多層螺旋CT血管成像在內臟動脈瘤中的臨床診斷意義

張善坤++朱曉慧

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）在內臟動脈瘤診斷中的價值及其影像學表現(xiàn)。 方法 收集我院2008年1月～2015年1月診斷為內臟動脈瘤（VAA）的患者41例。回顧性分析MSCTA資料，評價后處理在診斷內臟動脈瘤的準確性。 結果 41例內臟動脈瘤患者中，18例患者經(jīng)DSA確診，其余23例綜合臨床資料確診。41例在MSCTA影像學中診斷為VAA與綜合臨床資料診斷為VAA的結果相符，診斷的特異性及敏感性為100%。總共查出動脈瘤43個，26例脾動脈瘤（60.46%），9例肝動脈瘤（20.94%），6例腎動脈瘤（13.95%），2例腸系膜上動脈瘤（4.65%），其中2例患者脾動脈瘤合并肝動脈瘤。 結論 MSCTA是一種無創(chuàng)、準確、可靠的內臟動脈瘤診斷技術，為臨床制定治療方案提供重要信息。

[關鍵詞] 多層螺旋CT血管成像；內臟動脈瘤；診斷

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0103-03

Clinical diagnostic significance of multislice CT angiography in visceral aneurysms

ZHANG Shankun1 ZHU Xiaohui2

1.Department of Radiology， Yinzhou District Third Hospital of Ningbo City， Ningbo 315191，China；2.Department of Radiology， Yinzhou District People's Hospital of Ningbo City，Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To investigate the value and the imaging of multi-slice spiral CT angiography in the diagnosis of visceral artery aneurysms and the imaging findings. Methods All 41 patients diagnosed with visceral artery aneurysms were enrolled in our hospital from January 2008 to January 2015. The MSCTA data were retrospectively analyzed and the diagnosis accuracy of visceral artery aneurysms by after-process function were evaluated. Results In the 41 cases of visceral aneurysm patients， 18 patients were diagnosed by digital subtraction angiography， and the remaining 23 cases were diagnosed according the comprehensive clinical data. 41 cases diagnosed as VAA by MSCTA were similar with the results diagnosed by clinical data. The diagnostic specificity and sensitivity were 100%. A total of 43 aneurysms were diagnosed， with 26 splenic artery aneurysm（60.46%）， 9 hepatic artery aneurysm（20.94%）， 6 renal artery aneurysm （13.95%）， 2 superior mesenteric artery aneurysm（4.65%）. Among them， 2cases of splenic artery aneurysms were combined with hepatic artery aneurysm. Conclusion Multislice CT angiography is a noninvasive， accurate and reliable diagnostic techniques of visceral aneurysms， and it providing an important clinical treatment information.

[Key words] Multislice CT angiography； Visceral artery aneurysms； Diagnosis

內臟動脈瘤是一組少見的血管性疾病，以脾動脈瘤最常見，約占內臟動脈瘤60%[1，2]。目前臨床最可靠的診斷方法是X線數(shù)字減影血管造影（DSA），但DSA檢查費用昂貴，具有一定創(chuàng)傷性及風險性[3，4]。近年來，隨著多層螺旋CT血管成像技術的應用，特別是16排螺旋CT的應用，使得CT掃描速度更快捷，圖像更清晰[5]。特別是隨著 CT的發(fā)展及后處理技術的進步，實現(xiàn)了從平掃、增強掃描到血管成像的一站式檢查，血管后處理重建能清楚顯示內臟動脈瘤的大小、形態(tài)、血栓形成及與載瘤動脈的關系，對于臨床上提高多層螺旋CT血管成像（MSCTA）的診斷有重要作用。本文對41例VAA患者的多層螺旋CT進行分析，探討成像MSCTA在內臟動脈瘤診斷中的價值及其影像學表現(xiàn)，為臨床上診斷內臟動脈瘤提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2015年1月經(jīng)臨床綜合診斷為內臟動脈瘤（VAA）的患者41例，觀察并分析患者的MSCTA資料。本組病例中男23例，女18例，年齡27～68歲，平均46.8歲。影像學診斷標準[6]：內臟動脈局限性增粗膨大，最大寬徑是增粗前正常動脈直徑的1.5倍。排除標準：臨床資料診斷VAA不明確；影像學圖像不清晰；其他非內臟血管動脈瘤等。

