代謝綜合征對冠狀動脈血流速度的影響

張風雷，馮領周，袁 燕，鄭 曼，張玉霞，閆麗英，徐新生

目前微血管病變越來越受到人們的重視，隨著冠狀動脈造影的普及，臨床醫生經常發現，心外膜下冠狀動脈不存在明顯病變，但對比劑異常緩慢地灌注到血管遠端，有時需經過3個心動周期以上，這種現象被稱作冠狀動脈慢血流現象 (coronary slow flow phenomenon，CSFP)，其病理機制尚不十分明確，可能與內皮功能紊亂、微血管病變及早期動脈粥樣硬化有關。

代謝綜合征 (MS)是冠心病及糖尿病的重要危險因素，研究發現，MS與微血管疾病及內皮功能紊亂密切相關，但是否影響冠狀動脈血流，目前報道較少。本研究旨在評估MS及其組分對冠狀動脈血流速度的影響，分析冠狀動脈血流速度的相關危險因素，對冠狀動脈血流緩慢的防治具有重要的指導意義。

1 對象與方法

1.1 納入標準 MS入選標準:根據中華醫學會糖尿病學分會建議的適合中國人群的MS診斷標準 (2004)。符合以下4個組分中的3個或全部:(1)超重或肥胖:體質指數 (BMI)≥25.0 kg/m2;(2)高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或糖負荷后血糖≥7.8 mmol/L，和/或已確診為糖尿病并治療; (3)高血壓:收縮壓(SBP)/舒張壓 (DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，和/或已確診為高血壓并治療;(4)血脂紊亂:空腹三酰甘油 (TG)≥1.70 mmol/L，和/或空腹高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) ＜0.90 mmol/L(男性)， ＜1.00 mmol/L(女性)。

1.2 排除標準 排除急性心肌梗死、既往接受過經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)、瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、貧血、痛風、電解質紊亂、妊娠、肝腎功能不全、近期感染、近期外科手術、腫瘤及心力衰竭、冠狀動脈異常擴張、冠狀動脈血栓、冠狀動脈夾層及冠狀動脈瘤等。

1.3 研究對象 選取2011年10月—2013年8月在東營市人民醫院行冠狀動脈造影顯示心外膜冠狀動脈無明顯病變的MS患者42例，其中男24例，女18例;年齡41～70歲，平均年齡 (56.2±8.7)歲。另選取同期因心臟癥狀行冠狀動脈造影顯示無明顯病變，且不符合MS者58例作為對照組，其中男26例，女32例;年齡33～75歲，平均年齡 (59.1±10.4)歲。

1.4 方法

1.4.1 基線資料收集及人體測量 采集患者病史、心血管危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒等情況。吸煙定義為有吸煙史，平均每天至少吸1支煙，且煙齡超過1年，飲酒定義為飲用任意白酒、啤酒或葡萄酒持續1年以上，男性平均酒精攝入量超過25 g/d，女性超過15 g/d。被試者赤腳，脫帽，穿薄單衣，立正姿勢站立，測量身高 (精確到0.1 cm)、體質量 (精確到0.1 kg)，并計算BMI。血壓測量:采用汞柱式標準袖帶血壓計，被試者取坐位，至少休息5 min以上測量右上臂血壓，以Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音作為SBP、DBP，連續測量3次，每次間隔30 s，取3次讀數平均值。高血壓定義為SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg，或已經服用降壓藥物。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已經服用降糖藥物。

1.4.2 血清學指標測定 受試者均隔夜禁食12 h以上，清晨抽取空腹靜脈血4 ml，注入血清生化促凝管中，以3 000 r/min在離心機中離心10 min，離心半徑10 cm，保留血清。采用BECK-MANCX3全自動生化分析儀測量空腹血糖、尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)等，采用日立7600型生化檢測系統測定血清總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、TG、HDL-C、載脂蛋白A1(Apo A1)、載脂蛋白B(Apo B)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4.3 冠狀動脈血流速度評價方法 采用心肌梗死溶栓試驗 (TIMI)血流計幀法 (thrombolysis in myocardial infarctiong frame count，TFC)。基本原理為通過導管技術，直接向冠狀動脈內注射不透射X線的造影劑，顯示冠狀動脈分支和病變，并以數字序列圖像儲存分析。冠狀動脈造影圖像是一個動態序列圖像，顯示造影劑在冠狀動脈內實時的流經過程，圖像記錄按照標準視頻率(30幀/s)采集，因此，序列圖像中的每一幀圖像記錄了造影劑前進的“步進”過程，通過對采集的序列圖像進行逐幀回放，利用計算機技術對冠狀動脈內造影劑的前端進行跟蹤，獲得冠狀動脈血流速度。

