5歲以下兒童急性下呼吸道感染的病原學分析

劉京濤??張君平

[摘要] 目的 探討本地區5歲以下住院兒童急性下呼吸道感染常見病原體的流行病學分布及臨床特點，為本地區兒童急性下呼吸道感染的臨床治療及預防提供一定的臨床參考依據。 方法 隨機選取2011年1月～2014年12月在本院住院的臨床診斷為下呼吸道感染的患兒6729例。采集患兒外周靜脈血2mL，采用間接免疫熒光法檢測特異性抗體IgM，包括肺炎支原體、副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及肺炎衣原體。同時采集深部痰標本進行細菌學培養。 結果 6729例下呼吸道感染的患兒中，3500例患兒（52.01%，3500/6729）病原體檢測陽性，其中單一感染1999例（57.11%，1999/3500），混合感染1501例（42.89%，1501/3500）。兩種病原體感染1130例（75.28%，1130/1501），三種以上病原體感染371例（24.72%，371/1501）。細菌感染組痰培養檢出細菌3086株。痰培養陽性病例中肺炎鏈球菌檢出率最高（714/3086，23.14%），非細菌感染組特異性抗體陽性2571例次，其以肺炎支原體檢出率最高757例（29.44%）。難治性支原體感染、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、青霉素耐藥肺炎鏈球菌感染、產ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷白菌感染逐年升高，耐藥菌感染多見于有基礎疾病患兒。 結論 本地區急性下呼吸道感染最常見的細菌病原體為肺炎鏈球菌，非細菌病原體為肺炎支原體，耐藥菌株逐年增加。

[關鍵詞] 兒童急性下呼吸道感染；流行病學；病原體；臨床特點；臨床治療；預防

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）20-14-05

Pathogenic analysis of acute lower respiratory tract infection in children under age of 5 years

LIU Jingtao1 ZHANG Junping2

1.Department of Pediatrics，Sanmenxia Centeral Hospital，Sanmenxia 472000，China；2.Department of Pediatrics，Sanmenxia Children's Hospital，Sanmenxia 472000，China

[Abstract] Objective To study the epidemiological distribution and clinical characteristics of the acute lower respiratory tract infection common pathogen in hospitalized children under age of 5 years in the area，in order to provide certain clinical reference for clinical treatment and prevention. Methods To randomly selected 6729 children patients who were diagnosed as lower respiratory tract infection，and were hospitalization in our hospital from January 2011 to December 2014.To collect 2ml the peripheral venous blood of children patients， through the indirect immunofluorescence to detect the specific antibody IgM， including mycoplasma pneumoniae， parainfluenza virus，influenza A virus，influenza B virus，adenovirus，respiratory syncytial virus， and chlamydia pneumoniae.At the same time， to collect the bathy-sputum specimens to make bacterial culture. Results Of the 6729 children patients with lower respiratory tract infection， there were 3500 cases（52.01%，3500/6729） of positive pathogen detection，thereinto，there were single infection in 1999 cases（57.11%，1999/3500），and mixed infection in 1501 cases（42.89%，1501/3500）.There were two types of pathogen infection in 1130 cases（75.28%，1130/1501），and three or more types of pathogen infection in 371 cases（24.72%，371/1501）.3086 bacteria strains were detection of sputum culture in bacterial infection group，the highest detection rate in positive cases of sputum culture were streptococcus pneumoniae（714/3086，23.14%）.2571 cases were positive heterogenetic antibody in non-bacterial infection group，with the highest detection rate of mycoplasma pneumoniae 757 cases（29.44%）.Refractory mycoplasma infection， methicillin-resistant staphylococcus aureus infection，penicillin resistant streptococcus pneumoniae infection，ESBLs-producin escherichia coli，and klebsiella pneumonia infection were had increased year by year. Resistant bacterial infection was mainly seen in children patients with underlying diseases. Conclusion Acute lower respiratory tract infection in the area has the most common bacterial pathogens of streptococcus pneumoniae，non-bacteria etiology of mycoplasma pneumoniae，with the drug resistant strain increased year by year.

[Key words] Acute lower respiratory tract infection in children；Epidemiology；Pathogens；Clinical characteristics；Clinical treatment；Prevention

急性下呼吸道感染是5歲以下兒童常見的具有潛在威脅的感染性疾病。全球每年約有200萬兒童死于急性呼吸道感染，其中大部分為發展中國家，據美國統計每年<5歲的兒童下呼吸道感染發病率為19.0%～27.0%[1]，而在我國兒童急性下呼吸道感染占兒科住院患兒的24.5%～62.5%，占門診的39.0%～65.5%[2]。兒童急性呼吸道感染的病原譜十分復雜[3]，但不同地區因地理、氣候、環境因素的不同，兒童急性呼吸道感染的病原亦有差異，國內關于兒童急性呼吸道感染的病原學報道主要集中在北京、上海、重慶等地，而本地區關于這方面的研究報道較少。為探討本地區兒童急性下呼吸道感染的病原學分布，為醫務人員及患兒家長對下呼吸道感染的診治提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年1月～2014年12月我院住院的臨床診斷為下呼吸道感染的患兒6729例。其中男4258例，女2471，年齡最小30d，最大5歲，平均年齡1.9歲。所選患兒均符合下呼吸道感染的診斷標《諸福堂實用兒科學》[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 患兒入院后24h內采集外周靜脈血2mL及深部痰標本。