1.2 檢查方法

使用PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT機掃描 掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，層厚與層距均為1 mm，重建間距0.75 mm。所有患者行兩期掃描（動脈期、門脈期），動脈期開始掃描時間約為20～25 s，門脈期開始掃描時間約為50～60 s。造影劑選用拜耳優(yōu)維顯（碘普羅胺注射液，為X線非離子型造影劑），濃度為350 mgI/mL，注射速度3.0～3.5 mL/s，總量為90～100 mL，經(jīng)前臂肘中靜脈由高壓注射器注入。圖像后處理方法：選取增強動脈期掃描序列進行圖像重建，層厚1 mm，重建間距0.75 mm，卷積函數(shù)值B20f，重建方法主要包括多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)技術（VRT）和最大密度投影法（MIP）。

1.3 影像診斷

由兩位高年資影像科醫(yī)生獨立診斷，有意見分歧協(xié)商結果。平掃呈圓形或類圓形，或不均勻性混雜密度灶，可有斑點、片狀或弧形鈣化。增強呈均勻性強化，其程度和動脈強化相等，如有血栓形成，則成中心或偏心性強化，血栓部分無強化，MSCTA可直觀顯示動脈瘤的瘤體、瘤頸與周圍血管的關系。

1.4 觀察指標

通過MSCTA篩選出不同部位動脈瘤的例數(shù)，并對其大小、鈣化斑塊、血栓等情況進行統(tǒng)計。必要時可完善DSA進行診斷，并與MSCTA進行對比研究。

2 結果

2.1 內臟動脈瘤的MSCTA結果

41例內臟動脈瘤患者中共查出動脈瘤43例，26例脾動脈瘤（60.46%），9例肝動脈瘤（20.94%），6例腎動脈瘤（13.95%），2例腸系膜上動脈瘤（4.65%），其中2例患者脾動脈瘤合并肝動脈瘤。見表1。

2.2 結果分析

41例內臟動脈瘤患者中，18例患者經(jīng)DSA確診，其余23例綜合臨床資料進行診斷。對41例患者采用MPR、CPR、VRT、MIP等進行圖像后處理，經(jīng)MSCTA診斷為VAA與綜合臨床資料診斷為VAA的結果相符。MSCTA重組技術顯示瘤體及瘤動脈，在重組圖像上能測量瘤體最大徑，顯示瘤周鈣化和瘤內血栓。41例內臟動脈瘤平均大小為（1.40±0.41）cm，最大為3.2 cm，最小為0.4 cm。

在MSCTA后處理技術中，VRT圖像清晰顯示病變部位、大小、血栓情況、鈣化程度以及與周圍結構間的三維關系，與DSA所見基本一致，但較DSA直觀有較強的立體感，并可顯示瘤內血栓和瘤周鈣化情況，門脈期圖像可顯示動脈遠端動脈瘤與門靜脈的解剖關系。SSD重建圖像立體感強，能顯示病變與周圍血管間的復雜關系。見封三圖3～6。

3 討論

VVA是臨床上一種少見的疾病，發(fā)生率約0.1%～2%[7]。由于其具有潛在的血管瘤破裂風險，常造成低血壓性休克而死亡[8]。盡管早期診斷具有一定難度，但如果能夠早期診斷及治療，對于減少病死病殘率具有重要意義。目前影像診斷VAA的方法有數(shù)字減影血管造影、超聲、核磁共振成像（MRI）/磁共振血管成像（MRA）及MSCT/MSCTA[9]。其中DSA是VAA診斷的金標準，但由于DSA的有創(chuàng)性，不可作為常規(guī)篩選普查、隨訪復查的手段。超聲在早期的篩查中具有無創(chuàng)性，能動態(tài)觀察瘤體血流動力學變化，如發(fā)現(xiàn)VAA后，不能明確動脈瘤起源及與周圍血管的關系，需進一步行其他檢查以明確診斷。3D CE-MRA可發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤及周圍實質臟器的病變；能任意方向顯示動脈瘤，故對動脈瘤細節(jié)及瘤頸的顯示具有獨特優(yōu)勢[10]。但MRA分辨率低于MSCTA，無法顯示瘤壁鈣化，且血流狀態(tài)對圖像有一定影響，產生假象；對血管分叉或狹窄易誤診等不足[11]。

