血液透析患者凝血功能變化及因素分析

連芬等

[摘要] 目的 探討血液透析治療對患者凝血功能的影響及原因分析。 方法 選取我院2012年1月～2014年4月共68例進行維持性血液透析患者透析前后的血液樣本，采用流式細胞術檢測血小板表面P-選擇素。用間接酶鏈免疫吸附試驗檢測超敏C反應蛋白、內皮血管性血友病因子和D-二聚體。并通過對患者的觀察、病例資料的整理以及對血透后透析器血容量測量等，回顧性分析血液透析患者發生凝血功能變化的原因及分析。 結果 經治療后患者均痊愈出院，治療后PT和FIB值明顯少于治療前（P<0.05），APTT和TT值較治療前差異無統計學意義（P>0.05）。D-二聚體治療前陽性率50%，治療后為0，差異有統計學意義（P<0.05）。血液透析后患者的血小板表面P-選擇素、超敏C反應蛋白、內皮血管性血友病因子、D-二聚體結果明顯高于透析前，差異有統計學意義。影響患者發生凝血功能變化的因素包括自身體質、醫生評估不到位、抗凝不當、肝素用量不足及護士操作技術不當。結論 醫護人員應加強抗凝知識的學習，提高對血液透析患者凝血狀態的評估和檢測，并及時合理提供抗凝方案，熟練操作技術，與此同時，雖然在治療中應用肝素，但患者仍可能處于高凝狀態，因此定期進行凝血指標的監測可有效減少血液透析中凝血的發生。

[關鍵詞] 血液透析；凝血功能；原因

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0083-04

[Abstract] Objective To explore the effects of hemodialysis on patients' coagulation function and to analyze its reasons. Methods Blood samples of 68 patients before and after hemodialysis who took maintenance hemodialysis in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected. Flow cytometry was applied to test P-selectin on platelet surface. Indirect enzyme linked immunosorbent assay was applied to test ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer. Through the observation on patients， arrangement of patient data， and measurement of dialyzer blood volume after hemodialysis， reasons and analysis for changes of coagulation function for patients taking hemodialysis were retrospectively analyzed. Results All patients were discharged from hospitals after the treatment， and PT and FIB values after the treatment were significantly lower than those before the treatment （P<0.05）. APTT and TT values were not statistically different from those before the treatment （P>0.05）. Positive rate of D-dimer was 50% before the treatment and 0.0% after the treatment， and the difference compared before and after the treatment was statistically significant （P<0.05）. Results of P-selectin on platelet surface， ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer after hemodialysis were significantly higher than those before hemodialysis， and the differences were statistically significant. Factors affecting changes of patients' coagulation function included individual health quality， doctors' inaccurate assessment， inappropriate anti-coagulation， insufficient usage of heparin and inappropriate operation techniques by nurses. Conclusion Medical staff should enhance their knowledge of anti-coagulation， improve the assessment and testing of coagulation status for patients taking hemodialysis， provide anti-coagulation protocol timely and properly， and practice operation techniques. Meanwhile， although heparin is used during treatment， patients may still be highly coagulated. Therefore， regular monitoring of coagulation indicators is able to effectively reduce coagulation during hemodialysis.

[Key words] Hemodialysis； Coagulation function； Cause

目前，我國慢性腎臟病的發病率在各種因素的影響下呈逐年上升趨勢，而血液透析則是當前臨床上作為終末期腎臟替代治療的一種主要方式。但是，血液透析作為一種體外循環的治療方式，在治療過程中可能由于生物兼容膜的應用難免會產生一些異常情況而導致患者發生血栓[1，2]。由于我國的血液透析抗凝治療尚無統一管理規范，仍屬經驗治療，極易發生對患者凝血狀態評估不到位、治療不當等現象。因此加強患者血液透析發生凝血可能性的監測，定期監測凝血指標，并實施標準規范化管理才能保障醫療安全和質量，減少患者透析治療中的凝血發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年4月間我院血液凈化中心進行慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者資料1280 次，發生Ⅱ～Ⅲ級凝血68例，占總數的0.20%。主要疾病組成：慢性腎小球腎炎30例，多囊性腎病12例，阻塞性腎病4例，慢性腎盂腎炎12例，糖尿病10例。男38例，女30例，年齡48～72歲，平均 （59.3±1.2）歲。納入標準為臨床資料完整，血液透析治療符合自愿原則，臨床情況穩定，且排除惡性血液腫瘤者。

