天津市醫療保險社會化服務體系規劃研究

趙蘊 蘇振興 李東 劉俊 朱春梅

[摘要] 天津市醫療保險制度改革自2001年11月開始全面實施以來，令廣大參保人的醫療保障權益得到了切實維護。但是從長遠來看，由于醫療保險社會化服務程度較低，醫療保險事業的發展受到了嚴重制約。本文將結合調研數據，歸納出天津市醫療保險社會化服務體系存在的問題，對其進行深入分析，進而針對問題現狀，提出相關對策及具體解決方案，加快制定我市醫療保險社會化管理服務體系建設規劃，切實推動便捷、高效的社會化管理服務體系的建立。

[關鍵詞] 醫療保險；社會化；服務體系；體系建設

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2015.30.112

1 引言

自2001年起，天津市醫療保險改革已從城鎮職工開始起步，經過不斷的努力，實現了低水平、廣覆蓋、有保障的基本醫療需求目標，確立了以大病保障為主、社會統籌與個人賬戶相結合為特征的現代保險體系以及統籌城鄉醫療保障制度體系。與此同時，城鄉居民醫保已基本做到全面覆蓋，整合成為城鄉統一的制度體系，于2009年建立城鄉居民醫療保險制度，均由人力資源社會保障部門統一管理，將市和區縣兩級統籌改為市級統籌，形成全市統一以及省級統籌的醫療保險制度。

2 天津市醫療保險存在的問題

2.1 醫保制度改革矛盾滋生，服務機制尚未完善

天津市基本醫療保險制度改革采取的是漸進方式，從部分人群開始設計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，不可避免存在一些局限和矛盾。如醫療衛生資源的供給與需求相矛盾，醫療保險與醫學科學發展相矛盾。然而最主要的矛盾就是醫療保險與病人對醫療服務的高要求相矛盾以及醫療保險與醫療衛生服務的高投入相矛盾。

2.2 信息服務體系缺乏管理，服務平臺亟須優化

在國家區級醫療網絡信息平臺建設的指導意見下，我市對各區縣的醫療衛生網絡信息平臺做了一些要求。但是，醫療保險社會化信息服務體系尚未真正建立起來。首先，信息系統間存在彼此獨立，無法互聯互通，影響了數據信息的流通與使用。另外，醫療衛生信息化發展不平衡，基層醫療單位的信息化建設存在不足，并且缺乏系統科學的管理辦法。

2.3 基金持續機制無法長久，保障水平有待提高

隨著社會的老齡化進程的加快，工作種類變更頻率提高和城鄉一體化進程的快速推進，醫?；鹈媾R著不可靠的風險逐漸顯現。居民醫保資金崩盤將導致符合住院治療的病人得不到報銷或影響衛生民調指標的嚴重后果，

2.4 經辦、體系流程存在漏洞，運行環境整頓不足

在經辦體系中，全市各個經辦單位之間的銜接仍然存在漏洞，交流口徑不一、評價指標缺失、基金不平衡的問題仍然突出。我市城鄉居民醫保制度工作的良好運行離不開其運行環境，即大的醫療衛生體制。在衛生體制改革與藥品流通體制改革發展緩慢的階段，醫保工作受到了一定程度的制約。

3 天津市醫療保險社會化服務體系建設規劃的建議

3.1 實施醫療保險社會化服務應具備的條件

3.1.1 構建社會保障組織系統，具體落實各級機構職能

目前，社會保障組織系統已成為一個獨立的社會管理和社會工作系統。醫療保險作為社會保障體系中的一個組成部分，在現代社會中發揮著重要作用?，F階段我國明確規定醫療保險制度應當按照“屬地管理”原則具體執行，規定“基本醫療保險應當以地級以上行政區作為統籌管理部門”。并且要求各級人民政府切實加強管控力度、嚴格按照以上原則開展相關工作，制定醫保改革的總體規劃方案，由社會保險經辦機構負責資金籌集、管理和支付工作，歸口勞動部門管理的社會保險機構，屬于非營利性質的機構，負責具體辦理基本養老保險和企業補充養老保險相關工作?？梢姡覈t療保險制度中，已經形成比較完善的組織機構，天津市在這方面尤其比較突出。這為醫保服務社會化服務體系建立奠定了組織基礎。

3.1.2 搭建覆蓋城鄉網絡平臺，滿足不同群體多種需求

天津市社會保障管理信息化基礎主要涵蓋以下幾方面內容：首先打造了以完整安全為主要規范的覆蓋面極廣、涉及城鄉兩方面的硬件網絡平臺容災系統。其次是打造了能夠滿足不同群體的公共服務平臺。該平臺以互聯網為載體，以社會保障體系、業務專網等資源為依托，組織搭建一體化勞動保障信息門戶。第三是大大推進辦理模式的創新。各相關部門也逐步形成了完善的辦理模式，具體展開來為“基金一級結算、業務兩級經辦，管理三個層面，網絡四級平臺、經辦五險合一”。這種模式得到了各省市相關部門的廣泛認可。第四是基金的管理水平得到了明顯的加強?；鹭攧召~套系統實現了全面的電算化管理。最后是公共服務效率顯著提升。并且呈現渠道、選擇的多樣化拓展，滿足各階層群體的廣泛需求，查詢方便。

