胸腔鏡肺大泡切除術后復發再手術的危險因素分析

施谷平　戚維波　胡　奕　趙俊杰　楊　帆　褚永權

胸腔鏡肺大泡切除術后復發再手術的危險因素分析

施谷平戚維波胡奕趙俊杰楊帆褚永權

目的 分析氣胸患者行胸腔鏡肺大泡切除術后肺大泡再生及氣胸復發的危險因素。方法 回顧性分析215例氣胸患者的臨床資料，對術后出現肺大泡再生的危險因素進行Logistic回歸分析。結果 215例行胸腔鏡肺大泡切除術的氣胸患者術后再手術13例，均發現切緣及其它部位肺大泡再生，發生率6.04%。經Logistic回歸分析顯示，年齡﹑雙側氣胸病史﹑首次手術是否采取胸膜粘連措施與肺大泡再生及氣胸復發有關（P＜0.05）。結論 青年患者，雙側氣胸病史是胸腔鏡肺大泡切除術后肺大泡再生的危險因素。首次手術的胸膜處理有助于減少氣胸復發。

肺大泡再生 危險因素 雙側氣胸 胸膜處理

近年來隨著胸腔鏡肺大泡切除手術的開展，術后氣胸復發，以及手術切緣及其他部位的肺大泡再生情況也逐漸為臨床所關注。作者回顧性分析215例氣胸患者的臨床資料，對術后發生肺大泡再生的危險因素進行統計分析，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2007年1月至2013年1月本院胸外科收治全腔鏡切縫器手術氣胸患者215例（238例次），其中男177例，女38例；年齡18～67歲，平均年齡（32.54±14.05）歲。初發氣胸26例、再發氣胸患者189例，入院前氣胸曾發作1～4次，均經保守治療（胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流）痊愈。雙側氣胸22例：同期手術12例、分期手術10例。肺大泡切除后行胸膜分離153例、無胸膜處理62例。其中單發大泡患者21例、外觀肺大泡不明顯（注：病理切片提示符合肺大泡結構）患者3例、多發大泡191例。大泡位于肺尖部177例、其他部位（下葉及葉間裂）41例。20例氣胸復發，7例采取保守治療后痊愈，再次手術13例，其中11例（含2例先行保守治療患者）經再次胸腔鏡手術探查證實肺大泡切緣再生，2例其他部位肺大泡形成，再次胸腔鏡術后加用胸膜分離均未見復發。

1.2觀察指標及因素 包括年齡、性別、氣胸發作次數、雙側氣胸病史、術中首次手術是否采取胸膜粘連措施、肺大泡數量、肺大泡的部位。

1.3統計學方法 采用SPSS 16.0軟件。采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1單因素比較分析 215例行胸腔鏡肺大泡切除術的氣胸患者術后氣胸復發20例，其中明確為切緣及其他部位肺大泡再生13例，發生率6.04%。經統計學分析顯示肺大泡再生及氣胸復發與年齡、肺大泡數量、有無雙側氣胸史、首次手術是否采取胸膜粘連措施有關（P＜0.05）。見表1。

表1　肺大泡再生及氣胸復發單因素分析（x±s）

2.2多因素Logistic回歸分析 對肺大泡再生可疑因素行Logistic多因素回歸分析顯示，肺大泡再生的危險因素為：年齡、雙側氣胸病史，首次手術是否采取胸膜粘連措施。見表2。

表2　肺大泡再生及氣胸復發多因素分析

3　討論

胸腔鏡手術因其微創特點已取代常規開胸手術成為治療氣胸及復發氣胸的臨床主要方法，其術后的復發最常見的原因是肺大泡的再生［1］。作者通過臨床實踐也證實這一點。如何預測肺大泡再生成為臨床關注的焦點。本資料顯示，肺大泡再生及氣胸復發與年齡、肺大泡數量、有無雙側氣胸史、首次手術是否采取胸膜分離因素有關（P＜0.05）。進一步的Logistic多因素回歸分析顯示，肺大泡再生氣胸復發的危險因素為：低齡，雙側氣胸病史，首次手術是否采取胸膜分離有關。

氣胸復發多見于體形瘦長的年輕人，其原因可能是由于此類患者膈肌活動幅度大，胸腔負壓變動范圍大，易于形成新的肺大泡，同時胸膜不能形成有效的粘連［1，2］。老年人氣胸復發率低，與老年患者較高的肺氣腫發病率，胸膜腔易粘連［3］，同時還可能與再次手術的選擇偏倚有一定關系。

再次胸腔鏡手術發現肺大泡再生主要位于手術切緣（11/13），作者認為除外存在肺大泡初次手術切緣不足的原因外，還可能是由于手術切緣本身是肺部最易產生肺大泡的部位。肺大泡是由于肺泡壁彈性纖維先天發育不良或小氣道慢性阻塞性炎癥導致肺泡管、肺泡囊、肺泡擴張，彈性纖維斷裂，肺泡相互融合所致。肺大泡的再生存在全身疾病基礎，從這個角度而言，單純擴大手術切緣可能并無意義。附加的物理或化學的胸膜固定以及胸膜切除是否需要值得進一步探討。電視胸腔鏡治療自發性氣胸術后復發率3.5%～9.4%，而開胸手術后的復發率＜3%［4］，表明胸腔鏡對胸膜腔刺激小，其手術帶來的輕度粘連不足以克服再生肺大泡破裂的張力，從而導致氣胸復發，可見胸腔鏡肺大泡切除時術中更有必要進行胸膜處理以加重術后胸膜粘連。加用胸膜分離其實僅減少氣胸的復發，但并不能夠減少肺大泡再生。如果存在一種強效的胸膜腔固定技術，也許意味著無需更大范圍的肺大泡切緣。

雖然胸腔鏡探查證實存在肺大泡的再生，但實際上一些保守治療氣胸復發的患者也同樣存在一定程度的肺大泡再生，實際的肺大泡再生幾率可能更高。復發性氣胸應積極予以外科手術治療，外科手術治療自發性氣胸可靠有效；胸腔鏡手術較傳統開胸手術恢復快、損傷小，二次胸腔鏡治療氣胸復發的安全性及可靠性已經為臨床證實［5，6］，但老年患者，大多伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺結核、支氣管擴張等肺部慢性疾病，再次手術需視全身情況而定。

1 Takashi Muramatsu， Mie Shimamura， Motohiko Furuichi，et al.Cause and management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic stapler blebectomy.Asian J Surg，2011，34（2）：69～73.

2 Haraguchi S，Koizumi K，Hioki M，et al.Postoperative recurrences of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients.J Nihon Med Sch，2008，75（2）：91～95.

3 呂英義，張文峰，李時捷，等.青年胸腔鏡肺大泡切除術后氣胸復發的原因分析.中國醫師進修雜志，2012，35（20）：64～65.

4 張連福，陳明會，張泉河，等.胸腔鏡手術治療術后復發性氣胸12例臨床分析.中華全科醫師雜志，2010，9（3）：217.

5 Chen YJ，Luh SP，Hsu KY，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery（VATS） for bilateral primary spontaneous pneumothorax.J Zhejiang Univ Sci B，2008，9（4）：335～340.

6 Jin-Shing Chen， Hsao-Hsun Hsu，Shuenn-Wen Kuo，et al.Management of recurrent primary spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery： should observation， drainage， redo thoracoscopy， or thoracotomy be used？ Surg Endosc，2009，23（1）：2438～2444.

314001 浙江省嘉興市第一醫院心胸外科