1.2 標本采集

所有患者分別于透析前和透析結束時采全血2.7 mL，收集于含109 mmol/L枸櫞酸鈉0.3 mL的真空試管中，混勻后離心10 min（3000 r/min），分離血漿后立即檢測活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT） 和纖維蛋白原（FIB）； 同時采用乳膠凝集法測D-二聚體（D-D）。如應用流失細胞技術，留取血液標本50 μL，10 min內用4-羥乙基哌嗪乙磺酸緩沖液稀釋。所用試劑盒均購自上海太陽生物技術有限公司。

1.3治療方法

使用費森優斯血透機和聚砜膜透析器，對所有患者進行血液透析治療，均用碳酸氫鹽透析液，每次透析時間4 h，3次/周。血流量波動在（180～300）mL/min，透析流量恒定500 mL/min。透析前靜脈推注低分子肝素3000 IU，并以1000 IU/h的速度在透析時持續泵入肝素，透析結束前 2 h停止追加[2]。通過檢測血液透析抗凝指標，分析患者透析器凝血的原因。

1.3.1凝血程度分級 血透后透析器的凝血程度判斷分為4級[3，4]：透析器靜脈壓明顯增高，大于50%纖維凝血為Ⅲ級；透析器中纖維凝血10%～50%為Ⅱ級；部分凝血或小于10%成束狀纖維凝血為Ⅰ級；無凝血為0級。

1.3.2透析器血容量測量 血室容積（TCV）大于原血室容量80%，容量下降率大于透析器失功，則須更換透析器。透析器復用時，可自動比較透析前后血容量。用于判斷抗凝指標。在復用開始后的5～10次，每次容量丟失應<1%，否則說明抗凝不足。

1.4檢測指標

1.4.1 檢測血小板表面P-選擇素表達 用Coulter Epics流式細胞分析系統進行全血流式細胞分析，檢測血小板P-選擇素表達情況，檢測方法見參考文獻[5]。

1.4.2 超敏C反應蛋白的測定 用間接酶鏈免疫吸附試驗試劑盒檢測超敏C反應蛋白（high sensitivity，hs-CRP）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、D-二聚體，具體要求嚴格按說明書操作。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示， 非正態分布數據以中位數和四分位數間距[M（QR）]進行統計學描述。透析前后比較采用配對t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗；血液透析患者凝血功能變化因素分析采用Logstic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血功能變化及分析

血液透析治療后患者均痊愈出院。治療后PT與 FIB值明顯少于治療前（P<0.05），APTT與TT值較治療前差異無統計學意義（P>0.05），結果表明對患者治療前和治療后PT與 FIB指標進行定期監測，可及時發現血液透析治療中患者凝血的發生。見表1。

2.2透析后腎功能指標的改變

血液透析后的血小板表面P-選擇素、超敏C反應蛋白、vWF、D-二聚體水平明顯高于透析前（P<0.05），見表2。

2.3 D-二聚體變化

治療前D-二聚體陽性為38例，占50%； 經血液透析治療后D-二聚體均為陰性，治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。表明患者治療前和治療后D-二聚體的監測，對治療結果有積極的作用，可以減少患者透析中凝血的發生。

2.4 透析后患者透析凝血原因分析

見表3。

2.5透析后患者透析器凝血因素單因素及多因素Logstic回歸分析

以是否凝血為因變量，上述因素為自變量依次進行單因素及多因素Logstic回歸分析，結果發現抗凝不當、肝素用量不足、血液高凝狀態及高脂飲食是透析后患者凝血器凝血的獨立危險因素。見表4。

