淺談公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系

唐英梅

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國基本上已實現(xiàn)了全民醫(yī)療。政府對醫(yī)療領(lǐng)域的投入正逐年增加，為了保證政府資金的安全投放和使用，公立醫(yī)療機構(gòu)迫切需要一套科學(xué)、規(guī)范、健全的醫(yī)院內(nèi)部控制制度。文章就公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)，內(nèi)部控制要素進(jìn)行闡述，結(jié)合目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制與管理的改進(jìn)。實現(xiàn)為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；目標(biāo)構(gòu)成

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系概述

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的定義

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院為了實現(xiàn)自身做大做強，而對醫(yī)院的各項經(jīng)濟(jì)活動規(guī)定具體的實施措施和執(zhí)行程序。同時對各項經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險進(jìn)行評估，最終實現(xiàn)防范和管控各項經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)

1. 合理保證公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)。合理保證公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動在法律允許的范圍進(jìn)行，避免違法違規(guī)行為的發(fā)生，這是公立醫(yī)院內(nèi)部控制最基本的目標(biāo)。

2. 合理保證公立醫(yī)院資產(chǎn)安全和使用有效。公立醫(yī)院的貨幣資金和其他資產(chǎn)存在被挪用、貪污、盜竊的風(fēng)險，必須加強控制，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整；同時，資產(chǎn)配置不合理，資產(chǎn)損失浪費，使用效率低下等，也是公立醫(yī)院內(nèi)部控制必須著力解決的問題。

3. 合理保證公立醫(yī)院的財務(wù)信息真實完整。醫(yī)院財務(wù)信息是對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的客觀反映，提供真實完整的財務(wù)信息是醫(yī)院的法定義務(wù)。醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)為醫(yī)院財務(wù)信息的真實完整提供合理保證。

4. 有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。公立醫(yī)院要進(jìn)一步完整決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，三權(quán)分立的機制，并建立事先防治和事后懲治構(gòu)成的反腐倡廉機制，充分運用內(nèi)部控制的制衡原理，發(fā)揮流程控制作用，有效地預(yù)防腐敗。

5. 提高醫(yī)院管理服務(wù)的效率和效果。建立和實施內(nèi)部控制能夠改善醫(yī)院內(nèi)部管理，促使醫(yī)院執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制定，堅持厲行節(jié)約，勤儉辦事原則；正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，正確處理國家、單位和個人之間的利益關(guān)系，保持醫(yī)院的公益性，最終緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的構(gòu)成

（一）內(nèi)部環(huán)境

醫(yī)院內(nèi)部控制中的內(nèi)部環(huán)境包括：醫(yī)院建立規(guī)范的治理結(jié)構(gòu)和議事規(guī)則，明確醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督方面的職責(zé)權(quán)限，做到科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機制；醫(yī)院必須加強內(nèi)部審計工作，設(shè)置審計機構(gòu)并配備相關(guān)工作人員，保證審計工作的獨立性；醫(yī)院應(yīng)以職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔和聘用員工的重要標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)造員工公平競爭的環(huán)境，留住人才；醫(yī)院必須加強文化建設(shè)、培育積極向上的價值觀和社會責(zé)任感。

（二）風(fēng)險評估

公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的風(fēng)險評估包括：醫(yī)院首先了解本醫(yī)院的經(jīng)營過程來自醫(yī)院內(nèi)部的和來自醫(yī)院外部的各種風(fēng)險；接著對這些風(fēng)險進(jìn)行識別和分析，確定重點和優(yōu)先控制的風(fēng)險；最后針對分析結(jié)果確定不同的風(fēng)險應(yīng)對策略。

（三）控制活動

公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的控制活動具體有七種措施：不相容職務(wù)分離控制；授權(quán)審批控制；會計系統(tǒng)控制；財產(chǎn)保護(hù)控制；預(yù)算控制；運營分析控制和績效考評控制。醫(yī)院根據(jù)對各項經(jīng)濟(jì)活動中風(fēng)險評估的結(jié)果，決定具體采用何種措施實施控制，做到醫(yī)院內(nèi)部控制不存在空白點，同時又能對重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)采取更為嚴(yán)格控制措施，確保醫(yī)院不存在重大缺陷。

（四）信息與溝通

信息在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院外部及醫(yī)院內(nèi)部和外部間的有效溝通，是確保信息及時性、真實性、有效性的一大途徑。而只有在有效溝通傳遞有效信息的前提下，才能使醫(yī)院的管理階層得到真實的信息，這樣，才有利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們根據(jù)準(zhǔn)確的信息做出正確的、對醫(yī)院發(fā)展有益的決策。

