消化內(nèi)科臨床常見問題與措施

劉立清++金文剛++于月娜

【摘要】在內(nèi)科臨床教學(xué)的過程中，消化內(nèi)科的實(shí)習(xí)是其一個(gè)重要的部分，對消化內(nèi)科的臨床教學(xué)進(jìn)行探究，對于如何加強(qiáng)學(xué)員的技能訓(xùn)練以及臨床思維能力的看展有著重要的意義。本文主要是對消化內(nèi)科臨床當(dāng)中常見的問題進(jìn)行探討，對如何對待這些問題提出了一些解決辦法和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】消化內(nèi)科；問題；解決措施

【中圖分類號】R57 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

醫(yī)學(xué)本身就是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，臨床的實(shí)習(xí)又是醫(yī)院教學(xué)的一個(gè)重要組成部分，同時(shí)也是醫(yī)生在理論基礎(chǔ)結(jié)束之后以及臨床課程學(xué)習(xí)之后，完成向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。關(guān)于消化內(nèi)科是一門專業(yè)性十分強(qiáng)的學(xué)科，消化內(nèi)科最為常見的疾病例如消化道出血、急性胰腺炎以及肝衰竭等在治療上面各自有著不同的特點(diǎn)，與此同時(shí)消化內(nèi)科的新技術(shù)也在不斷的更新以及發(fā)展，例如在最近幾年出現(xiàn)的消化內(nèi)鏡下的治療，膠囊內(nèi)鏡以及共聚焦內(nèi)鏡等等。

消化內(nèi)科疾病誘發(fā)的病因

在發(fā)病之前經(jīng)常的會(huì)出現(xiàn)勞累以及上呼吸道感染的病史，對于一部分的病例的腎病綜合征以及肝硬化和接受免疫抑制劑的治療。對于其他的可能誘發(fā)菌血癥的誘因有胃腸插管、膽道梗阻以及腸梗阻及各種介入性的檢查，在進(jìn)行選擇性的動(dòng)脈造影為SBP較為肯定的誘因：抗菌的藥物，尤其是通過一些肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排出的抗菌藥物，它在一定的程度上對腸道微生態(tài)平衡產(chǎn)生相對比較明顯的影響。但是與這些因素有一定關(guān)系的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，在一定的程度上屬于醫(yī)源性感染。腹腔穿刺放液尚未證實(shí)有明顯增加SBP發(fā)生的危險(xiǎn)。

關(guān)于菌血癥學(xué)和跨膜的前移

所謂的細(xì)菌入侵腹膜的途徑主要是有血行感染、陰道輸卵管侵入、胃腸道透壁性感染以及淋巴途徑感染等。腸道細(xì)菌是肝硬化患者菌血癥的主要來源。肝硬化門脈高壓時(shí)，有57%的患者小腸內(nèi)有細(xì)菌生長，其中主要是以革蘭陰性桿菌為主，患者腸道會(huì)經(jīng)常發(fā)生微生態(tài)失衡的現(xiàn)象，雙歧桿菌屬、類桿菌屬等人類腸道比較重要的生理性菌有：一是雙歧桿菌屬；二是類桿菌屬等，并且菌群數(shù)量也在不斷的減少，但是腸桿菌科和腸球菌屬細(xì)菌在生長的過程中都是比較旺盛的，并且在數(shù)量上面也是顯著的增加；除此之外另外患者的腸道通透性增高，在此基礎(chǔ)上是十分容易發(fā)生細(xì)菌易位，細(xì)菌經(jīng)黏膜下淋巴管進(jìn)入腹腔淋巴結(jié)和血液。因?yàn)殚T脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成，所以細(xì)菌是可以繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)當(dāng)中，或者是細(xì)菌可以從淋巴系統(tǒng)和臨近的感染組織散播到腹膜。

宿主的防御功能在不斷的下降

在肝硬化患者當(dāng)中多數(shù)都存在血清補(bǔ)體水平下降、調(diào)理素活性降低以及白細(xì)胞趨化因子活力降低等體液免疫功能異常。在此之外，研究也發(fā)現(xiàn)肝硬化患者可存在細(xì)胞免疫功能的低下。對此以上都增加了肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)性。