受試者均應用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影術，入路途徑為經右側橈動脈或股動脈途徑，應用6F造影導管，多體位投照采集完整的圖像，每一體位給予對比劑5～8 ml。造影前24 h未使用硝酸酯類藥物。且所有患者的冠狀動脈造影兩個角度以上的血管腔徑狹窄＜25%，經2位有經驗的心血管介入醫生閱片，分別給出TIMI血流幀數后取平均值 (平均冠狀動脈TIMI血流幀數為左前降支、左回旋支和右冠狀動脈3支血管幀數相加再除以3)。對比劑完全進入血管的第一幀定義為首幀，而對比劑開始進入血管末端分支 (界標)的第一幀稱為末幀，不要求整個靶血管完全顯影 (見圖1)。采用以下分支血管為末梢界標:左前降支采用其遠端分支，若為盤繞型前降支，則采用靠近心尖的分支;左回旋支選擇全程最長的血管段的遠端分叉;右冠狀動脈選擇后降支發出左室后側支的第一分支;前降支血管細長，其TIMI血流幀數除以 1.7得到校正 TIMI血流幀數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料的分析采用χ2檢驗;采用多元線性逐步回歸分析影響冠狀動脈血流速度的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料比較 兩組性別、年齡、TC、LDL-C、Apo A1、Apo B、FIB、空腹血糖、BUN、Cr比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);MS組高血壓患病率、糖尿病患病率、吸煙率、飲酒率、BMI、TG、SBP、DBP均高于對照組，HDL-C低于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1、2)。

2.2 冠狀動脈TIMI血流幀數比較 MS組左前降支、左回旋支、右冠狀動脈、冠狀動脈平均TIMI血流幀數均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表3)。

表1 兩組基本資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general data between the two groups

圖1 冠狀動脈造影示CSFPFigure 1 CSFP shown in coronary angiography

表2 兩組基本資料比較 (±s)Table 2 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組基本資料比較 (±s)Table 2 Comparison of general data between the two groups

注:BMI=體質指數，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，Apo A1=載脂蛋白A1，Apo B=載脂蛋白B，FIB=纖維蛋白原，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

組別 例數 年齡(歲)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)Apo A1(g/L)對照組 58 59.1 ±10.4 23.9 ±1.9 4.95 ±0.97 2.73 ±0.63 1.21 ±0.32 1.65 ±0.56 1.21 ±0.24 MS 組 42 56.2 ± 8.7 29.2 ±2.3 5.14 ±0.95 3.03 ±0.88 0.98 ±0.20 2.54 ±0.61 1.17 ±0.25 t -1.030 8.827 0.680 1.384 -2.955 5.333 -0.610 P 值 0.308 ＜0.001 0.499 0.173 0.005 ＜0.001 0.545組別 Apo B(g/L)值FIB(g/L)空腹血糖(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)對照組 1.03 ±0.31 2.9 ±0.6 5.5 ±1.4 5.4 ±1.5 65.2 ±11.9133±15 76±12 MS 組 1.16 ±0.32 2.8 ±0.3 6.0 ±0.8 5.3 ±1.3 61.8 ±14.1 149 ±20 86 ±14 t 0.179 0.475 0.116 0.740 0.359 0.003 0.013 1.363 -0.720 1.599 -0.334 -0.927 3.485 2.628 P值值

表3 兩組冠狀動脈TIMI血流幀數比較 (±s，幀/s)Table 3 Comparison of coronary artery TIMI flow frames between the two groups

表3 兩組冠狀動脈TIMI血流幀數比較 (±s，幀/s)Table 3 Comparison of coronary artery TIMI flow frames between the two groups

組別 例數 左前降支 左回旋支 右冠狀動脈 平均冠狀動脈對照組58 25.6 ±10.2 15.2 ±4.8 17.0 ±4.9 19.4 ±4.5 MS 組 42 38.0 ±12.8 21.4 ±8.0 24.7 ±8.8 28.0 ±8.3 t 3.813 3.435 3.912 4.729 P值值＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 多元線性回歸分析 以TIMI血流幀數為因變量，以性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、年齡、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Apo A1、Apo B、FIB、空腹血糖、BUN、Cr、SBP、DBP為自變量行多元線性回歸分析，結果顯示，BMI、DBP、TG是影響冠狀動脈血流速度的因素 (P＜0.05，見表4)。

