經皮加壓微創鋼板（PCCP）與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折的meta分析

于超 曾秋銘 楊旭輝

摘要：目的：對經皮加壓微創鋼板（ percutaneous compression plate ，PCCP）與股骨近端防旋髓內釘（ proximal femoral nail antirotation，PFNA） 治療股骨粗隆間骨折的療效進行系統評價。方法：系統收集PCCP與PFNA治療成人股骨粗隆間骨折的相關文獻， 采用Cochrane 提供的軟件Revman 5.3進行Meta 分析。結果：共納入10 個臨床對照試驗，分析結果顯示，PCCP術中出血量方面優于PFNA組（ p < 0.05） ，但在下地負重時間及術后Harris評分方面較PFNA組表現差（ p < 0. 05），而在手術時間、術后并發癥和住院時間方面兩者無顯著統計學差異（ p > 0.05） 。結論：PCCP與PFNA在治療成人股骨粗隆骨折方面各有優劣，但目前尚無充分證據證明哪種固定方式更具有優勢，因納入文獻的質量及樣本的局限性，尚需大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折 經皮加壓微創鋼板 股骨近端防旋髓內釘 meta分析

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，常合并內科疾病，手術耐受性差，需選用創傷性小、操作簡單、固定有效的方法[1]。股骨近端防旋髓內釘（ proximal femoral nail antirotation，PFNA） 與經皮加壓微創鋼板（ percutaneous compression plate ，PCCP）分別為現下主流的髓內固定和髓外固定微創代表。前者利用軸向中心固定原理，能夠有效加強固定患肢的抗剪切力，但抗旋轉能力略差[2]； 后者則采用偏心雙軸固定原理，能夠增加骨折端的穩定性，減少旋轉及移位發生的可能[3]。

目前已有一些針對PFNA 和PCCP治療成人股骨粗隆間骨折臨床療效的報道，但哪種治療效果更佳，目前尚存在爭議。本文通過收集國內外公開發表的文獻，對其進行meta 分析，比較PFNA 與PCCP治療成人股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或非隨機的臨床對照試驗（NRCT）。（（2）研究對象：成年人股骨粗隆間骨折患者（≥18歲）。（3）干預措施：實驗組采用PCCP，對照組采用PFNA。（4）測量指標：文獻數據準確、可用，計量指標具有均值和標準差。

1.2 排除標準

（1）未給出原始臨床數據、數據不全或不能從中推導出基本數據。（2）樣本量少于20例。（3）重復文獻的試驗。（4）包括股骨頸骨折或轉子下骨折、病理性或惡性腫瘤引起的骨折。

1.3 檢索策略

按Cochrane 協作網制訂的檢索策略進行檢索，包括計算機檢索、手工檢索和其他檢索。計算機檢索Cochrane 圖書館、MEDLINE 、EMBASE、Biosis Previews及中國生物醫學文獻數據庫（ 1990 -2015. 3） 。手工檢索相關的中英文骨科雜志和會議論文。英文檢索詞為“（pertrochanteric hip fractures）OR（hip fractures）]AND（percutaneous compression plate）OR（proximal femoral hail antirotation）OR（boneplates）OR（fracture fixation）]AND aged”；中文檢索詞：“（股骨轉子間骨折OR股骨粗隆間骨折OR髖骨折）AND（經皮加壓鋼板OR股骨近端防旋髓內釘OR接骨板OR骨折固定）”。

1.4 數據提取

兩位研究者采用同一份質量評價標準對符合納入標準的文獻逐一進行資料提取和質量評價，若有分歧，兩者討論決定或由第三者協助解決數據。提取內容包括（1）研究的基本特征：第一作者、發表年份、文章出處、樣本量、干預措施、測量指標、隨訪情況。其中測量指標包括手術時間、手術中出血量、住院時間、下地負重時間、骨折愈合時間、并發癥發生情況、隨訪時Harris評分。（2）納入病例的基線特征：年齡、性別、骨折分型。

1.5 質量評價

納入研究的方法學質量評價按Cochranehandbook中6個方面進行評價，包括：隨機序列的產生、分配隱藏、實施者與參與者雙盲、結局評估中盲法、失訪以及其他偏倚評價。若報告中未提供有關資料，則與原作者聯系獲取有關資料。

1.6 統計學分析

統計軟件用Cochmne 協作網提供的Rev Man 5.3，對各研究間的異質性采用χ2 檢驗（ 以P < 0.1 為檢驗水準） ，并根據I2 判斷異質性的大小。當研究間無異質性時（ I2 < 50%） ，采用固定效應模型進行分析； 當研究間存在異質性時（ 以I2 > 50%） ，盡可能找出異質性的來源，如仍無法消除異質性，若具有臨床一致性，則采用隨機效應模型進行分析，否則僅進行描述性分析。繪制漏斗圖以檢驗所納入文獻是否存在發表偏倚。計數資料采用相對危險度（ relative risk，RR） 表示，計量資料采用加權均數差（ weighted mean difference，WMD）表示，兩者均以95% 可信區間（ confidence interval，CI） 表示，檢驗水準為α = 0.05。

2.結果

2.1 納入文獻的基本特征

根據前述的檢索策略，共檢出140 篇相關文獻，通過閱讀摘要及全文，限定為臨床對照試驗，最終共納入10 篇文獻，723例患者。共包括PCCP組333例，PFNA組390例，納入文章基本特征見表1。