腹水的殺菌能力在不斷的減弱

腹水是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，能夠更好的為SBP的發(fā)生提供著有利的環(huán)境。但是，在肝病以外的腹水當(dāng)中，SBP發(fā)生的發(fā)生率是十分低，提示肝硬化患者易患SBP上和其腹水本身的性質(zhì)有關(guān)。經(jīng)過研究表明，腹水當(dāng)中的低蛋白是SBP的易發(fā)因素，蛋白濃度低的肝硬化腹水其殺菌活力均顯著降低。腹水蛋白小于等于10g/L的患者，50%～80%的都可能會(huì)發(fā)生SBP；但是腹水當(dāng)中的蛋白要是大于10g/L的患者，在發(fā)生SBP者就會(huì)低于1%，此外，在肝硬化的患者當(dāng)中，其多數(shù)是因?yàn)楦闻K病在生理以及病例解剖的多層面變化所引起的，時(shí)常的出現(xiàn)短路的循環(huán)，并且，所剩余的Kuffer細(xì)胞將不能夠發(fā)揮出作用，同時(shí)其細(xì)胞的吞噬能力將變低。由于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞所合成的多種補(bǔ)體以及纖維蛋白的粘連素將不斷的減少，這樣致使補(bǔ)體傳統(tǒng)激活以及替代途徑的功能都受到一定的阻礙，因此，致使了條例作用逐漸的變?nèi)酰⑶覇魏司奘杉?xì)胞的吞噬功能發(fā)揮不出作用，所以，就引發(fā)了腹腔的感染。由于補(bǔ)體方面存在不足也將會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞渠化因子的減少，從而使粒細(xì)胞逐漸的朝向炎癥部位聚集，導(dǎo)致趨化的活性逐漸降低。

關(guān)于病原學(xué)的檢測治療

肝硬化患者由于門靜脈的高壓、腸黏膜瘀血、腸道通透性增加以及門體側(cè)支循環(huán)的存在等，可以更好的使細(xì)菌血源性或者是跨膜遷移播散至腹腔。與此同時(shí)，針對腹水而言，它也是一種相對來說比較好的細(xì)菌培養(yǎng)基，所以肝硬化患者，在一定的程度上容易出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。由于臨床表現(xiàn)多不典型，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高，早期診斷較為困難。

在對腹水細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)的過程中，針對肝硬化患者而言，如果臨床表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：一是發(fā)熱；二是腹痛；三是肝功能受損；四是肝性腦病先兆；五是白細(xì)胞在不斷的升高；六是腹部壓痛；七是反跳痛；八是腸鳴音減弱等等方面，就在一定的程度上患有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，因此要進(jìn)行腹腔穿刺，不僅要對腹水的白細(xì)胞進(jìn)行相應(yīng)的計(jì)數(shù)，還要對腹水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行試驗(yàn)。針對SBP所引起的致病菌而言，其主要的特點(diǎn)表現(xiàn)為：腸道內(nèi)的細(xì)菌會(huì)在一定的程度上多于非腸道菌，并且大部分都屬于并單株細(xì)菌感染，其中混合感染是十分少見。相關(guān)專家對145例SBP細(xì)菌學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，大腸桿菌占據(jù)了32%，肺炎球菌占據(jù)了40%，鏈球菌占據(jù)了15%，綠膿桿菌、變形桿菌及葡萄球菌各自占據(jù)了3%，然而其他的病原菌占據(jù)了10%。根據(jù)相關(guān)研究顯示，在進(jìn)行SBP抗生素藥敏試驗(yàn)的過程中，無耐藥細(xì)菌占有22.5%，對一種抗生素耐藥至少占據(jù)了77.5%，并且三類以上抗生素耐藥在一定的程度上達(dá)到了32.5%。

元素以及內(nèi)毒素的平均含量明顯是比正常人要高；在SBP組中，其鈣元素原陽性的檢測以及內(nèi)毒素的含量水平要比單純腹水組高出很多；針對革蘭陰性菌感染組而言，其血清內(nèi)毒素水平在一定的程度上要高于革蘭陽性菌感染組，并且對比這兩組之間的降鈣素原陽性檢出率為100%以及88.9%，在一定的程度上有顯著的差異。

結(jié)束語

消化內(nèi)科一直都是一門特色的學(xué)科，在國內(nèi)外都有著十分重要的地位，本文主要是對消化內(nèi)科的一些問題進(jìn)行分，提出了一些相關(guān)的建議，希望能夠?yàn)樵谙瘍?nèi)科醫(yī)師在臨床工作中起到參考的作用。

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對血漿降鈣素原水平進(jìn)行相應(yīng)測定來說：針對降鈣素原測定而言，其在一定的程度上主要指的就是細(xì)菌性疾病診斷，或者是鑒別診斷過程中的有效指標(biāo)，并且也可以進(jìn)一步的用在SBP的診斷上。在一項(xiàng)對肝硬化腹水患者血漿降鈣素原含量以及內(nèi)毒素水平測定的研究中發(fā)現(xiàn)，全部的患者降鈣素原和內(nèi)毒素水平均明顯的高于正常；SBP組降鈣素原陽性檢出率和內(nèi)毒素水平均顯著高于單純腹水組；在所有的患者當(dāng)中，其鈣