劉英教授治療強直性脊柱炎的臨床經驗

陳坤杰

【摘 要】 劉英教授系第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，從醫20余年，在強直性脊柱炎（AS）的診治方面積累了豐富的臨床經驗，辨證準確，用藥精當，療效卓著。劉教授認為AS病因病機特點為本虛標實，腎、督虧虛為本，風、寒、濕、毒為標，針對AS不同病程階段的病理特點，進行分階段辨證論治，取得較好療效。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；經驗；劉英

【中圖分類號】R593.23 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）12-0036-02

強直性脊柱炎（anky losing spondy utis，AS）屬血清陰性脊柱關節病，是一種主要侵犯中軸關節或同時伴有外周關節受累的慢性進行性炎癥性疾病，屬中醫“痹證”范疇，古有“大僂”“骨痹”“腎痹”“腰痹”“竹節風”“龜背風”之稱。該病男性多于女性，青壯年居多[1]，其病因和發病機制仍不甚明了，學者們多認為與遺傳、感染、免疫環境因素等有關。劉英教授為山東中醫藥大學附屬醫院風濕免疫科主任、主任醫師、教授、第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人， 擅長治療風濕類疾病，尤對強直性脊柱炎的診治經驗豐富、療效顯著。

1 病因病機

1.1 中醫方面 就其病因病機的探討，歷代有以外感六淫邪氣立論，有注重肝腎虧虛為本，《醫林改錯》提出“痹癥有瘀血說”[2]。劉英教授指出，AS在臟與腎關系密切，在經絡與督脈、膀胱經相關。腎為先天之本，主骨生髓，內藏元陰元陽，腎臟虧虛則骨失淖澤，且不能養肝榮筋；督脈行脊里絡腎，為“陽脈之海”主一身之陽氣，若督脈受損，首先影響其統率全身陽經的作用，首當其沖表現在人體脊背的病變，《素問·骨空論》說：“督脈為病，脊強反折”，《難經·二十九難》說：“督之為病，脊強而厥”，均與AS患者所表現的臨床癥狀密切相關。又知膀胱經為足太陽之經，結合該病多發于青壯年男性，發病部位多為脊柱中軸關節，故認為AS發病與人身之陽氣密切相關。“至虛之處，必是容邪之所”，劉教授還指出，陽虛是本病的關鍵，正如《素問·生氣通天論》所載“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”素體陽虛之人久居寒濕之域或疫毒之所，風、寒、濕、毒之邪趁虛內侵，痹阻腎督，陽之布化失司，陰之營榮失職，傷骨則痹痛僵曲而不遂，損筋則“軟短”“弛長”而不用，亦可生“大僂”之疾。綜上可認為AS病因病機特點為本虛標實，腎、督虧虛為本，風、寒、濕、毒為標。

1.2 西醫方面 劉英教授指出現代醫學研究發現AS的發生與HLA-B27高度相關[3]，并有家族發病傾向，這佐證了先天稟賦不足、腎精虧虛與本病的發病相關。劉教授還強調AS的病理特點是肌腱附著單點炎，一般認為可能和泌尿生殖道沙眼衣原體、志賀菌、沙門菌和結腸耶爾菌等某些腸道病原菌感染有關，推測這些病原菌激發了機體的炎癥應答和免疫應答，造成組織損傷而引起疾病。這一點又和中醫病因中外邪尤其是毒邪致病相呼應。