3 討論

目前研究表明，血液透析是臨床上作為終末期腎臟替代治療的一種主要方式[5]，在解決各種腎臟疾病的過程中，血液透析透療法利用半透膜的原理，將患者的血液與透析液同時引進透析器的內外側[6-8]，血液與透析液在透析膜的兩側反向流動，借助膜兩側的濃度梯度、彌散度和滲透梯度，通過擴散、對流、吸附、清除毒素物質，從而清除體內潴留的多余水分和代謝廢物，同時糾正電解質和酸堿平衡紊亂。在這些治療的優勢下，也不免產生一些異常情況，如臨床中患者在高凝狀態下透析器內會產生的微血栓，會降低透析器有效的清除率。微血栓長時間的殘留會影響血液透析的充分性，微血栓的殘留也可能導致透析器堵塞，加重患者的貧血狀況[9]。血液透析并不能改善這種異常。本文就血液透析時可能與發生凝血有關的幾個因素進行了研究，主要包括血液的高凝狀態、無肝素透析治療、抗凝不當、肝素用量不足、高脂飲食、透析中透析裝置系統輸血、透析液溫度過高或過低[10]。

首先血液的高凝狀態，通常由高血壓和糖尿病導致的腎損害患者的血液黏稠度較高，在合并感染時，凝血功能產生亢進，使血液一直處于高凝狀態。透析超濾后患者血液濃縮，血液黏稠度也隨之升高。某些患者需無肝素透析。再者因某些原因，患者必須進行透析但不適宜應用肝素時，會進行無肝素透析治療。其次操作中抗凝不當，肝素用量不足或肝素泵未啟動等，會導致血流量不足，上機后血管出現血流不足，且不能及時建立體外循環，在血液停止流動時容易凝血。最后，實驗研究顯示透析前透析管路混有空氣，透析液溫度過高或過低，透析中在透析裝置系統輸血、蛋白等也會導致患者在透析后出現透析器凝血情況的發生。如果血液有形成分增加，并粘在透析器上，也很容易造成凝血。本研究中，患者治療后PT和FIB值明顯少于治療前（P<0.05），APTT和TT值較治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）。同時血液透析后的血小板表面P-選擇素、超敏C反應蛋白、vWF、D-二聚體水平明顯高于透析前（P<0.05），D-二聚體治療前陽性率50%，治療后為0，差異有統計學意義。表明對患者治療前和治療后的PT、FIB、血小板表面P-選擇素、超敏C反應蛋白、vWF、D-二聚體等指標的定期監測，可及時預測和發現血液透析治療中凝血的發生，并能有效提高患者的治療預后，減少患者因凝血而帶來的不良后果[7]。

綜合上述因素[11-13]，第一，醫護人員能夠熟練掌握透析機操作程序并熟知原理是減少血液透析治療中發生凝血的關鍵因素。預防凝血的前提在于每一個相關醫護人員都要事前接受正規系統的培訓，掌握豐富的理論知識，熟練標準規范的操作流程，并能及時處理突發問題。第二，治療前掌握患者病情也是預防凝血的關鍵，了解患者的凝血功能、體重增加、貧血狀況等，用以準確估計肝素的使用及超濾量。第三，治療操作前要細心仔細檢查治療器械，嚴格查看透析管路及透析器是否有漏氣等問題，及時發現，及時解決。第四，對血管通路的突發問題能及時解決，掌握穿刺技術。第五，對高脂飲食、血液高凝狀態及無肝素透析患者，要注意預防血栓的形成。第六，對于透析中要輸液的患者，需密切觀察，準確控制肝素用量。第七，對患者定期進行凝血指標的監測，尤其是對PT、FIB值及D-二聚體的監測，對早期發現透析患者的凝血功能異常有重要的指導意義[14]。

綜上所述，醫護人員應加強抗凝知識的學習，提高對血液透析患者凝血狀態的評估和檢測，并及時合理提供抗凝方案，熟練操作技術，同時治療中對患者定期進行凝血指標的監測，可有效減少血液透析中凝血的發生。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-12-29）