有剖宮產史腹腔鏡下全子宮切除手術方式探討

趙瑞珩　徐彩英　王利明　杜鵑　周文生

有剖宮產史腹腔鏡下全子宮切除手術方式探討

趙瑞珩徐彩英王利明杜鵑周文生

目的 探討術中應用美蘭稀釋液充盈膀胱，在有子宮下段剖宮產史行腹腔鏡下全子宮切除時的安全性及療效。方法 選擇2012年3月至2013年8月患子宮肌瘤或子宮腺肌癥需行手術治療，有剖宮產史且在行婦科檢查時發現子宮與腹壁粘連的15例患者設為腹腔鏡組，并選取同期實施有剖宮產史行經腹子宮切除病例15例為開腹組。對比分析兩種術式術中術后各項觀察參數。結果 腹腔鏡組與開腹組在并發癥方面無明顯差異。腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組。腹腔鏡組手術時間短于開腹組、腹腔鏡組術后發病率明顯低于開腹組，差異均有統計學意義。結論 在有剖宮產史行腹腔鏡下全子宮切除時，通過美蘭液適當充盈膀胱輔助下能安全有效的完成手術。

腹腔鏡 剖宮產史 全子宮切除 膀胱 美蘭稀釋液

腹腔鏡手術因創傷小，術后恢復快等優點受到婦科醫生和患者認同。但我國近些年剖宮產率的升高，在婦科腹腔鏡下全子宮切除中常有剖宮產史的患者。在有剖宮產史的部分患者中，膀胱返折腹膜與子宮致密粘連，使正常的解剖結構發生改變，膀胱界限不清，在行全子宮切除時，使用腹腔鏡器械下推膀胱時因電的熱輻射及無開腹的嫻熟技術，從而導致膀胱損傷，故常選擇開腹。本院從腹腔鏡下膀胱損傷修補得到啟發，在行有剖宮產史腹腔鏡下子宮全切下推膀胱時，予膀胱內注入美蘭稀釋液協助了解膀胱位置，以減少膀胱損傷。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2012年3月至2013年8月對患子宮肌瘤或子宮肌腺癥需行手術治療，有剖宮產史且在行婦科檢查時發現子宮下段與腹壁粘連的15例患者，平均年齡（47.9±1.8）歲。其中14例有1次剖宮產史，另1例有2次剖宮產史。婦檢子宮大小增大如孕約≥2個月。另選同期有剖宮產史的15例患者，平均年齡（47.7±2.4）歲。其中13例有1次剖宮產史，另2例有2次剖宮產史，婦檢子宮大小如孕≥2個月。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2手術方法 （1）腹腔鏡下全子宮切除手術方法：①所有患者采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，保留導尿管。②經陰道用杯式舉宮器操縱子宮方向。常規氣腹形成后經臍緣上插入腹腔鏡，在下腹兩側相當于麥氏點及其對應部位各穿5mm穿刺孔。③雙極電凝依次電凝并切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部。④美蘭2ml放入400ml的生理鹽水中稀釋并充盈膀胱，明確膀胱與子宮峽部的間隙后放出約250ml的美藍液，留置150ml于膀胱內。通過超聲刀銳性分離并下推膀胱。放出膀胱內充盈的美蘭稀釋液。⑤雙極電凝再依次凝切子宮動靜脈及主骶韌帶。⑥單極電凝沿舉宮杯邊緣環型切下全子宮并經陰道取出。⑦可吸收線連續縫合陰道殘端及腹膜。⑧再次美蘭液400ml充盈膀胱，了解有無膀胱損傷，如有損傷及時進行修補。（2）開腹全子宮切除手術：按經腹全子宮的手術常規步驟進行。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中及術后情況比較 見表1。

表1　兩組術中及術后恢復情況（x±s）

2.2并發癥 腹腔鏡下全子宮切除15例患者中1例患者膀胱在150ml的充盈狀態下，局部膀胱壁較薄，但無明顯的美藍稀釋液滲出，術后給予保留導尿管7d后，順利出院。其余患者皆按48h拔除導尿管，并順利出院。1個月后復查均恢復良好。

3　討論

膀胱損傷是婦科腹腔鏡手術中最常見的臟器損傷。據美國內鏡婦科學會總結1995年14911例腹腔鏡全子宮切除術中膀胱損傷的幾率為1.0%，而且所有的膀胱損傷均發生于開展此種手術2年之內［1］。

膀胱損傷的常見原因：（1）以往有盆腔手術史或盆腔粘連［2］，特別是有剖宮產史。在分離膀胱腹膜返折時，因瘢痕粘連，界限不清，分離膀胱返折時損傷膀胱。（2）術中過度電凝膀胱表面出血可導致電灼傷。

為避免在腹腔鏡下全子宮切除時對有剖宮產史患者膀胱的損傷，予美蘭稀釋液注入膀胱。正常成年女性的膀胱容積約為300～500ml，在膀胱充盈狀態下可了解膀胱與子宮的分界。故在分離膀胱返折腹膜時，通過導尿管將美藍稀釋液400ml注入膀胱，確定膀胱與子宮的分界。在明確界限后放出膀胱內稀釋液約250ml左右。術中根據超聲刀在作用于組織時產熱少，對周圍組織的熱傳導損傷小的特點［3］，用超聲刀銳性分離膀胱與子宮之間的粘連，并下推膀胱，如此不至于因膀胱在極度充盈狀態下膀胱壁較薄，在分離膀胱時損傷膀胱，同時留置少量的美蘭稀釋液可以在分離膀胱與子宮之間的間隙時，及時發現膀胱的損傷情況，以便于及時修補。分離膀胱腹膜返折時，應盡量緊貼宮頸進行，以超聲刀銳性分離為主.不可用力撕扯［4］。如需電凝止血，則用沖洗器沖水，看清楚出血點再采用雙極點電凝點對點止血。另外，在手術結束時再次經導尿管注入美藍液400ml充盈膀胱，可以了解是否有過度電凝膀胱表面，而導致膀胱表面電灼傷，對于損傷處也可以及時進行縫合修補?？杀苊庑g中未發現損傷的潛在憂患。如有損傷，術后保留導尿管7d，保留導尿管要注意尿管通暢，防止因尿管不暢而導致尿瘺。

通過本組病例分析，在有剖宮產史的腹腔鏡全子宮切除術時，當子宮下段和膀胱粘連時，應用美蘭稀釋液適當充盈膀胱，可以安全有效的完成手術，且較開腹組手術時間短、術中出血少，術后患者恢復快。

1 Hulka JF，Levy BS，Parker WH，et al.Laparoscopic-assisted vaginate hysterectomy：America association of gynecologic Laparoscopists 1995 membership survey .J Am Assoc Gynercol Laparose，1997，4：167～171.

2 Lafay Pillet MC，Leonard F，Chopin N，et al.Incidence and risk factory of bladder injuries during Laparoscopic hysterectomy indicated for begin uterine pathologies：a 14.5 year experience in a continuous series of 1501 procedures .Hum Reprod，2009，24（4）：842～849.

3 沈怡.閔潔.熊宙芳，等.超聲刀在腹腔鏡全子宮切除術中的應用.中國內鏡雜志，2009，15（10）：1061.

4 徐平.腹腔鏡下全子宮切除術中膀胱損傷5例.實用婦科產科雜志，2009，11（11）：698～699.

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