2 治療

治療上劉英教授按病程把疾病分為三期，即活動期、穩定期和疾病后期，其中以活動期的治療最為關鍵。

2.1 活動期 劉英教授經長期臨床實踐總結得出，AS活動期以邪氣囂張為主，此時濕熱痹阻為主要矛盾，多辨證為濕熱痹阻證。臨床表現為腰骶或腰背部疼痛為重，夜間痛甚，晨僵明顯，休息后不緩解，伴或不伴外周關節腫痛，多數患者脈為弦數、苔黃，治當驅邪兼以扶正。 西醫檢驗多發現C反應蛋白、血沉明顯升高，劉英教授認為炎癥反應是疾病活動的關鍵，病情活動本質為炎癥介導的骨的破壞與修復同時進行，但修復速度大于骨的破壞，導致肌腱、韌帶等的纖維化、骨化，最終導致受累關節融合，故西醫的治療抗炎是關鍵。劉英教授善中西醫結合治療本病，中藥治本重在補虛兼以驅邪，西藥治標重在抗炎。具體言之，中藥以補腎壯督強筋骨為主兼清熱利濕，方選四妙散加減，整方如下：黃柏9g，薏苡仁30g，牛膝20g，川斷20g，杜仲20g，狗脊15g，大血藤20g，當歸12g，川芎9g，羌活15g，獨活20g，金銀花20g，虎杖15g，蓽澄茄9g。若夜間腰背痛嚴重持續3個月以上者，則多提示病癥濕熱較重，加用雷公藤15g等以清熱解毒，利濕消腫；若外周關節腫甚，加澤瀉20g，茯苓30g以增強利濕之功；關節痛甚者，加青風藤20g，忍冬藤20g以舒筋活絡止痛；肢體屈伸不利，腰背僵硬者，加炒白芥子15g，僵蠶15g以祛痰通絡。西藥常用非甾體抗炎藥（NSAIDS）聯合慢作用抗風濕藥（DMARDS，中軸型一般選反應停75mg，口服，頓腹po qn，外周型則多用柳氮磺砒啶0.5g，口服，3次/d po tid），以控制炎性反應，重在治標。中西藥相合，標本兼顧，療效顯著。

近年來國內外多運用腫瘤壞死因子抑制劑治療活動期強直性脊柱炎，然這類藥物并沒有使病情獲得根本性的控制，停藥一年后復發率高。但若患者病情進展速度快，骨破壞嚴重，劉英教授建議結合運用生物制劑迅速阻斷炎癥反應以控制病情，為常規中西藥的治療提供治療時機，降低致殘率。劉英教授還強調，強直性脊柱炎的治療一般不推薦使用激素治療（若伴有抗鏈球菌溶血素O升高者，為保護心臟需酌量使用激素），因激素往往可導致嚴重的并發癥，如股骨頭壞死等而致殘。

目前，督灸治療應用于AS活動期也很常見，且療效明顯。劉英教授解釋AS活動期本屬素本陽虛、濕熱痹阻，因灸能溫陽散寒，亦能以熱引熱，使熱外出，故督灸具有溫補陽氣、祛邪泄熱的作用。灸后起泡，則是給邪以出路。

2.2 穩定期 活動期經積極治療病情控制者屬穩定期，此期癥狀較活動期明顯減輕。此時邪去正虛，腎督虧虛、血瘀阻絡上升為矛盾的主要方面，證屬腎虛血瘀證，中藥以補肝腎為重點，并以清熱利濕、通絡活血。方選獨活寄生湯加減，整方如下：獨活20g，桑寄生20g，續斷20g，狗脊15g，牛膝20g，補骨20g，生地15g，當歸12g，川芎9g，土鱉蟲10g，金銀花20g，薏苡仁30g，炒白芥子9g，赤芍15g。若夾有寒濕者，加羌活15g、桂枝12g；夾有濕熱者，加用秦艽15g、穿山龍30g、土茯苓30g、虎杖15g；若腰痛脊強、足膝酸軟較重者，可加巴戟天12g；陽虛寒勝者，可加制附片6g、肉桂3g；若痹證日久，氣虛明顯者，可加黃芪30g、黨參20g。西藥酌情減量，若患者疼痛不明顯可停服非甾體抗炎藥，反應停減至50mg，口服，頓服，柳氮磺砒啶減至0.5g，口服，2次/d po bid繼服，待癥狀進一步減輕后可逐漸停服西藥，僅保留中藥維持治療。

2.3 疾病后期 即AS的中晚期，此期主要為治療不規范或不及時，導致肌腱、韌帶纖維骨化融合。其主要表現為腰背部疼痛、僵硬，甚則強直畸形，活動不利，畏寒怕冷，遇寒痛劇，得溫則減，舌質略紅，苔薄，脈沉細澀。劉教授強調此期治療同疾病穩定期，但更重視痰瘀阻絡證候的治療，治以溫腎強督，化痰祛瘀散結之法，藥用淫羊藿15g，補骨脂15g，熟地15g，枸杞子12g，菟絲子15g，杜仲15g，懷牛膝20g，狗脊20g，當歸12g，赤芍20g，制乳沒12g，穿山龍30g，細辛6g等。劉英教授還特別指出中晚期強直性脊柱炎患者腰背痛突然加劇，疼痛程度與急性炎癥指標不相稱，非甾體抗炎藥甚至糖皮質類固醇療效欠佳，應考慮到胸腰椎骨折可能，切勿誤診，錯失治療時機，給病人造成不可挽回的損失。

