尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂與心臟瓣膜鈣化相關性的臨床觀察

李劍菲

尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂與心臟瓣膜鈣化相關性的臨床觀察

李劍菲

目的 觀察尿毒癥（CKD）Ⅴ期患者鈣磷代謝紊亂與心臟瓣膜鈣化相關性。方法 選取2012年1月至2013年4月CKDⅤ期患者79例，利用心超檢查所有患者心臟瓣膜情況，根據心超結果分為有心臟瓣膜鈣化組（有CVC組）與無心臟瓣膜鈣化組（無CVC組）兩組，檢測患者血壓、血磷、血鈣、鈣磷乘積、血肌酐、血脂、甲狀旁腺激素水平，并評價上述指標與心臟瓣膜鈣化關系。結果 兩組患者血壓、血肌酐、血脂差異無統計學意義（P均＞0.05）；CKD患病時間有CVC組長于無CVC組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。有CVC組患者血磷、血鈣、血鈣磷乘積、高甲狀旁腺激素（PTH）水平均高于無CVC組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 CKD患者心臟瓣膜鈣化與鈣磷代謝紊亂及PTH升高存在相關性。

尿毒癥 心臟瓣膜鈣化 鈣磷代謝

尿毒癥（CKD）患者最為常見的合并癥是心血管疾病，其中血管鈣化病死率逐年升高，越來越多的臨床資料顯示血管鈣化與鈣磷代謝異常有關。作者利用心臟超聲檢測CKD患者心臟瓣膜鈣化情況，并探討其與鈣磷代謝紊亂的關系。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年4月本院尿毒癥（CKD）Ⅴ期患者79例，其中男48例，女31例；年齡27～93歲，平均（67.96±12.27）歲。原發病：高血壓腎病39例，糖尿病腎病21例，慢性腎小球腎炎13例，慢性間質性腎炎1例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，亞急性腎小管間質性腎炎1例，系統性紅斑狼瘡1例。由原發性心臟病及糖尿病、腫瘤等引起的心臟瓣膜鈣化患者均不能入選。根據心超檢查結果分為兩組：有心臟瓣膜鈣化組（有CVC組）28例，男19例，女9例；平均年齡（69.25±6.36）歲。其中二尖瓣膜鈣化2例，主動脈瓣膜鈣化17例，主動脈瓣、二尖瓣均鈣化9例。無心臟瓣膜鈣化組（無CVC組）51例，男29例，女22例；平均年齡（67.25±14.54）歲。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2檢測方法 （1）抽取患者晨起空腹靜脈血：采用本院自動生化儀（型號Olympus-5400）測定血肌酐、血鈣（Ca）、血磷（P）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）；甲狀旁腺素（PTH）采用放射免疫法測定。（2）測量血壓：晨起在安靜環境下（室溫18℃～25℃）采用標準水銀柱血壓計測定患者上肢肱動脈血壓，間隔2min重復測量，共測量3次，取均值。（3）心臟瓣膜鈣化的測定：心臟彩色超聲使用型號（Voluson730）彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.2MHz。觀察CKD患者心臟瓣膜鈣化情況。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包。計量資料以表示，兩組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組CKD病程、血磷、血鈣、鈣磷乘積、PTH等指標差異有統計學意義（P均＜0.05）。提示尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂與心臟瓣膜鈣化臨床相關性較大。

表2　兩組患者病程及血液指標比較（x±s）

3　討論

目前，評估心血管鈣化的“金標準”是計算機斷層掃描（螺旋CT或電子束CT），但CT檢測射線劑量較大、普及性不夠高等，限制了CT在血管鈣化檢測的廣泛使用［1］。近年來隨著彩色多普勒檢查技術的迅速發展，以其方便、準確及無放射性等優點普遍應用于臨床。2009年KDIGO指南［2］建議該方法可作為替代以CT為基礎的成像檢查。指南中指出：血清磷的波動性高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數學模型主要取決于血磷，其臨床實用性不高，建議根據個體血鈣、磷水平，指導臨床用藥。鈣化曾被認為是鈣磷乘積增高后的被動沉積，而目前研究顯示心臟瓣膜鈣化是細胞介導的主動調節過程。CKDⅤ期患者腎臟排泄磷的功能基本喪失，隨著體內磷水平的升高，血管平滑肌細胞可在高血磷等許多刺激因素作用下使細胞外高磷通過磷轉運體進入細胞內，細胞內磷水平的升高可促進部分細胞凋亡，而凋亡小體形成鈣化結晶促進成骨反應，誘導成骨細胞特異蛋白質轉化成成骨樣細胞。通過抑制骨橋蛋白、基質Gla蛋白等血管鈣化抑制因子表達，誘導纖維蛋白原及骨鈣素等促鈣化因素的表達，打破鈣化激活和鈣化抑制之間的平衡，促進細胞最終鈣化［3］。最新的研究結果表明，CKD患者血磷每升高1mg/dl，全因死亡的風險即增加18%（相對危險度為1.18，95%置信區間1.12～1.25，其對于患者生存影響遠比血鈣和PTH顯著［4］。

慢性腎衰竭患者由于低鈣、高磷、酸中毒、體內活性維生素D水平的降低、甲狀旁腺受體基因表達下降及骨對甲狀旁腺素的抵抗等均可導致甲狀旁腺細胞增生，使甲狀旁腺素合成、分泌增多，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進［5］。甲狀旁腺激素不僅是一種重要的尿毒癥毒素，同時亦是一種心臟毒素，PTH血癥不但與纖維性骨炎密切相關，對心血管系統亦有廣泛影響，其水平與鈣化程度呈正相關［6］。有資料認為PTH可通過影響心血管系統的異位鈣化而加重動脈硬化，提示PTH升高是慢性腎衰竭患者心血管并發癥的危險因素。同時本資料發現有心臟瓣膜鈣化組患病時間長于無心臟瓣膜鈣化組，提示CKD患病時間越長，體內鈣磷代謝紊亂越嚴重，心臟瓣膜鈣化發生率越高。

1 生杰，趙久陽.慢性腎臟病患者鈣磷代謝紊亂與心瓣膜鈣化中國血液凈化.中國血液凈化，2012，11（2）：99～101.

2 卜磊，梅林長.2009年KDIGO慢性腎臟病礦物質和骨異常臨床實踐指南解讀.中華腎臟病雜志，2010，26（1）：63～65.

3 王英，王梅.高鈣、高磷誘導的大鼠血管平滑肌細胞鈣化過程中骨橋蛋白表達的動態變化.中國血液凈化，2007，6（5）：267～271.

4 PalmerSC， HayenA， MacaskillP， et al. Serum levels of phosphorus，parathyroid hormone，and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease ：a systematic review and meta-analysis.JAMA，2011，305（11）：1119～1127.

5 孫艷艷，方愛敬.慢性腎衰竭伴甲狀旁腺素升高的相關因素分析.中國中西醫結合腎病雜志，2006，12（12）：702.

6 Cozzolino M，Brancaccio D. Emerging role for the vitamin D receptor activator （VDRA），paricalcitol，in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Expert Opin Phamacother，2008，9（6）：947～954.

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