硬膜外復合全麻對老年胃癌術后蘇醒期躁動影響的對比研究

耿淑明

[摘要]目的：比較氣管內全麻或硬膜外復合全麻這兩種不同麻醉方式對老年胃癌手術患者蘇醒期躁動的影響。方法：50例老年胃癌患者隨機均分成兩組，T 組為氣管內全麻組，ET 組為硬膜外復合全麻組。麻醉恢復期對患者進行躁動評分并記錄。所獲得的數據采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析。結果：與 T 組比較，ET 組患者術后躁動評分明顯降低（P<0.01）。 結論：老年胃癌患者在 ET 麻醉方式下，可減少蘇醒期躁動的發生。

關鍵詞? 蘇醒期躁動;老年;胃癌手術

老年患者在全麻蘇醒期常出現躁動，嚴重者可能會演變為術后認知功能障礙（POCD，Postoperative cognitive disfunction），這是一種對術后恢復和生存質量有嚴重影響的并發癥。 POCD 是指麻醉手術后患者持續存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即手術后人格社交能力及認知能力和技巧的變化。多數患者病情輕、持續時間短且可自愈，僅帶來生活和工作上的煩惱;而嚴重的認知障礙如喪失判斷和語言概括能力、人格改變及最嚴重的老年性癡呆等，則導致患者降低或喪失社會活動、工作及生活自理能力。蘇醒期躁動是一種病理性非特異狀態，主要表現為一過性意識障礙、注意力下降，知覺、思維、記憶力、精神行為以及睡眠覺醒周期紊亂。患者如果發生，不僅延長在術后蘇醒室的觀察時間，延長住院日，增加管理病人的成本，還可能在過度的掙扎中發生嘔吐、喉痙攣、高血壓、心動過速、暴力行為等情況，延遲功能恢復，更有甚者危及生命。而蘇醒期躁動大多在全身麻醉蘇醒期急性出現，多發生于拔管后十五分鐘左右。 本研究旨在探討全麻或硬膜外復合全麻這兩種不同麻醉方式對老年胃癌手術患者圍術期患者蘇醒期躁動的影響。

一、材料與方法

1.臨床資料

收集 2012年6 月-2014年 12 月擇期老年胃癌手術患者 50 例，ASA 分級Ⅱ-Ⅲ級，年齡 60-75 歲，排除精神、神經疾病，術前無明顯高血壓、心臟病及肝腎疾病史，無服用鎮靜催眠藥物史，無藥物濫用病史。隨機均分為氣管內全麻（T）組

和硬膜外麻醉復合全麻（ET）組。該研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽

署知情同意書。

2.實驗方法

ET 組患者選擇 T_8-9間隙給予硬膜外穿刺，操作成功后分次給予1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液，總量約 10-15ml，于硬膜外停止給藥后15min 測定阻滯平面再行全麻誘導。兩組患者全麻誘導依次給予咪達唑侖0.04mg/kg、依托咪酯 0.2-0.3mg/kg、芬太尼 3-4μg/kg、羅庫溴銨0.6-0.8mg/kg，待 BIS 值達到40行氣管插管，后連接麻醉機行機械通氣，術中維持 PetCO₂為35-45mmHg，BIS 值在40-50。術中靜脈持續泵人丙泊酚2-6 mg/kg·h，瑞芬太尼 6-10μg /kg·h 維持麻醉，ET 組患者每隔 1h 左右硬膜外給藥，術中按需靜注順阿曲庫銨 0.05-0.1mg/kg，手術期間維持患者血壓在基礎血壓的正負 20%，術中若出現血壓過高或過低，適當給予血管活性藥物（尼卡地平或麻黃素），若心率<50 次/分，持續 1min 未緩解者靜注阿托品 0.5mg 治療。手術結束后，待患者自主呼吸恢復，SpO2 維持在 95%以上，意識清醒，拔出氣管內導管。ET 組患者術畢拔除硬膜外導管，兩組患者術畢清醒拔管后均接電子鎮痛泵，持續至術后 2 天。

3.術后躁動評分及標準

1）? 安靜合作，無躁動者為 0 分;

2）? 煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下者為 1 分;

3）? 不安靜，不服從口頭命令或限制需制動，咬氣管導管、牙墊者為 2 分;

