者中有84%發生醫院感染，抗菌藥物使用的時間與醫院感染的發生直接相關。

綜上，神經外科手術患者是醫院感染的高危易感人群，影響其醫院感染的危險因素較多，目前大多數研究只是研究分析了手術患者的醫院感染危險因素，未對所提出的干預措施進行監測及評價，建議在今后的研究中根據目前研究提示的危險因素進行風險評估，制定并落實相應的干預措施，再通過監測和評價干預效果，通過不斷的采取干預措施一監測一評價一調整干預措施一再監測一再評價，達到控制和減少醫院感染的目的。

參考文獻：

【1】任南等.2012年全國醫院感染現患率與橫斷面抗菌藥物使用率調查報告[J].中國感染控制雜志，2014，13