基于COSO內控新框架的門診退費風險管理

徐艷霞

【摘 要】 2013年5月COSO發布了《內部控制整合框架》，對控制環境、風險評估、控制活動、信息和溝通、監控活動五要素和具體原則進行了修訂。醫療退費管理是醫院收入控制的重要組成部分，也是內部控制的重點和難點。結合內部控制五要素和控制原則，分析某醫院門診退費管理中存在的風險漏洞，針對關鍵控制點，提出了完善退費環節內部控制的建議。

【關鍵詞】 COSO； 內部控制； 醫療退費風險

中圖分類號：R197.32；F275 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2015）20-0089-02

醫療退費管理是醫院收入控制的重要組成部分，也是內部控制的重點和難點。大型公立醫院，由于業務量較大，退費原因復雜多樣，且收費人員流動頻繁，給退費管理帶來很大難度。如果內部控制制度不完善，就容易在退費環節出現問題。2015年1月10日京華時報報道，北京某醫院收款員張某在2012年8月至2013年10月期間共辦理57筆虛假退費，侵占單位財產共計27.8萬余元，西城法院以職務侵占罪判處有期徒刑7年。結合此案例，根據2013年5月美國反虛假財務報告委員會下屬的發起人委員會（英文簡稱COSO）發布的《內部控制整合框架》（簡稱新框架），從控制環境、風險評估、控制活動、信息和溝通、監控活動五要素，分析醫院門診退費管理中存在的問題，提出加強退費環節內部控制的建議。

一、控制環境

控制環境提供內部控制的基本規則和架構，是其他組成要素的基礎。新框架主要包括五項基本原則：誠信的價值觀和道德規范；董事會獨立于管理層對內控的建立和實施進行監督；建立相應的組織結構，授權和職責體系，以實現組織目標；吸引、保留優秀人才；明確員工在內部控制中的職責。

內控新框架強調，誠信和道德觀是內部控制環境的關鍵因素。收費人員利用制度漏洞所發生的違法行為，主要是為了追求個人利益最大化違背職業道德而產生的。其次，內部控制以組織目標為導向，由于合同制的“身份”，收費員將自己定位于醫院發展的“局外人”，個人行為目標與醫院發展目標難以一致，使內部控制中的員工職責喪失了存在的土壤。此外，與編制內員工相比，合同制員工的工資、福利待遇相對較低，流動較頻繁，對其行為的監督和管理存在一定困難。

二、風險評估

每個企業都面臨諸多來自內部和外部的有待評估的風險。風險評估指識別、分析相關風險以實現既定目標，從而形成風險管理的基礎。新框架延續目標先于風險識別和評估的說法，大型公立醫院經營過程中，面臨醫患矛盾突出、業務量巨大、退費情況復雜多樣等各種風險，風險評估過程中必須首先明確退費管理目標：退費程序合理，避免醫院收入流失；其次根據其風險容忍度，評估風險。通過對退費環節的深入調查，該醫院主要發現了以下風險漏洞：

1.該收費員所退項目多為檢查費，且醫技科室均已出具檢查報告，不應給予退費。在該院退費管理中患者退檢查治療費，不需要醫技科室確認，是一個較大的漏洞，而且在HIS系統沒有對已經做過的檢查項目進行凍結，收費員直接將該項目刪除即可。

2.該收費員的銀行卡在這個時間段頻繁存入大額現金。隨著信用卡的廣泛使用，多數患者傾向于采用刷卡結算的方式，當遇到POS機故障、患者銀行卡銷戶、銷磁等特殊情況，收費處允許以現金的方式退還給患者，并沒有原路退回。

3.該收費員僅承認的4筆退款發生在同一天，她找了一些患者平時遺失的藍色收據、檢查申請單和退款憑證，填寫了四張退費支出憑單，在收費系統里進行了退費操作。因為是隨便找的單據，幾張單據的病人姓名并不一致，收費處組長發現該問題后停止了張某的收費工作。假設該收費員每月工作20天，2012年8月至2013年10月共工作260天，期間發現共退費27.8萬元，平均到每天退費1 069元，猖狂程度可見一斑。而收費處組長和相關負責人直到患者來查找原始單據時，其違法行為才真正暴露，可見相關負責人在退費審核環節存在疏于審核的問題。

4.收費人員每天工作結束后需要交賬，收費處領導簽字后，上交財務處收入審核崗位進一步稽核。長期的職務侵占，門診收費處和財務處收入審核崗位都沒有及時發現問題，內部控制制度形同虛設。

三、控制活動

控制活動是通過制度和流程所確立的行動，旨在確保影響組織目標實現的方針得以落實。COSO新框架認為內控活動主要有三項基本原則：組織選擇并且實施控制活動，將與目標有關的風險降低到可接受的水平；針對技術選擇，實施一般控制活動，以支持目標的實現；通過制定行動的具體流程來貫徹控制活動，實現預期的控制政策。內控活動與風險評估相結合，在風險評估的同時應采取相應的控制活動并使之有效。