（五）內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督就是醫(yī)院對內(nèi)部控制建立與實施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。內(nèi)部監(jiān)督包括日常監(jiān)督和專項監(jiān)督，其目的就是為了及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的問題，及時更改，促進(jìn)內(nèi)部控制的發(fā)展，以免使內(nèi)部控制出現(xiàn)更加嚴(yán)重的問題。內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)形成書面報告，及時揭露內(nèi)部控制存在的問題，及時向上級匯報。并且內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)該有其專門的報告渠道，以免在發(fā)現(xiàn)重要問題時無法及時將問題上傳到管理階層，拖延解決問題的時間，使問題越積越大，結(jié)果出現(xiàn)無法解決或解決困難的情況。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）對醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識

近年來，多數(shù)醫(yī)院對其并不是很看重，導(dǎo)致其內(nèi)控意識薄弱。例如：有的醫(yī)院管理層只是把內(nèi)控理解為各種規(guī)章制度的匯總，有的醫(yī)院在處理內(nèi)控與管理，內(nèi)控與風(fēng)險、內(nèi)控與發(fā)展的關(guān)系問題的認(rèn)識有偏差，把內(nèi)控與發(fā)展和效益對立起來。有的醫(yī)院管理者簡單地講預(yù)算控制等同于內(nèi)部控制，認(rèn)為有了預(yù)算控制就無所謂內(nèi)部控制體系了。有的醫(yī)院干脆拒絕進(jìn)行內(nèi)部控制制度的建設(shè)。

（二）忽略醫(yī)院內(nèi)部控制制度中的不相容職務(wù)相互分離的控制

如設(shè)備采購中的業(yè)務(wù)經(jīng)辦和授權(quán)批準(zhǔn)，醫(yī)院后勤物資的采購與驗收等。當(dāng)這些不相容職務(wù)由一人擔(dān)當(dāng)，出現(xiàn)問題時，不知道其職責(zé)歸誰所有；更容易照成職員舞弊、貪污行為，造成醫(yī)院資源的很大損失。

（三）財產(chǎn)物資的控制較薄弱

如有的醫(yī)院對采購物資一無所知，只是純粹依照科室的要求去采購，而不是進(jìn)行可行性研究，造成資產(chǎn)的重復(fù)購置和閑置浪費。有的醫(yī)院對資產(chǎn)的管理缺乏相關(guān)的內(nèi)部控制，重錢輕物，重購輕管現(xiàn)象比較普遍。

（四）忽略預(yù)算管理和控制的重要性

預(yù)算管理是將醫(yī)院的目標(biāo)定量化，并通過有效地配置和使用醫(yī)院資源來實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的過程。有的公立醫(yī)院沒有預(yù)算管理的控制，醫(yī)院實行無計劃經(jīng)營，造成醫(yī)院員工沒有節(jié)約意識，沒有上進(jìn)心；有的公立醫(yī)院雖然定制了預(yù)算，但預(yù)算控制不到位，沒有對預(yù)算執(zhí)行情況分析比較。同時也沒有對預(yù)算業(yè)績進(jìn)行考核，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。

（五）缺少評價、監(jiān)督機制

目前多數(shù)公立醫(yī)院都沒有對內(nèi)部控制進(jìn)行評價，醫(yī)院負(fù)責(zé)人沒有意識到其要為醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負(fù)責(zé)，同時很多公立醫(yī)院也沒有監(jiān)督機構(gòu)，上級要求上報審計人員，多數(shù)公立醫(yī)院把本身是財務(wù)人員上報，這何來監(jiān)督？再加上公立醫(yī)院的外部監(jiān)督不到位，對醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)只是要求單位上報資料也就完事了，沒有實行實地調(diào)查和檢查，上級部門與下級部門同樣流于形式。

四、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建議

（一）增強醫(yī)院員工特別是管理層對醫(yī)院內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識，促使醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效實施

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)改變舊的“重醫(yī)錄、輕管理”的管理理念，更新知識，加強對會計法律和法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，明確財務(wù)負(fù)責(zé)人參與醫(yī)院重大決策的職責(zé)。在出現(xiàn)問題時，要明確責(zé)任。管理理念的提升是醫(yī)院形成良好的內(nèi)控機制和制度執(zhí)行的關(guān)鍵。同時，為了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實施，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部營造一個良好的內(nèi)部控制環(huán)境，使員工們在這種良好環(huán)境中潛移默化，加強其敬業(yè)精神、業(yè)務(wù)技能和其專業(yè)知識。

（二）建立健全各項規(guī)章制度

第一，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不相容職務(wù)分離制度的要術(shù)，對醫(yī)院的各項經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行梳理，確定醫(yī)院不相容職務(wù)的崗位，針對這些崗位規(guī)定分離管理，使不相容崗位和職務(wù)之間相互監(jiān)督、相互制約，達(dá)到制衡的作用。例如授權(quán)批準(zhǔn)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦的崗位由一人擔(dān)任，很可能發(fā)生錯誤和舞弊行為，使醫(yī)院財產(chǎn)蒙受損失。