3 驗案舉例

宋××，男，34歲，2014年10月16日初診。主訴：腰骶部疼痛7年，加重一年。現病史：患者7年前無明顯誘因出現腰骶部疼痛，休息無緩解，晨僵不明顯，于當地醫院診斷為AS，予氨糖美辛腸溶片，及中藥活血化瘀治療，效不佳。近1年來腰骶部疼痛逐漸加重，頸項及背部疼痛，僵硬不適，夜間痛甚，翻身困難，影響工作、睡眠，晨僵30分鐘左右。現伴有雙肩、雙髖、雙膝關節疼痛，左下肢時有麻木。納可眠差，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。專科檢查見腰部向前、后、側方向活動受限，雙側“4”字試驗（+）。實驗室檢查HLA-B27（+），血沉64mm/h，C反應蛋白47mg/L。X線：骶髂關節模糊。中醫診斷：痹病（濕熱痹阻）；西醫診斷：強直性脊柱炎。由患者臨床表現知屬臨床活動期，劉教授據上經驗中醫治以清熱利濕，方選四妙丸加減，用藥如下：黃柏9g，薏苡仁30g，川牛膝20g，續斷20g，炒杜仲15g，狗脊15g，大血藤20g，當歸12g，川芎9g，炒獨活20g，羌活15g，土茯苓20g，蓽澄茄9g，金銀花20g，葛根30g，忍冬藤20g。30副，水煎服，日一劑。西藥用益賽普（生產廠家 上海中信國建藥業有限公司，批準文號 國藥準字：S20050058）25mg，H，每周兩次，迅速控制病情。11月13日二診：病情明顯緩解，仍有腰骶部疼痛但較前減輕，夜間加重不明顯，偶有髖關節疼痛，腰背活動不利，晨僵30分鐘，易疲勞，時有頭暈耳鳴。納眠可，二便調，舌質紅，苔白，脈弦澀。經上述治療后病情趨于穩定，濕熱之象己退，證候已漸轉化，證屬腎虛血瘀。擬補腎活血通絡止痛之法，藥用獨活寄生湯加減：獨活20g，桑寄生20g，續斷15g，狗脊20g，牛膝15g，炒杜仲15g，當歸15g，川芎15g，土鱉蟲10g，紅花9g，蜈蚣2條，葛根40g，金銀花20g，大血藤20g，片姜黃15g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，穿山龍30g。30副，水煎服，日一劑。西藥繼用益賽普25mg，H，每周一次。12月11日三診：病情進一步減輕，乏力減輕，納眠可，二便調，舌質紅，苔白，脈滑。瘀血漸祛，仍有痰濕之象故上方去蜈蚣、土鱉蟲，加白芥子12g、蓽澄茄6g。20副，水煎服，日一劑。停用益賽普。12月29日四診：患者服藥后癥狀基本消失，骶髂關節X線片、CT復查示病變無發展，血沉14mm/h，C反應蛋白5.3mg/L，病情趨于穩定，原方繼服。

按語：患者為壯年男性，強直性脊柱炎病史7年，近1年來腰骶部疼痛逐漸加重，頸項及背部疼痛、僵硬明顯，夜間痛甚，晨僵約30min，伴有雙肩、雙髖、雙膝關節疼痛，舌質紅、苔黃膩、脈弦滑數。諸臨床癥狀均說明患者處于AS活動期，證屬濕熱阻痹證，且病情較重，又患者年紀尚輕，故劉英教授選擇應用生物制劑快速控制病情，配合中藥分階段治療，臨床效果顯著，患者預后良好。

4 小結

AS發病多為青壯年男性，失治誤治致殘率高。劉教授將疾病進程分為活動期、穩定期和疾病后期三期，采用中西醫結合針對AS不同病程階段的病理特點，進行分階段治療，臨床效果確切，為AS患者帶來了福音，其治療思想值得廣大醫學者借鑒與學習。希望與同行專家攜手，繼續本病的深人研究，不斷提高臨床療效。

參考文獻

[1] 邵楷，劉學明.強直性脊柱炎免疫指標檢測及中醫證候分型研究[J].吉林中醫藥，2005，25 （2） ：58.

[2]向光大，王浩華.臨床甲狀腺病學[M].北京：人民衛生出版社，2013：108-109.

[3] Sartor RB.Colitis in HLA-H27/beta2 microglobulin transgenic rats [J].Int Rev Immuno1.2000.19（1）：39.

（收稿日期：2015.03.17）