內臟動脈由于個體差異，位置變化較大，血管管徑相對細小，且走行不規(guī)則，周圍結構復雜。若動脈瘤體較小時，普通增強CT圖像也會因部分容積效應將病變掩蓋，也很難與正常血管的迂曲、轉折區(qū)分開來，造成忽略、漏診[12]。MSCTA采用VR、MIP、MPR、CPR以及去骨處理技術，可完整顯示腹主動脈各級細小血管的形態(tài)及走行，清晰地提供動脈瘤的部位、大小、數(shù)目、有無瘤頸、瘤頸寬窄、供血動脈情況以及與周圍血管和器官的關系等信息。

本文對41例經(jīng)臨床綜合診斷為內臟血管瘤的患者進行回顧性分析，觀察MSCTA對診斷VVA的準確性、發(fā)現(xiàn)MSCTA敏感性以及特異性均為100%。這為臨床上早期診斷VVA提供一種重要的參考依據(jù)，避免進行DSA所造成的并發(fā)癥和創(chuàng)傷。在MSCTA中，血管三維重建是多層螺旋CT在血管成像方面的優(yōu)勢體現(xiàn)。掃描時機選擇仍是重要的技術因素，根據(jù)實踐經(jīng)驗，動脈期延遲常為23 s左右，門脈期55～60 s，亦可根據(jù)TESTBOLUS確定，一般腹部掃描使用90～100 mL造影劑，注射速率為3.0～3.5 mL/s即可獲得滿意的血管增強圖像。

MSCTA血管成像常用的方法主要為MIP～SSD及VRT。然而由于MIP及SSD的容積效應容易造成假象，從而影響了評判病變的準確性[13]。SSD的優(yōu)勢在于可較好地顯示病變與周圍血管間的復雜關系，顯示較直觀，但是不能明確瘤內的鈣化情況，且對低于閾值的瘤內血栓等也不能顯示。MIP的優(yōu)勢在于能明確顯示病灶的鈣化，但無法良好顯示血栓，且立體感較差，單幅圖像無法良好表現(xiàn)重疊血管間的復雜關系。而本實驗中通過VRT對41例內臟血管瘤的重建可較清晰、直觀而較為準確地顯示病變部位、大小、瘤內血栓、瘤內鈣化程度以及與周圍結構間的三維關系，可100%利用容積內的掃描數(shù)據(jù)。通過調整窗寬、窗位、對比度等，可在保存病灶與周圍結構的立體三維空間關系的同時，根據(jù)不同需要著重顯示掃描容積內不同密度的組織結構。同時處理圖像不需要人工編輯，保證了圖像的真實性及連續(xù)性，立體感強，評判效能明顯優(yōu)于SSD及MIP成像法[14]。

MSCTA主要優(yōu)勢表現(xiàn)在[15]：①圖像空間分辨力高，可清晰準確查出直徑<3 mm的動脈瘤，本例中查出最小動脈瘤直徑為1.5 cm；②圖像可任意旋轉角度，能清晰顯示瘤體、瘤頸和載瘤動脈與周圍血管的關系，當瘤體太大而明顯推移周圍組織時，可以通過CPR技術，將移位變形而不能從三維空間位置確定的內臟動脈拉直，為治療提供可靠的影像學依據(jù)；③可清晰顯示瘤壁有無鈣化；④可結合橫斷面原始圖像觀察瘤腔內有無血栓；⑤掃描速度快，特別適用于急診以及危重患者的診斷。雖然存在上述各種優(yōu)點，但相比DSA，仍具有其局限性，包括：①不易準確掌握掃描最佳延遲時間，難以排除靜脈血管的干擾；②不能確定血流方向和優(yōu)勢血供；③對需要治療患者無法實時進行介入治療。但隨著各類醫(yī)用設備和電子計算機操作技術的不斷發(fā)展，能較好地解決上述不足，更好地對內臟動脈瘤進行精確的掃描，提供一種重要的診斷方法。