第二，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)內(nèi)部控制重要性原則，制定“三重一大”（重大問題決策，重要干部任免，重大項目投資和大額資金使用）決策制度，任何人不得單獨進(jìn)行決策或者擅自改變集體決策意見。這樣在一定程度上弱化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在“三重一大”事項上的個人傾向，強化了集體決策和公開透明意識，很好地從源頭遏制了腐敗。

第三，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)中紀(jì)發(fā)（2011）42號《關(guān)于加強廉政風(fēng)險防控管理的指導(dǎo)意見》制定“一把手”五不直接分管，就是醫(yī)院負(fù)責(zé)人不直接分管財務(wù)、干部人事、工程建設(shè)、行政審批、物資采購工作，改由領(lǐng)導(dǎo)班子的副院長具體負(fù)責(zé)，“一把手”只監(jiān)督審核把關(guān)，這樣加大了一把手的監(jiān)管責(zé)任，做到分權(quán)、制權(quán)，又防止監(jiān)督失控。

（三）切實加強公立醫(yī)院資產(chǎn)的安全控制

為了保證公立醫(yī)院資產(chǎn)的安全，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)部建立完整健全的資產(chǎn)管理制度。對于醫(yī)院的資源，我們應(yīng)制定定期或不定期清查制度，確保賬本上所及的與實際物品一致。我們還應(yīng)該保證資產(chǎn)的完整性，從其購置、登記、保管到定期盤點、賬物核對、處置報批等措施都應(yīng)該完整記錄，方便核查，以免造成資產(chǎn)的不必要損失。

（四）加強公立醫(yī)院預(yù)算管理控制

第一，加強醫(yī)院預(yù)算編制的控制。醫(yī)院內(nèi)部制度應(yīng)規(guī)定予以各科室要在年末制定各科室來年的收入、支出預(yù)算，上報醫(yī)院預(yù)算管理部門審批。第二，加強醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的控制。醫(yī)院各科室對于已經(jīng)批復(fù)的部門預(yù)算，應(yīng)建立部門預(yù)算執(zhí)行適時分析機制，對于在執(zhí)行過程中，與預(yù)算不相符的或偏離預(yù)算的，應(yīng)及時上報預(yù)算管理部門，對偏離部分做出修改。同時，醫(yī)院各科室年度預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，一般不予調(diào)整，因政策變化，突發(fā)事件等客觀原因影響科室預(yù)算執(zhí)行的，按規(guī)定程序報批。醫(yī)院財務(wù)部門對醫(yī)院各科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，確保醫(yī)院年度預(yù)算的完成。第三，加強醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析。醫(yī)院預(yù)算管理部門應(yīng)對醫(yī)院各科室預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行分析，規(guī)定各科室的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與本科室的績效考核掛鉤，促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理更完善的發(fā)展，做到醫(yī)院以低成本運行，以高質(zhì)量的服務(wù)回報社會大眾。

（五）加強醫(yī)院內(nèi)部控制的評價與監(jiān)督

醫(yī)院內(nèi)部控制評價是醫(yī)院負(fù)責(zé)人指定專門部門對醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計有效性和內(nèi)部控制執(zhí)行有效性發(fā)表意見，指出內(nèi)部控制存在的缺陷，并指出整改建議，出具評價報告。醫(yī)院負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對評價報告所列示的內(nèi)部控制缺陷及其整改建議做出回應(yīng)并監(jiān)督落實；醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督要求醫(yī)院根據(jù)實際情況設(shè)立獨立、權(quán)威的內(nèi)部審計機構(gòu)，審計機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期或不定期檢查醫(yī)院內(nèi)部管理制度和機制的建立與執(zhí)行情況，以及內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位及人員的設(shè)置情況等，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題并提出改進(jìn)建議。外部監(jiān)督是財政部門對醫(yī)院內(nèi)部控制的建立和運行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，只有外部監(jiān)督檢查到位，才能引起醫(yī)院負(fù)責(zé)人的重視，有了醫(yī)院負(fù)責(zé)人的支持，醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)將突飛猛進(jìn)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院內(nèi)部控制已經(jīng)成為醫(yī)院管理不可缺少的部分。醫(yī)院內(nèi)部控制是規(guī)范醫(yī)院管理、提高會計信息質(zhì)量的重要手段，只有提高醫(yī)院內(nèi)部控制和管理水平，才能更好地應(yīng)對醫(yī)院所面臨的各項風(fēng)險與挑戰(zhàn)，實現(xiàn)為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張紅.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善[J].醫(yī)院管理論壇，2012（07）.

（作者單位：海南省干部療養(yǎng)院）