PDCA循環在手術部位標記質量改進中的應用

趙學彬等

摘 要：目的： 探討PDCA循環管理在手術部位標記質量改進中的應用。方法：應用PDCA循環工作程序，找出存在問題，進行分析整改，并檢查成效及跟蹤評價。 結果：實施PDCA循環6個月后，手術部位標記做到了規范統一，且具有專科特點，手術部位正確標記率由改進前6個月的12.8%上升到改進后6個月的86.6%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論： PDCA循環法對規范、統一手術部位標記有積極的作用，能有效提高手術部位正確標記率。

關鍵詞：PDCA循環； 手術部位； 標記

美國醫療機構聯合委員會1995年至2008年回顧的5632件危險事件中，“手術部位錯誤”占13.2%，高居榜首。針對這一問題，美國骨科醫師學院和北美脊柱協會發動了一場意識戰役，鼓勵標志正確的手術部位[1]。這種手術管理理念很快引入國內，經過近幾年的臨床實踐證明，手術部位標記在手術病人安全管理中具有十分重要的作用。2011年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》首次提到對涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術，對手術側或部位有規范統一的標記，按照此標準要求，我院手術科室于2012年1月正式實施手術部位標記，從每月的檢查結果來看，手術部位標記欠規范、統一，正確標記執行率低。2014年版《四川省醫院護理質量管理評價》又再次明確規定，對涉及雙側、多重結構、多平面手術者，手術正確標記執行率100%。對此，2014年12月--2015年5月，我科采用PDCA管理法來改進手術部位標記質量，取得滿意效果，現報道如下：

1 方法

1.1 計劃階段

1.1.1 調查現狀，找出問題

與手術醫生溝通，組織各專業組長分析，查找手術部位標記中存在的質量問題：（1）手術醫生和手術護士對手術部位標記在手術病人安全管理中的作用認識不足。（2）大多數手術醫生和手術護士不清楚哪些手術需要做標記？怎么標記？（3）現行的手術部位標記制度與流程不夠完善。（4）手術部位標記不統一、不規范。（5）手術醫生沒有專用的標記筆。（6）缺乏有效的監督機制。

1.1.2 制定預期目標

按照 2011年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》及2014年版《四川省醫院護理質量管理評價》的要求，對涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術進行規范統一的標記且正確標記執行率達到100%。

1.1.3 擬定改進計劃

（1）成立手術部位標記質量控制小組，組長由護士長擔任，組員由各專業組長組成，各專業組長負責本專業內手術病人手術部位標記的檢查、分析和統計，護士長全面負責手術部位標記質量的持續改進，包括與職能科室及手術科室主任的溝通和手術部位標記結果的反饋。

（2）針對手術部位標記中存在的質量問題，制定切實有效的改進措施。

1.2 實施階段

（1）利用醫院三甲復評及《四川省醫院護理質量管理評價標準》在全院推廣使用的契機，加強手術室護士及手術醫生的安全意識教育，通過宣傳、教育、指導提高手術人員對手術部位標記的認識。

（2）鑒于骨科雙側、多重結構、多平面部位的手術比其他科室多，因而首選骨科作為手術部位標記PDCA循環改進的試點科室，在骨科手術部位標記質量改進取得滿意效果后再推廣到其他手術科室。

（3）完善手術部位標記制度與流程：確定涉及有雙側、多重結構、多平面部位的手術必須做手術部位標記；手術部位標記的執行者必須是直接參與該患者手術的有資質的本院醫師，進修醫生、實習醫生禁止執行手術部位標記；擇期手術在術前一天完成標記，急診手術則在手術前完成；手術醫師根據患者的病情、臨床表現、體征、相關檢查結果，在患者或家屬的共同參與下完成手術部位的確認及標記；巡回護士術晨負責手術部位標記的核對和檢查，對不合格者及時與手術醫生溝通，確保接病人時手術部位標記符合管理要求，對不做手術部位標記者巡回護士有權拒絕將病人接入手術室；手術室嚴格督查并記錄手術部位標記情況，每月統計分析并將檢查結果反饋給相關手術科室及職能部門，做到持續改進。