總之，MSCTA是一種無創(chuàng)、準確、可靠的動脈瘤診斷技術，能準確確定動脈瘤的存在，而且可能提供三維圖像，對動脈瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性。隨著計算機圖像處理技術的不斷進步、圖像分辨力的提高，MSCTA會被越來越多的應用于臨床，與DSA一起，可能成為診斷內臟動脈瘤另一個較為可靠的“參照標準”。

[參考文獻]

[1] Hogendoorn W，Lavida A，Hunink M GM，et al. Open repair，endovascular repair，and conservative management of true splenic artery aneurysms[J]. Journal of Vascular Surgery，2014，60（6）：1667-1676.

[2] 明韋迪，李曉光. 多層螺旋CT血管成像在內臟動脈瘤診斷中的應用價值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（19）：5999-6000.

[3] Chadha M，Ahuja C. Visceral artery aneurysms：Diagnosis and percutaneous management[J]. Semin Intervent Radiol，2009，26（3）：196-206.

[4] 王禮同，李澄，羅志剛，等. MSCTA 在自發(fā)性腹部內臟動脈夾層診斷中的應用[J]. 放射學實踐，2010，25（7）：765-767.

[5] 潘小舟，費西平，張應和，等. MSCTA 在診斷內臟動脈瘤中的臨床應用價值[J]. 影像診斷與介入放射學，2011， 20（2）：83-86.

[6] Duddalwar VA. Multislice CT angiography：A practical guide to CT angiography in vascular imaging and intervention[J]. Semin Intervent Radtol，2014，31（9）：183-185.

[7] 謝朝暉，陳海東，毛俊. Bone Removal 去骨技術在 MSCT 診斷內臟動脈瘤中的應用價值[J]. 實用醫(yī)學影像雜志，2010，4：12.

[8] Dawson J，F(xiàn)itridge R. Update on aneurysm disease：Current insights and controversies：Peripheral aneurysms：When to intervene is rupture really a danger？[J]. Progress in Cardiovascular Diseases，2013，56（1）：26-35.

[9] 孫明華，田濤. MSCTA 評價內臟動脈瘤的價值[J]. 中國醫(yī)學計算機成像雜志，2013，19（2）：144-147.

[10] 包宏偉，姚偉武. 多層螺旋 CT 血管成像臨床應用現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)學計算機成像雜志，2013，19（2）：184-187.

[11] Giesbrandt KJ，Young PM. Noninvasive Arterial Imaging： Computed tomography and magnetic resonance Angiography[M]. Mesenteric Vascular Disease Springer New York，2015：79-94.

[12] 蔡崧，崔興宇，王國祥，等. 多層螺旋 CT 血管成像在脾動脈瘤診斷中的價值[J]. 影像診斷與介入放射學，2013， （2）：107-110.

[13] 俞小康，王二磊，陳光強，等. 腸系膜上動脈瘤多層螺旋CT血管成像的表現(xiàn)[J]. 中國血液流變學雜志，2014， 10（2）：98-99.

[14] Sfyroeras GS，Antoniou GA，Drakou AA，et al. Visceral venous aneurysms：Clinical presentation，natural history and their management：A systematic review[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2009，38（4）：498-505.

[15] Maruno M，Kiyosue H，Tanoue S，et al. Unenhanced magnetic resonance angiography with time-spatial labeling inversion pulse for evaluating visceral artery aneurysms after endosaccular packing with detachable coils：Preliminary results[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology，2013，24（2）：289-293.

（收稿日期：2015-03-30）