心律失常的心電圖教學(xué)策略探討

張世芳

摘 要：心電圖教學(xué)一直是診斷學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)，而心律失常的心電圖教學(xué)是心電圖教學(xué)中的一個(gè)瓶頸。心律失常的心電圖知識(shí)，是心電圖臨床上最有價(jià)值的、運(yùn)用最廣泛的知識(shí)。因此，心律失常的心電圖教學(xué)是診斷學(xué)的一個(gè)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文針對(duì)心律失常的心電圖教學(xué)，提出幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞：心律失常;心電圖;教學(xué)探討

心電圖是臨床醫(yī)學(xué)廣泛使用的一門技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的提高，國(guó)民對(duì)身體健康的重視和需求逐步增高。心電監(jiān)護(hù)等醫(yī)療器械在臨床上的廣泛應(yīng)用，使多數(shù)危重病人的病情變化得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為搶救病人贏得了時(shí)間，大大提高了搶救的成功率。而心律失常是危重病人最常見的病情變化之一，因此，心電圖知識(shí)，特別是心律失常的心電圖知識(shí)是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)基本技能，如何教會(huì)醫(yī)學(xué)生識(shí)別心律失常的心電圖特征，是提高心電圖教學(xué)水平的關(guān)鍵。

一、學(xué)生學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀

心律失常的心電圖學(xué)習(xí)一直是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)問題。由于心電圖特別是心律失常的理論復(fù)雜抽象、圖形變化多樣、內(nèi)容多而深，往往把它定為“三難”問題，即理論難懂、圖形難辨、特點(diǎn)難記，使心電圖的教學(xué)比較困難。許多學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)完整篇知識(shí)后，仍然抓不住本質(zhì)，不會(huì)鑒別，更不會(huì)總結(jié)。面對(duì)心律失常的心電圖時(shí)無從著手，甚至找不到問題和原因。

二、造成學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀的原因

1.學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，主要包括兩個(gè)部分，一是心臟的解剖、生理及病理生理知識(shí)掌握不牢固;二是正常的心電圖知識(shí)（包括理論和圖形的識(shí)別）掌握不牢固。

2.教師授課時(shí)的引導(dǎo)和知識(shí)的融匯程度不夠。

3.沒有做好課后的復(fù)習(xí)和鞏固。

三、應(yīng)對(duì)的策略和措施

第一，學(xué)生要熟練掌握如何識(shí)別正常心電圖。正常心電圖是異常心電圖的參照，只有學(xué)會(huì)了正常心電圖，才能在面對(duì)心電圖的時(shí)候發(fā)現(xiàn)和找出異常。

第二，上課前要提出相關(guān)問題，指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)的心臟解剖知識(shí)。包括正常起搏點(diǎn)的功能和位置;正常起搏點(diǎn)、起博頻率、節(jié)律與心臟搏動(dòng)頻率、節(jié)律的關(guān)系;心臟的傳導(dǎo)通路，即心臟起搏點(diǎn)的起搏細(xì)胞興奮激動(dòng)后，通過何途徑把興奮傳導(dǎo)至心房和心室，心房和心室先后激動(dòng)次序與心臟激動(dòng)傳導(dǎo)的關(guān)系。

第三，在講解心律失常的心電圖時(shí)，把理論和圖形結(jié)合在一起講解，因?yàn)檫@部分的理論就是對(duì)圖形特征的詮釋。并恰當(dāng)?shù)厝谌胂嚓P(guān)的解剖、生理以及病理生理理論知識(shí)和相關(guān)圖片，幫助學(xué)生理解各種心律失常的心電圖特征的形成機(jī)制，使學(xué)生知其然，亦知其所以然。使學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上記憶得更深刻、更牢固，更利于總結(jié)、強(qiáng)化和鞏固。

比如，心臟起搏點(diǎn)的激動(dòng)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的激動(dòng)在心電圖上無法顯示出來。P波僅僅是心房肌激動(dòng)產(chǎn)生的心電圖波，而QRS-T波則是心室肌激動(dòng)產(chǎn)生的心電圖波。不管心臟激動(dòng)的起源在哪里，其激動(dòng)心房和心室的順序與正常的起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）激動(dòng)心房和心室的順序相同，則P波或QRS-T波多為正常的（除外差異性傳導(dǎo)）。

以竇性心律失常為例，竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊，起搏點(diǎn)都在竇房結(jié)，起搏后激動(dòng)心房和心室的順序與正常竇性心律一樣。因此竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊，單獨(dú)一次心臟激動(dòng)產(chǎn)生的P-QRS-T波都是正常的，差別僅表現(xiàn)在P-P（R-R）間期上。它們的心電圖特征為：

1.都具有竇性心律的心電圖特征。即P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置。

2.不同的是P-P（R-R）間期，正常P-P（R-R）為0.6秒-1.0秒（15-25小格）。

（1）竇性心動(dòng)過速：P-P（R-R）間期小于（15小格）。

（2）竇性心動(dòng)過緩：P-P（R-R）間期大于1.0秒（25小格）。

（3）竇性心動(dòng)不齊：P-P（R-R）間期長(zhǎng)短不一，同一導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)和最短P-P（R-R）間期差>0.12s秒以上（3小格）。

再如：以心臟起搏點(diǎn)在心室以上（包括正常和異位起搏點(diǎn)）的心臟搏動(dòng)所致的心電圖為例，它們起搏后產(chǎn)生的激動(dòng)下傳至心室，在心室內(nèi)按正常路徑傳導(dǎo)，心室肌激動(dòng)的順序方向都是正常的，因而它們激動(dòng)心室肌所產(chǎn)生的心電圖波也都是正常的。

第四，引導(dǎo)學(xué)生做好課后的復(fù)習(xí)和鞏固。心電圖是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，尤其是心律失常的心電圖，種類繁多。同一種心律失常的心電圖，除了共性外，圖形的直觀表現(xiàn)在不同的導(dǎo)聯(lián)。因此，要盡可能多的為學(xué)生搜集各種心律失常的心電圖，供學(xué)生課后復(fù)習(xí)，并利用圖形為學(xué)生講評(píng)，使學(xué)生在圖形上找到共性（特征）。這樣，學(xué)生才能在不斷的學(xué)習(xí)中領(lǐng)悟和掌握各種心律失常的心電圖的精髓。

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