兒童擇期手術前禁食禁飲方案的Meta分析

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擇期手術前應常規禁食禁飲，排空胃內容物，以免發生圍術期胃內容物反流和嘔吐，引起誤吸[1]。嬰幼兒代謝旺盛，體液喪失較快，如禁食禁飲時間過長，易造成脫水及低血糖反應，使患兒難以耐受，不利于患兒的術后恢復[2]。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)推薦兒童擇期手術前禁食禁飲方案為：術前2 h可飲用透明液體，如水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡等，不能飲用含乙醇的液體，但并未明確指出攝入液體量。有研究認為，液體攝入量為2 mL/kg，不設上限。母乳喂養兒術前禁食4 h，嬰兒配方食品、固體食物或非母乳(動物乳)喂養兒術前禁食6 h。油炸、油膩食物以及肉類食品可延長胃排空時間，術前攝入此類食物應適當延長禁食時間(8 h或以上)。在制定合理禁食時間時，應綜合考慮食物的量和種類[3]。盡管新指南已經公布，但目前我國仍有很多醫院對縮短兒童禁食、禁飲時間持懷疑態度，臨床醫生通常為確保手術安全性而延長患兒禁食、禁飲時間[4,5]，為了進一步探討新指南中禁食、禁飲方案的安全性，為其臨床應用提供最佳證據。本研究將兒童擇期手術前禁食禁飲方案的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)進行Meta分析。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索

以“擇期手術、術前、禁食/禁飲/禁食禁飲、兒童/患兒”為檢索詞，通過計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫的文獻資料，以“selective surgery,preoperative,fasting/ water deprivation/ nil per os/NOP”為檢索詞計算機檢索Elsevier，PubMed，Web of Science，Springer，Cochrane library數據庫，收集2001年—2015年公開發表的兒童擇期手術術前禁食、禁飲方案的RCT資料。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究設計類型為RCT；②2001年-2015年公開發表的，關于兒童擇期手術術前禁食、禁飲方案的研究；③提供原始研究數據；④試驗組采用ASA推薦的術前禁食禁飲新指南(即術前禁食6 h～8 h，禁飲2 h)，對照組采用傳統禁食禁飲方案(即術前禁食8 h ～12 h，禁飲4 h ～6 h)；⑤以口渴、饑餓、疲乏無力、煩躁、哭鬧、術中嘔吐及誤吸為結局指標。

1.2.2 排除標準

①研究類型為病例報道、文獻綜述、非RCT；②研究對象為成人；③數據描述不詳及無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選

由兩名研究者獨立瀏覽檢索到的文獻的題目和摘要，初步篩選相關文獻。排除不符合納入標準的文獻后，仔細閱讀全文，以確定是否納入該文獻。然后由兩名研究者交叉核對納入結果，對文獻進行納入和排除。如有分歧由第3位研究者決定是否納入。

1.4 文獻質量評價

由兩名研究者獨立承擔，采用Oxford CASP評分標準獨立完成，該量表包括研究目的、基線資料的可比性、統計學方法、結果論述等11項條目，滿分22分[6]。如果研究團隊的成員對質量評價結果有分歧，需經過討論統一意見。

1.5 統計學方法

將各文獻數據整理并錄入計算機，采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行統計分析。采用I2檢驗和χ2檢驗分析結果間的異質性，若I2<50%，P>0.10，認為研究間具有同質性，采用固定效應模型計算合并統計量；若I2≥50%，P≤0.10，認為研究間具有異質性，分析原因后采用亞組分析計算合并統計量，經上述處理仍未發現異質性來源，采用隨機效應模型計算合并統計量。如果研究間存在明顯的臨床異質性，只對其進行描述性分析。計數資料采用相對危險度(relative risk,RR)和95%可信區間(95% confidence interval,95%CI)表示，以P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略檢索到文獻348篇，通過閱讀文獻和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；閱讀全文，排除重復發表或數據混亂的文獻，選取設計良好的實驗性研究，最終納入9篇文獻，其中英文文獻1篇，中文文獻8篇；2篇報告了隨機分組的方法，其余7篇只提到隨機分為兩組，但并未指出具體方法。所有文獻試驗組與對照組均具有組間可比性(P>0.05)[2,7-14]。病例共計1 852例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價(見表1)

表1 納入文獻的基本特征和質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩種禁食禁飲方案對患兒術前口渴的影響

納入文獻中6篇文獻使用術前口渴發生例數作為結局指標，共包含1 532例患兒，試驗組774例，對照組758例，異質性檢驗P<0.10，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并效應有統計學意義[RR=0.24，95%CI(0.18，0.32)，P<0.01]，見圖2。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術前口渴發生率。進行發表偏倚檢驗，6篇研究均處于漏斗圖內部，且左右大致對稱。

圖2 試驗組與對照組術前口渴發生率的森林圖

2.3.2 兩種禁食禁飲方案對患兒術前饑餓的影響

納入文獻中有6篇文獻使用術前饑餓發生例數作為結局指標，共包含1 536例患兒，試驗組778例，對照組758例，異質性檢驗P<0.10，I2>50%，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并效應值有統計學意義[RR=0.28，95%CI(0.13，0.58)，P<0.01]，見圖3。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術前饑餓發生率。進行發表偏倚檢驗，6篇研究均處于漏斗圖內部，且左右大致對稱。