2.2 評價指標Meta 分析結果

2.2.1 PCCP組 和 PFNA組手術時間（ min） 的比較

共有10篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折的手術時間（PCCP 333例，PFNA 390例），各組間存在異質性（I2=88%，P < 0.1），采用隨機效應模型。經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PCCP組與PFNA組在手術時間上差異無統計學意義（WMD=-0.67，Z=0.19，P =0.85）。

2.2.2 PCCP組與PFNA組手術中出血量（ml）比較的評價

共有9篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折手術時的出血量（PCCP 279 例，PFNA 336例），各組間存在異質性（I2=97%，P < 0.1），采用隨機效應模型，經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PCCP組術中出血量少于PFNA 組，差異有統計學意義（WMD = -38.39，Z=3.86，P =0.0001），見圖1。

圖1：PCCP組與PFNA組手術中出血量（ml）比較

2.2.3 PCCP組與PFNA組術后下地負重時間（周）比較的評價。

共有3篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折術后下地負重時間（PCCP 111 例，PFNA 134例），各組間存在異質性（I2=93%，P < 0.1），采用隨機效應模型，經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PCCP組術后下地負重時間較PFNA 組延長，差異有統計學意義（WMD = 1.55，Z=2.53，P =0.01）。

2.2.4 PCCP組與PFNA組骨折愈合時間（周）比較的評價。

共有7篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折術后骨折愈合時間（PCCP 215 例，PFNA 262例），各組間存在異質性（I2=88%，P < 0.1），采用隨機效應模型，經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PCCP組與PFNA組在骨折愈合時間上差異無統計學意義（WMD = 0.16，Z=0.33，P =0.74）。

2.2.5 PCCP組與PFNA組術后住院時間（天）比較的評價

有3篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折后的住院時間（PCCP 121 例，PFNA 120例），各組間不存在異質性（I2=0%，P > 0.1），采用固定效應模型，經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PCCP與PFNA 手術后住院時間差異無統計學意義（WMD = -1.00，Z=1.55，P = 0.12）。

2.2.6 PCCP 組與PFNA組術后并發癥比較的評價

有8篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折手術術后并發癥（PCCP 255例，PFNA 295例），各組間不存在異質性（I2=3，P > 0.1），采用固定效應模型，經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PCCP組術后并發癥發生情況與PFNA組之間差異無統計學意義（RR = 1.57，Z=1.41，P = 0.16）。

2.2.7 PCCP組與PFNA組術后Harris評分比較的評價

有7篇文獻報道了PCCP和 PFNA治療成年股骨粗隆間骨折術后Harris 評分情況（PCCP 230例， PFNA 253 例），各組間不存在異質性（I2=31%，P >0.1），采用固定效應模型，經漏斗圖分析不存在發表偏倚。PFNA組術后恢復情況優于PCCP組，差異有統計學意義（WMD = -1.97，Z=2.88，P = 0.004），見圖2。

圖2： PCCP組與PFNA組術后Harris評分比較

3 臨床意義

股骨粗隆間骨折多發于合并內科慢性疾病的老年人，故對軟組織損傷更小的微創固定技術具有潛在的優勢。現在對于粗隆間骨折的髓內固定已廣泛應用于臨床，臨床優勢明顯，然而，在股骨擴髓時會造成髓腔內大量出血，有文獻報道隱性失血量明顯多于髓外固定[15] 。PCCP 作為微創治療老年性股骨粗隆間骨折的新型內固定開始逐步應用，其創傷小、全身和局部反應輕及圍手術期間內環境更穩定的特點，使它的應用前景更加被看好。[16]

本研究結果顯示，與PFNA組相比較，PCCP組顯著減少了術中出血量（見圖1），差異有統計學意義（P< 0. 05），這源于PCCP通過經皮小切口，骨折在透視下閉合復位， 使用配套器械在體內完成內固定組裝， 能夠最大程度地減少出血和軟組織損傷， 并能保護骨折處局部血運，為更加微創的內固定方式[17]。然而，在下地負重時間及術后Harris評分方面PCCP組的表現較PFNA組為差，差異有統計學意義（P< 0. 05），也體現了髓內固定的傳統優勢。而PCCP組與PFNA組在治療成人股骨粗隆間骨折在手術時間、骨折愈合時間、術后住院時間及手術并發癥方面差異無統計學意義。

本研究尚存在一定局限性：（1）關于本命題的研究較少， 樣本量相對不足，統計學效能有所不足；（2）納入文獻的方法學質量差異較大，如8項研究給出的患者骨折類型涉及AO/OTA，2 項研究給出骨折類型涉及Evans分型；（3）本研究所納入文章總體質量中等，評價結果說服力欠佳。（4）不同研究選用的評價指標有所差異，多數文獻未提供評價手術所需的全部指標，可能存在一定發表偏倚。（5）不同研究所處時間、地區不同，所在醫院醫療水平、診療方案及醫生水平不一，對結果有一定影響。

總之，在成人股骨粗隆間骨折的微創手術治療上，PCCP與PFNA各有優劣，但目前尚無充分證據證明哪種固定方式更具有優勢。Meta 分析存在著一定的局限性，故所得結論不一定充分，尚還需要展開更多設計嚴謹、高質量的、大樣本的臨床研究來進一步驗證。

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