1.2.2 間接免疫熒光法檢測抗體 采用西班牙VIRCELL間接免疫熒光試劑盒對外周血標本進行肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、乙型流感病毒、肺炎衣原體、甲型流感病毒7種特異性IgM抗體檢測，操作步驟嚴格按照試劑說明書操作[4-5]。

1.2.3 痰標本 將痰標本接種于5%綿羊血瓊脂平板，置35℃、5%CO2的孵箱中培養18～24h，挑選血平板上可疑菌落進一步提純，然后再用PhoenixTM100全自動生物分析儀SIMC/ID-2鑒定菌種及藥敏，判斷標準參照美國臨床和實驗室標準委員會（CLSI）標準，細菌質控菌株購自衛生部臨床檢驗中心[6-7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0軟件對采集到的數據進行分析，其中符合正態分布的數據進行單因素方差分析，存在統計學意義予以LSD法兩兩比較。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病原檢出率

6729例下呼吸道感染的患兒中，3500例患兒（52.01%，3500/6729）病原體檢測陽性，其中單一感染1999例（57.11%，1999/3500），混合感染1501例（42.89%，1501/3500）。在混合感染組中，兩種病原體感染1130例（75.28%，1130/1501），三種以上病原體感染371例（24.72%，371/1501）。細菌感染組痰培養共檢出細菌3086株，總陽性率45.86%（3086/6729），以肺炎鏈球菌檢出率最高714株占檢出總菌數的23.41%（714/3086），其次為大腸埃希菌573株（18.57%，573/3086）、肺炎克雷白菌564株（18.28%，564/3086）、流感嗜血桿菌476株（15.42%，476/3086）、金黃色葡萄球菌367株（11.89%，367/3086）、銅綠假單胞菌306株（9.92%，306/3086）、其他86株（2.79%，86/3086）。見圖1。非細菌感染組特異性抗體陽性2571例次，其中肺炎支原體檢出率最高757例（29.44%）、呼吸道合胞病毒608例（23.68%）、副流感病毒466例（18.13%）、腺病毒389例（15.13%）、乙型流感病毒226例（8.79%）、肺炎衣原體87例（3.38%），甲型流感病毒38例（1.48%）。見圖2。

圖1 痰培養3086株細菌病原分布

圖2 特異性抗體陽性2571例次分布

2.2 不同病原體的年齡分布特點

細菌感染組中，28d～3個月組患兒病原檢出率最高63.75%（714/1120），1～3歲組最低36.13%（836/2314），兩組比較差異有統計學意義（x2=5.29，P<0.05）。在28d～3個月組患兒中以革蘭氏陰性菌感染為主，包括大腸埃希菌228株、

表1 不同細菌在不同年齡組檢出率比較[n（%）]

28d～3個月（n=1120） 3個月～1歲（n=2015） 1～3歲（n=2314） 3～5歲（n=1280） 總例數（n=6729）

肺炎鏈球菌 65（5.80） 226（11.22） 238（10.29） 185（14.45） 714（10.61）

大腸埃希菌 228（20.36） 198（9.83）* 98（4.24）* 49（3.83）* 573（8.52）*

肺炎克雷白菌 206（18.39） 186（9.23）* 120（5.19）* 52（4.06）* 564（8.38）*

流感嗜血桿菌 22（1.96） 98（4.86） 187（8.08） 169（13.20） 476（7.07）

金黃色葡萄球菌 65（5.80） 106（5.26） 120（5.19） 76（5.94） 367（5.45）

銅綠假單胞菌 88（7.86） 79（3.92） 65（2.81） 74（5.78） 306（4.55）

其他 40（3.57） 26（1.29） 8（0.35） 12（0.94） 86（1.28）

合計 714（63.75） 919（45.61） 836（36.13） 617（48.20） 3086（45.86）

注：與28d～3個月組比較，*P<0.05

表2 不同非細菌在不同年齡組檢出率比較[n（%）]