（一）改造退費流程

門診退費包括退藥品、退檢查、治療等相關項目。上述案例的收費員主要是鉆了門診退檢查費不需要執行科室確認，已經執行的檢查項目在醫院信息系統（HIS）中沒有凍結，而且刷卡患者允許退現金的漏洞，根據風險評估活動識別的風險控制點，醫院對退費業務流程進行了改造，并制定了如下控制活動。（1）患者需要退檢查費時，拿著原始醫療項目檢查單找開單醫生打印帶有“退費”字樣的退費處方；（2）到執行科室確認，蓋章或寫明“未執行”；（3）患者持就診卡或身份證，收費員檢查原始票據、原始處方、退費處方是否齊全，姓名金額是否一致；（4）如果一致，且退費金額小于500元，收費處組長簽字進行授權，收費員進入HIS系統對“未執行”的檢查項目原路退回，即退費方式必須與發票的結算方式一致，且必須是原結算銀行卡，不得變更銀行卡號。已執行的檢查項目，即使有科室簽字認可，HIS系統也無法退費；（5）退費金額大于500元，門診收費處負責人或財務處長簽字確認后方可原路退回。門診退費流程見圖1。

（二）改善控制環境

個人的自律和約束屬于內因，是避免違法行為發生的決定因素，因此必須對收費人員開展定期的、持續的職業道德宣傳教育，牢固樹立財經法規意識，加強個人自律和反省能力。改變人事政策，定期開展員工績效考核，通過將優秀的合同制員工轉為正式職工、提高薪酬待遇等激勵措施，吸引、發展和保留具有職業勝任能力的人才。有效的激勵措施，可以使醫院發展目標內化為個人目標的一部分，降低退費風險發生的概率。

四、信息和溝通

信息和溝通是整個內控系統發揮作用的支持要素。新框架突出強調信息系統的作用，完備的信息系統是實現內部控制目標的重要保障。溝通是一個持續和不斷重復的提供、分享和獲得必要信息的過程。借助信息系統的支持，企業將業務流程各環節轉化為可獲取的信息，在系統中實現內部控制和溝通。

在明確控制活動，改造退費流程后，醫院門診退費內部控制目標的實現需要借助信息系統的支持。醫院已經實現ERP一體化管理，信息化水平較高，根據圖1的退費流程，將患者已檢查的收費項目自動上傳至醫生工作站和HIS系統，并在系統中顯示“已執行”，凍結后收費員無法將該條目直接刪除。

在借助信息系統制定控制活動的過程中，還需要充分考慮成本和效益因素，控制流程改造程度越大，醫院需要為此付出的系統改造成本就越高。例如，在圖1中開單醫生打印退費處方已經實現信息系統控制，但是執行科室確認、退費金額是否大于500元在流程中的授權審批控制，都可以通過收費員在HIS系統中發起退費申請，相關科室、部門責任人在系統中進行審核確認的方式實現。上述控制方式，投入成本相對較高，但是退費環節的每一步操作都會在系統中留下痕跡，可以增強內部控制的有效性。

五、監控活動

風險管理是不斷變化的持續過程，面對變化，管理層需要保證每個風險要素在運作中都有效，此時需要通過監控來實現。新框架對監控活動設定了兩個基本原則：選擇、推動、執行持續性的評估和（或）獨立的評估，以確認內部控制各要素是否存在并發揮作用；對內部控制進行評價，將發現的內部控制缺陷報告給各主要負責人、高管、內部審計師等。

（一）財務部門的監控

醫院門診、住院收費處隸屬于財務部門，因此財務處是收費員退費行為監控的主要部門。財務處應設立專職的收入稽核崗位，對每個收費員的退費日報表、發票存根、作廢發票等進行稽核。新框架指出：組織結構、職責權限的劃分會影響內部控制的有效性。退費管理是醫院收費結算管理最主要的內容，有必要在財務處下設專門的退費管理部門，并且獨立于門診收費處與住院處。HIS系統對醫院收退費環節的所有信息進行全面記錄，退費管理部門有權調用這些信息進行研究。例如，定期對醫院各科室、開單醫生、收費員、不同項目等的退費情況進行數據分析，通過不同維度的數據挖掘，掌握醫療科室正常退費率、醫院平均每天退費水平等情況。

（二）內部審計部門的監控

內部審計部門是醫院內部控制的免疫系統，內審人員在評價、維護企業內控系統有效性方面起著重要作用。醫院審計處應對收費系統所面臨的威脅、存在的弱點、造成的影響，以及三者綜合作用所帶來風險的可能性進行持續性或獨立性的評估，確保資產安全。審計人員通過不定期對醫院的退費情況抽查，進行退費審計，通過實施符合性測試程序，證實退費控制的執行效果，針對內部控制的薄弱環節，提出審計建議。審計部門發現的退費控制缺陷和執行偏差也應自下而上進行報告，重大問題應立即向醫院領導匯報。

內部控制中的控制環境、風險評估、控制活動、信息和溝通、監控活動五要素是有機聯系的統一體，只有互相配合才能形成控制合力。但是COSO新框架也指出：不論制度設計及執行有多么完善，內部控制都只能為管理層及股東實現經營目標提供“合理保證”，控制環境的建設尤其是企業文化的建設，才是內部控制成敗的關鍵。醫院運營中既要防止收入流失，又要避免退費程序控制過嚴，引起員工、患者不滿。因此建設一個誠實守信、遵紀守法的文化氛圍，提高員工的歸屬感和使命感，才能真正達到控制風險的目的。

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