（4）在征求手術醫生與患者意見的基礎上與手術科室主任溝通達成共識，確定每個專業手術部位標記的手術種類、標記工具和標記符號，科主任在本科晨會上宣布具體實施方案，從行政管理的角度促進手術部位標記規范統一，正確實施。

（5）向每個手術醫生提供黑顏色且不褪色的油性筆，方便其使用。

（6）建立巡回護士-專業組長-護士長三級監管體系，全面負責手術部位標記的質量監督。

1.3 檢查階段

護士長和專業組長每周隨機抽查，檢查內容包括標記的手術部位是否正確，是否與實際手術相符，手術部位標記的方法是否符合管理要求，巡回護士對手術部位標記的記錄是否及時、準確。

1.4 處理階段

每月統計分析手術部位標記的質量情況，召開質量控制小組會議，在會上，各專業組長根據檢查中發現的問題進行分析和總結，找到問題的具體環節和真正原因，隨同手術部位標記結果向各手術科室主任和職能科室報告，把未解決的質量問題轉入下一輪PDCA循環，直到問題解決。

2 應用效果

2.1 PDCA實施前后6個月手術部位標記執行情況的比較 見表1。

從表1可以看出，實施PDCA循環改進前，手術部位標記執行率很低，實施PDCA循環改進后，手術部位標記執行率逐步提高，最后達到100%。差異有統計學意義。

2.2 實施PDCA循環手術部位標記質量改進后，手術部位標記做到了規范統一。

3 討論

3.1 運用PDCA循環管理能有效提高手術部位正確標記執行率，達到預期目標

PDCA循環是由美國著名的質量管理專家戴明于20世紀50年代初提出的，又稱“戴明環”，是在一切管理活動中提高管理質量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理的循環過程，這種方法除了應用于企業經營管理外，目前已被廣泛應用于護理領域的各項工作中[2]。國外對PDCA循環法在護理質量管理中的應用研究較為成熟，多數研究表明該方法能較好地提高護理管理質量。我院將PDCA循環導入手術部位標記管理，通過現狀評估，找出質量問題，分析原因，制定措施，落實計劃，跟蹤檢查，有效提高了手術部位正確標記執行率，從表1可以看出，在運用PDCA循環管理后的六個月，手術部位正確標記率逐步提高，最后達到預期目標。

3.2 運用PDCA循環管理促進手術部位標記規范統一

我院手術科室在2012年開始手術部位標記后，從檢查結果來看，每個科室甚至每個專業小組手術醫生所做的手術部位標記都各不相同，有寫“yes”或“no”的，也有劃“√”或“×”的，有寫“左”或“右”的，也有寫“L”或“R”的，還有蓋章的，在手術部位標記上完全不統一、不規范，容易引起歧義，造成信息錯誤。采用PDCA循環管理后，在征求手術醫生和患者意見的基礎上與科主任溝通，達成共識，規范和統一了手術部位標記，涉及面部手術的患者，我們采用膠布上寫左或右的形式來進行手術部位標記，比如左眼手術，膠布上寫上左粘貼在左側額部，同時告知患者或家屬膠布的作用，避免隨意取下影響查對，鼻腔手術也采用類似方法，骨科包有石膏繃帶的患肢手術或腹部腔鏡手術則要求在患側標注中文“術”字，便于大家查對，其他手術采用體表劃切口線的方法進行手術部位標記。手術部位統一規范的標記易于各級各類人員查對，在手術病人的安全管理上具有積極的作用。

參考文獻：

[1] 李躍榮，趙慶華等.手術病人安全及手術室安全策略研究[J].護理研究，2014，28（10）：3591.

[2] 高 玲，鄧靜等.PDCA循環用于低年資護士管理提高手術室工作質量[J].護理學報，2011，18（10A）：35.