圖3 試驗組與對照組術前饑餓發生率的森林圖

2.3.3 兩種禁食禁飲方案對患兒術前疲乏無力的影響

納入文獻中有2篇文獻使用術前疲乏無力的發生例數作為結局指標，共包含620例患兒，試驗組324例，對照組296例，異質性檢驗P>0.10，I2<50%，采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應值有統計學意義[RR=0.12，95%CI(0.09，0.18)，P<0.01]，見圖4。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術前疲乏無力的發生率，提高患兒舒適度。

圖4 試驗組與對照組術前疲乏無力發生率的森林圖

2.3.4 兩種禁食禁飲方案對患兒術前煩躁的影響

納入研究中有3篇文獻使用患兒術前煩躁的例數作為結局指標，共包含812例患兒，試驗組413例，對照組399例，異質性檢驗P<0.10，I2>50%，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并效應值無統計學意義[RR=0.31，95%CI(0.07,1.34)，P>0.01]，見圖5。顯示沒有證據表明遵循新指南的禁食禁飲方案會影響患兒術前煩躁的發生率。

圖5 試驗組與對照組術前煩躁發生例數的森林圖

2.3.5 兩種禁食禁飲方案對患兒術前哭鬧的影響

納入研究中有4篇文獻使用患兒術前哭鬧例數作為結局指標，共包含923例患兒，試驗組466例，對照組457例，異質性檢驗P>0.10,I2<50%，采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應值有統計學意義[RR=0.24，95%CI(0.18，0.33)，P<0.01]，見圖6。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術前哭鬧的發生率。進行發表偏倚檢驗，4篇研究均處于漏斗圖內部，且左右大致對稱。

圖6 試驗組與對照組術前哭鬧發生率的森林圖

2.3.6 兩種禁食禁飲方案對患兒術中嘔吐、誤吸的影響

納入研究中有8篇文獻使用患兒術中嘔吐、誤吸發生例數作為結局指標，共包含1 792例患兒，試驗組895例，對照組897例，但有4篇兩組均無病例發生嘔吐、誤吸，余4篇進行異質性檢驗P>0.10，I2<50%，采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應值無統計學意義[RR=0.86，95%CI(0.60，1.23)，P>0.01]，見圖7。顯示尚未發現遵循新指南的禁食禁飲方案對患兒術中嘔吐、誤吸能夠產生影響，目前尚未發現新指南影響手術安全性。進行發表偏倚檢驗，6篇研究均處于漏斗圖內部，且左右大致對稱。

圖7 試驗組與對照組術中嘔吐、誤吸發生率的森林圖

2.4 敏感性分析

分析結果存在異質性時，采用固定效應模型和隨機效應模型分別計算，比較兩種模型合并結果的穩定性，結果顯示，合并結果比較接近，說明合并結果基本可靠，見表2。

表2 隨機效應模型與固定效應模型結果的比較

3 討論

術前禁食禁飲能夠排空胃內容物，減少術中嘔吐、誤吸的發生，降低術后肺炎的發生率。臨床工作中，術前禁食禁飲醫囑的下達通常較早，不考慮飲食種類實行統一禁飲食時間[15]。有研究顯示89.5%的護士指導患兒24：00后開始禁食[16]，從而造成患兒實際禁食禁飲時間過長。長時間禁飲禁食不但不會改善內環境，反而會增加患兒的應激反應，造成患兒口渴、饑餓、煩躁、疲乏無力等不良后果，影響生命體征的穩定，不利于手術的進行[17]。術后長時間禁飲食的不良后果協同創傷進一步增加機體消耗，造成營養物質攝入不足，削弱患兒抗感染的能力，影響其傷口愈合[2]。

近年來，國內外專家在大量研究的基礎上提出縮短兒童擇期術前禁食禁飲時間的建議。研究表明縮短術前禁飲食時間能夠改善長時間禁飲食帶來的不適，減輕術前患兒的壓力[18]。本研究結果表明，與傳統禁食禁飲方案相比，ASA推薦方案是安全可行的。部分醫護人員認為禁飲食時間越長，手術越安全，而沒有考慮到長時間禁飲食帶來的不良后果[19]。醫護人員應加強對術前禁食禁飲的基礎研究和臨床實踐，及時更新觀念，認識到ASA推薦方案的安全性及其對患兒的益處，在實際工作中逐步推行新方案。術前禁食、禁飲涉及臨床醫療、麻醉、護理等多個領域[20]，加強各領域間的合作與溝通，獲取準確的手術時間，才能夠精確把握術前禁食禁飲時間。護理人員應及時與家長和患兒溝通，使其了解新方案的目的和意義，并指導家長和患兒應對禁食禁飲過程中的各種不適。擇期手術前家長的焦慮情緒多數由于缺乏疾病治療知識。護士對家長當面指導ASA推薦的禁食禁飲方案，可以提高家長的遵醫行為，有效控制患兒術前禁食禁飲時間[21]。

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