3.1.3 拓寬資金籌集相關渠道，保證運行效率基金安全

天津市實行社會醫療保險費為主，稅收支出、個人自付為輔的混合籌資體系，不斷拓寬資金渠道、激發資金活力，用以進一步補充完善社保基金，以滿足社會對保險需求的鏈式增長，實現既定的政策目標。從實際運營效果來看，目前的資金籌集能力基本能夠滿足現階段的社會需求。隨著醫療改革工作的進一步開展，人民群眾對醫療服務的需求大幅釋放，資金的支付壓力與日俱增。天津市政府也據此提出了一系列解決方案。首先，實行多基金組合形式。鼓勵除基本醫療保險外，其他的醫療保險資金可由個人與企業，按全部或部分的方式予以出資。與此同時，為個人、家庭及企業建立專門的專項基金。此外，政府在稅收、信貸等領域要出臺相應的政策措施，積極鼓勵民營資本等資本的投資積極性，努力拓展資金來源。另外，建立高效、完善的資金籌資體系，大幅降低籌資成本。通過立法方式，建立一套完善的機制體系，將社?；鹩杉泄芾磙D為分散管理，將政府職能與具體資金管理實操業務拆分，主要作用于監督工作，大大提高了機構運行效率，確保資金安全。

3.1.4 創新研究醫療保險制度，完善醫療衛生服務模式

近年來，天津市政府非常關注醫療保險制度的創新研究，并采取了一系列措施，旨在奠定醫保社會化服務體系的創新基礎。第一，全民補貼與全民籌資相結合以保障籌資公平性。第二，建立社會醫療救助和大病醫療救助基金。第三，改革基本醫療保險基金供需雙方的支付方式。第四，商業保險公司的介入，增強了醫療保險社會化服務體系的活力。

3.2 對天津市醫療保險社會化服務體系建設規劃的建議

3.2.1 優化服務中心設施配置，著眼參保人員技能培訓

建議政府將社區服務機構的建筑用面積列入基建計劃，進行統籌考慮，確保房屋來源及租金問題得到有效解決，此舉將大大有利于相關工作的具體開展，并且能夠探索出一條符合現代社區服務機構目標定位的，能夠自主運行的有效機制。

各級主管衛生工作的行政部門要嚴格界定社區衛生服務機構的功能定位，明確規定適宜的技術及設備。政府應進一步加大投資力度，加快儀器設備的更新完善工作，確保功能需求，確保質量安全。與此同時，加大社區衛生服務機構的醫療設備共享力度，鼓勵共享，提高資源的使用效率。

加強人員培訓工作，將醫護資源由醫院服務的模式逐步轉入社區服務模式，為社區居民提供更加便捷的實效服務。

3.2.2 加強醫?；鹬С龉芾?，建立醫?；拘畔⑾到y

資金應配置完善的預算制度，并且應該建立在客觀中立的基礎上，結合具體情況，在資金預算的正式支出前，應仔細調查人群需求，盡量貼近參保人員的實際需求，滿足全體參保人基本醫療需求的時效性。

加強醫療系統內部控制，協調醫療系統各部門間的關系，在日常的醫療會診運作過程中，要明確制定資金安全維護及降低資金浪費率的工作目標；培養內部專業人士的費控意識，提升醫療資金運作效率；建立嚴格規范的審核及監督機制，通過制度的不斷完善，進一步優化規范醫療機構系統的各種行為，減少資金浪費；對醫療機構進行有效監管監督。

醫療保險的具體辦理機構應通過系統將參保人員的各項信息錄入檔案，并且明確信息化管理的具體流程，明確經辦機構及定點機構、加大定點零售藥店的信息化建設進程，共享辦理人相關信息，便于審核人員對相關進度進行實時監管，杜絕資金的不規范使用現象。

3.2.3 狠抓醫療保險網絡建設，各類平臺全面實施運行

結合天津市醫療信息技術服務建設的實際現狀，計劃在3年時間內，將11個區5個縣有機規劃成不同的整改區域，使用同一標準及系統，避免人力物力的過度浪費。打造醫療信息平臺、政務管理共享平臺、業務智能化管理平臺等一系列特色平臺，進一步完善信息綜合服務功能，實現電子檔案的數據收集、存儲和共享工作，實現衛生局與各基層業務歸口部門的業務指導和業務交流，在技術及資源等各方面實現高效共享。

3.2.4 合理發揮政府專項職能，善于利用市場經濟調節

醫保事業是社會公益性事業的組成部分，也是社會保障體系不可分割的重要構成，結合當前的社會經濟發展水平，政府應在財政上給予一定的支持。目前，醫療保險制度尚未健全，與市場經濟的經濟形勢未能良好結合，因此政府在醫保改革的過程中，將扮演更為重要的角色。政府對于解決醫保工作中的種種弊端及問題將能夠發揮更為重要的作用。借助政府的干預調節職能，可基本保證全體社會成員享受到平等的權利，確保衛生資源的公平分配，大大降低社會矛盾點。與此同時，在管控私人醫療保險等方面，能夠保障醫保覆蓋面，并且對費用上漲進行合理管控。

醫療保險工作艱巨而復雜，其具體工作均是涉及民生的社會性工程，是一項具有準公共性質的社會產品，并且在當前的經濟形勢下，具有一定的市場性，因此遵循市場的一般規律及普遍法則。在如今的市場經濟體制下，醫療保險體制不能脫離經濟體制的軌道脈絡。因此，醫療保險工作的推進應嚴格遵守市場規律，重視市場建設工作，充分發揮市場、政府兩方面作用，確保市場在醫療資源配置進程中扮演更加重要的角色。構建醫療保險社會服務體系，既應該考慮市場經濟的特殊環境，也要結合醫療衛生領域的實際情況，以經濟體制改革帶動醫保改革工作，引入市場機制的軌道發展中去。