主動脈夾層在基層醫院中診斷識別的經驗淺談

史大緩

【摘要】目的：開闊基層醫院急診醫生思路，加深對主動脈夾層臨床特點的認識，提高診斷水平，爭取治療時間，降低死亡率。方法：回顧性分析我科近3年來26例確診主動脈夾層的病因及誘因、臨床表現、確診手段、治療與預后。結果：打開思路，高度重視主動脈夾層的診斷，不急于過早做出最終診斷，能夠有效避免主動脈夾層的漏診，有效提高主動脈夾層的檢出率，能夠盡可能多的挽救患者生命。結論：在基層醫院中，對于突發胸、腹痛急診患者，在急性心梗、肺栓塞、急腹癥等疾病排除或可能性較低情況下，需重點考慮主動脈夾層可能。

【關鍵詞】基層醫院；胸腹痛；主動脈夾層； 確診；治療

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0556-01

主動脈夾層（aortic dissection，AD） 系主動脈內的血液經內膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展，是主動脈中層的解離過程。臨床特點為急性起病，突發劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應的主動脈分支血管時出現的臟器缺血癥狀。本病起病兇險，死亡率極高，如不及時診治，約3%猝死，48小時內死亡率可高達50%。此類疾病臨床表現復雜多變，特別不容易與急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等胸腹部疼痛性疾病相鑒別，從而導致誤診。現將我科2000年至2014年12月接診的26例確診為主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性總結、分析，以探討該病在基層醫院的早期診斷及治療。

1、資料與方法

1.1 一般資料

2000年至2014年12月接診的26例確診為主動脈夾層患者，男16例，女10例，年齡36-79歲，平均（53.6±16.4）歲。

1.2 方法

對于突發胸、腹痛急診患者，詳細詢問發病誘因、持續時間、當地治療情況、疼痛性質、部位，查床旁心電圖、測量雙側上肢血壓、心臟彩超、心肺CT、心肌酶學檢查，有選擇性的檢查腹部CT、床旁心臟及主動脈彩超。收集26例病例急診資料，進行回顧性分析。

2、結果

發病前有體力勞動者12人，尤其重體力勞動1人，且全部患有高血壓；無明顯誘因、夜間休息發作6人；以胸疼劇烈為首發癥狀者18例，可耐受者4例；以胸、腹痛就診4例，尤其典型的為一36歲男性患者，同時伴有單側下肢疼痛、活動障礙；心電圖明顯改變3例，雙側上肢血壓相差20mmHg以上者14例，無明顯差異4例；嗎啡鎮痛效果差24例；采取普通彩超診斷6例，采取普通CT診斷12例，依據主動脈CTA確診8例；既往有高血壓病史者22例，未規律服藥及監測血壓者18例，既往有冠心病者16例，既往有腦梗塞、糖尿病者10例；追蹤1年，手術好轉出院10例，保守治療好轉8例，死亡8例，其中1小時內到達急診并經基礎治療，仍有3例在急診科猝死。

3、討論

3.1 病因 正常成人的主動脈壁耐受壓力頗強，使壁內裂開需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夾層裂開的先決條件為動脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。一般而言，在年長者以中層肌肉退行性變為主，年輕者則以彈性纖維的缺少為主。至于少數主動脈夾層無動脈內膜裂口者，則可能由于中層退行性變病灶內滋養血管的破裂引起壁內出血所致。合并存在動脈粥樣硬化有助于主動脈夾層的發生。主動脈中層囊性變性被認為是主動脈夾層的先決條件，高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，但可促進其發展，在適當條件下，例如，體力勞動、外傷情況下，誘發主動脈內壁撕裂形成夾層。另外，遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納（Turner）綜合征、埃-當（Ehlers-Danlos）綜合征等也有發生主動脈夾層的趨向。

3.2 臨床癥狀 26例患者中22例首發癥狀為疼痛，疼痛部位以胸、腹部為主者，疼痛性質以撕裂樣、劇痛為主，應用嗎啡鎮痛效果差，猝死3例，其中1例發生在等待CT結果回報確診過程中。基層急診科醫生在接診此類病人時需高度警惕此類疾病可能，積極排除，不可過早下結論。

3.3 檢查手段 26例中12例行胸腹部普通CT檢查，均有主動脈夾層表現；8例行主動脈CTA確診；6例行心臟彩超檢查，有主動脈夾層改變。動脈夾層確診主要依靠影像學檢查。對于基層醫院來講，超聲心動圖對主動脈夾層診斷可靠，重復性好，可床邊進行，尤其對A型主動脈夾層診斷可靠，但受到操作醫生技巧、手法等主觀因素影響，需要結合CT檢查。CT、MRI和主動脈造影都具有高度的敏感性、特異性、準確性，具有陽性和陰性的預測價值。

3.4 治療與預后 26例AD患者內科藥物治療好轉8例；手術治愈10例，死亡8例。主動脈夾層患者確診后應立即開展藥物基礎治療，積極應用β受體阻滯劑及降壓藥物，控制在足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平，同時密切監測血壓、心率等生命體征，積極轉到手術醫院，不宜轉院或不能手術者收住重癥監護室進一步處理。但是夾層病理基礎持續存在，隨時再進一步分離，隨時有破裂猝死等風險。

3.5在這一過程中，基層醫院受制于醫療設備、輔助檢查手段、人員專業素質等方面因素限制，對于此類疾病早期發現、及時轉診、早期治療等更顯尤為重要，同時在與患者及家屬溝通方面需要更加深入、及時，才能取得患方的理解、信任、配合，所以，急診醫生更需要開闊思路，不能放過任何蛛絲馬跡，才能及時發現、有效處理。

參考文獻

[1] 陸再英， 鐘南山. 內科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社， 2008：352—355

[2]劉曉方，秦小奎.主動脈夾層的診斷和治療進展.醫學綜述，2006，12（14）：851-853.

[3]秦小奎，劉曉方.113例主動脈夾層的危險因素報告及文獻綜合分析.中華心血管病雜志，2006，34（6）：527-529.

[4]任明.主動脈夾層56例臨床分析.中國心血管病研究雜志，2006，4（3）：214-216.

[5]Braunwald E，陳灝珠（主譯）.心臟病學，第5版.北京：人民衛生出版社，2000，1401.