表4 冠狀動脈血流速度影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multivariate linear regression analysis on influencing factors for coronary artery blood flow velocity

3 討論

MS集聚了一組心血管疾病的危險因素，如肥胖、血脂紊亂、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、胰島素抵抗等，使心血管疾病發病率增加近2倍，全因死亡率增加1.5倍［1-3］。研究發現，MS與冠狀動脈微血管病變及內皮功能紊亂密切相關，并參與了冠狀動脈血流的異常調節［4-6］。但能否造成冠狀動脈血流速度緩慢尚未明確。Yilmaz等［7］研究發現，冠狀動脈血流緩慢患者 BMI、TC、LDL-C水平較高，MS的發生率明顯增高，而且BMI是影響冠狀動脈TIMI幀數的重要因素。提示MS與冠狀動脈血流緩慢之間可能存在一定的相關性。本研究通過TFC評價MS組及對照組冠狀動脈血流速度，結果發現，MS組左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及平均冠狀動脈TIMI血流幀數均較對照組明顯增高，揭示MS影響了冠狀動脈血流速度。多元線性回歸分析顯示，BMI、DBP及TG是影響冠狀動脈血流速度的獨立危險因素。

MS及其各個組分通過作用于交感神經系統、腎素血管緊張素系統、氧化應激、炎性因子、離子通道、一氧化氮 (NO)、內皮素等［8］，使冠狀動脈血流貯備降低，血流調節異常，導致CSFP發生和發展。Hawkins等［9］分析了85例CSFP患者的臨床特征，發現有較高的MS發生率，考慮與MS造成冠狀動脈微血管功能紊亂有關。另外，Yazici等［10］研究顯示，血脂、血糖及胰島素水平與CSFP不存在相關性。Yucel等［11］也發現Apo A1及FIB與CSFP沒有明顯的聯系。本研究結果與上述研究基本一致，部分差異可能與以下因素有關， (1)試驗設計不同，本研究入選MS患者，觀察冠狀動脈血流情況，而其他研究多是對冠狀動脈血流緩慢患者與非冠狀動脈血流緩慢對照者進行比較;(2)本研究入選人群均無明顯冠狀動脈病變，而冠狀動脈血流緩慢可能是動脈粥樣硬化的早期表現，MS及其各個組分是動脈粥樣硬化疾病的重要危險因素，在動脈粥樣硬化發展的不同時期可能起了不同的作用。

冠狀動脈血流緩慢需要與繼發性慢血流相區別，如急性心肌梗死血管成形術或支架植入術后、溶栓治療后、冠狀動脈擴張、冠狀動脈痙攣、瓣膜性心臟病、心肌病、累及冠狀動脈微血管的結締組織疾病、冠狀動脈內氣栓以及沒有被發現的開口病變等。隨著冠狀動脈造影的普及，發現冠狀動脈血流緩慢臨床并不少見，在行冠狀動脈造影的人群中發生率為1%～7%。冠狀動脈血流緩慢臨床危害較大，易造成患者胸痛反復發作，屬于微血管性心絞痛［12］。有的表現為穩定型心絞痛 (多為靜息心絞痛)，有的表現為不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死［13］。超過80%冠狀動脈血流緩慢患者可能經歷反復加重的心絞痛發作，其中1/3的患者再次入院治療。部分患者也可能出現室性心律失常、間歇性左束支傳導阻滯等［14］。近年來，針對冠狀動脈血流緩慢的病因機制進行了許多基礎及臨床研究，但仍未完全明確，考慮可能與內皮功能紊亂、微血管病變及早期動脈粥樣硬化有關。

當前，微血管病變導致的心肌缺血越來越受關注，針對冠心病的理念也從“斑塊中心說”發展到“缺血中心說”。本研究結果顯示，MS影響冠狀動脈血流速度，BMI、DBP及TG可能參與了冠狀動脈血流緩慢的發生和發展，控制MS、減肥、降低血壓及血脂對防治冠狀動脈血流緩慢可能具有重要的意義。

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