4）? 試圖拔除氣管導管或其它引流管，試圖翻身、下床，在床上翻滾，抵抗醫

護人員者為 3 分。

全部評分由同一人完成，躁動評分 2 分者即認為存在蘇醒期躁動。記錄蘇醒時間：從手術結束至拔除氣管導管。

4. 統計學處理

所獲得的數據采用 SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差

（ x ±s）表示，采用獨立樣本 t 檢驗進行組間比較，對于蘇醒期躁動及其影響因素

之間進行相關性分析，P<0.05 具有統計學意義，P<0.01 認為具有顯著差異。

二、結果

1 兩組患者一般資料比較?? 兩組患者性別構成比、年齡、體重、手術時間、出

血量、術中總輸入量組間比較差異無統計學意義;而尿量，蘇醒時間，靜脈全麻藥物（丙泊酚）用量組間比較差異有統計學意義。

2 兩組患者術后煩躁評分與 T 組比較，ET 組術后的煩躁評分低（P<0.01）。

三、討論

蘇醒期躁動是一種機體功能發生的暫時性機能障礙，是圍術期常見的并發癥，是意識障礙的一種表現，躁動可發生于任何年齡的人群，但是以老年人的發病率最高。這一類常發生在老年患者的急性精神錯亂狀態常伴隨有認知障礙和行為紊亂，表現為注意力、記憶、思維、情感、精神運動及睡眠周期紊亂^[1]，常常會導致患者康復時間延長、合并癥增多、延長住院的時間、浪費非必需的醫療資源、增加醫療費用等等，大多數患者主訴癥狀較輕，僅在手術后數日至數周出現，不經治療也可自愈，因為影響較小而經常被臨床醫師忽略。嚴重者可能會發展成為POCD，持續出現記憶力減退、思維定向能力減弱、社會活動交往能力減退等癥狀^[2]，更有甚者發展為老年性癡呆，嚴重影響患者的工作及生活自理能力，這是一種對術后恢復和生存質量具有嚴重破壞性的并發癥，給患者及家庭帶來巨大的痛苦。本項研究得出① 硬膜外麻醉可以達到鎮靜、鎮痛和肌松的效果，硬膜外阻滯可阻斷外周傷害性刺激的傳入，減少應激反應。②氣管內全麻，保證供氧充分，便于呼吸管理，現代麻醉藥對呼吸道的刺激小，對循環的抑制輕，麻醉的安全性高。③硬膜外復合全麻用藥明顯減少靜脈全麻及局麻藥用量，有利于保持各系統功能的穩定，術后患者蘇醒快而平穩。

綜上所述，結合本實驗研究結果可得出結論，對于老年胃癌手術患者，選擇硬膜外復合全麻較單純全麻可明顯減少蘇醒 期躁動的發生，有利于患者的術后康復。? 總的來說，影響老年患者全麻蘇醒期躁動的因素很多，而老年患者本身的合并癥也較多，心、腦、肝、腎等多器官功能減退也使得老年患者對手術及麻醉的承受力降低，所以在對老年患者實施麻醉時，要結合考慮患者的生理病理情況和麻醉藥物對其的影響。選擇不同的麻醉方法復合，選擇短效、不完全依賴肝、腎代謝的藥物，選擇不同的給藥時間等等都有可能對老年患者的麻醉恢復蘇醒質量產生影響。硬膜外復合全麻結合了硬膜外麻醉及靜脈全身麻醉的優點，能很好的達到手術要求的鎮痛、鎮靜和肌松效果，減少用藥量，術中血流動力學穩定，術后蘇醒迅速，并且術后鎮痛效果佳，術后血漿較高的褪黑素濃度對于維持患者的睡眠覺醒周期有效，術后煩躁、躁動發生率低，能有效降低醫療費用，縮減患者住院時間，促進康復，改善預后。對于老年胃癌手術患者，選擇硬膜外復合全麻是一種安全可靠的麻醉方法。

參考文獻

[1]李伯興. 全身麻醉不同維持方式與蘇醒期躁動相關因素分析[J].中國醫學創

新，2012，7（4）：32-33.

[2]曠滿秀， 郭曲練. 麻醉恢復期病人躁動的分析與處理[J].中國現代醫學雜志，2003，12（24）：109.