28d～3個月（n=1120） 3個月～1歲（n=2015） 1～3歲（n=2314） 3～5歲（n=1280） 總例數（n=6729）

肺炎支原體 11（0.98） 146（7.25） 228（9.85） 372（29.06） 757（11.25）

呼吸道合胞病毒 89（7.95） 295（14.64） 108（4.67） 116（9.06） 608（9.04）

副流感病毒 32（2.86） 76（3.77） 154（6.66） 204（15.94） 466（6.93）

腺病毒 0 105（5.21） 126（5.45） 158（12.34） 389（5.78）

乙型流感病毒 53（4.73） 64（3.18） 52（2.25） 57（4.45） 226（3.36）

肺炎衣原體 73（6.52） 8（0.40） 4（0.17） 2（0.16） 87（1.29）

甲型流感病毒 1（0.09） 9（0.45） 12（0.52） 16（1.25） 38（0.56）

合計 259（23.13）* 703（34.89）* 684（29.56）* 925（72.27） 2571（38.21）*

注：與3～5歲組比較，*P<0.05

肺炎克雷白桿菌206株、銅綠假單胞菌88株、流感嗜血桿菌22株，在3個月以上各組患兒中均以肺炎鏈球菌檢出率為最高，分別為11.22%（226/2015）、10.29%（238/2314）和14.45%（185/1280）。大腸埃希菌和肺炎克雷白菌的檢出率在28d～3個月年齡組為最高分別為：20.36%和18.39%，且隨著年齡的增長，檢出率逐漸降低，流感嗜血桿菌在28d～3個月年齡組檢出率最低1.96%（22/1120），隨著年齡的增長，檢出率逐漸升高。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌在不同年齡組檢出率無顯著差異（x2=1.02，P>0.05），見表1。

非細菌感染組中，3～5歲組檢出率最高72.27%（925/1280），28d～3個月組最低23.13%（259/1120），兩組比較差異有統計學意義（x2=5.47，P<0.05）。28d～3個月組和3個月～1歲組以呼吸道合胞病毒檢出率為最高，而1歲以上組以肺炎支原體檢出率最高。其他病原體在各年齡組的檢出率差異無統計學意義（x2=0.92，P>0.05），見表2。

2.2 不同病原體的月份分布特點

不同病原體在全年均有散發，細菌感染組中，肺炎鏈球菌在每年1、10、11和12月占首位，分別占同期全部檢出病原體的31.73%（125/394）、27.44%（104/379）、32.67%（132/404）和27.43%（110/401），流感嗜血桿菌3、4和7月最高分別為38.62%（95/246）、39.83%（96/241）和25.00%（26/104），大腸埃希菌以2和9月為最高分別為25.65%（69/269）和30.77%（41/168），肺炎克雷白菌在5、6和8月最高分別為25.63%（48/188）、28.46%（35/123）和24.40%（41/168），見圖3。

圖3 不同細菌病原在不同月份構成比

本次研究中，非細菌感染組中，呼吸道合胞病毒在每年1月、2月、10月和11月占首位，分別占同期病原體的29.36%（96/327）、39.15%（110/281）、29.63%（80/270）和30.72%（102/332），除2、9和11月外，肺炎支原體感染在各個月份均為最高，其余非細菌病原在不同月份均有散發，見圖4。

表3 各年度不同耐藥檢出情況比較

年份 SA株數

（n） MRSA株數

（n） MRSA檢出率

（%） SP株數

（n） PRSP株數

（n） PRSP檢出率

（%） 腸科細菌株數

（n） ESBL株數

（n） ESBL檢出率

（%） MP例數

（n） RMPP例數

（n） RMPP檢出率

（%）

2011～2012年 165 11 12.94 325 25 15.18 522 63 23.96 290 21 14.07

2013～2014年 202 29 28.64 389 60 30.68 615 118 38.31 467 80 33.18

x2 5.93 7.24 6.37 5.99

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

圖4 不同非細菌病原在不同月份構成比

2.3 耐藥菌檢出率的年度變化

共檢出難治性肺炎支原體（HRMP）感染101例、MRSA40株、PRSP85株，ESBL陽性181株，各年度耐藥菌株的檢出率見表2，差異有統計學意義（x2分別為：5.93，7.24，6.37，5.99，P<0.05）顯示耐藥菌株感染總體逐年上升。

3 討論

ALRI是兒童期常見感染性疾病。據統計，發展中國家每年約有400萬5歲以下兒童死于肺炎，占該年齡組兒童死亡總數的30%左右[8-9]。且重癥肺炎大多為細菌感染、繼發細菌感染或混合細菌感染。因此，了解ALRI病原學特點，合理應用抗生素有針對性進行病原治療是降低其發病率和病死率的關鍵[10]。

本研究顯示本地區急性下呼吸道感染6729例患兒中，病原檢出率52.01%（3500/6729），其中共檢出細菌病原細菌病原檢出率45.86%，以肺炎鏈球菌檢出率最高23.41%，其次為大腸埃希菌18.57%、肺炎克雷白菌18.28%，非細菌病原檢出率38.21%，以肺炎支原體檢出率最高29.44%，和北京地區相似[5]，與上海、重慶、廣州等南方地區以革蘭氏陰性菌感染最常見不同[11-13]。可能和地區、年代、環境和社會經濟因素不同有關。不同年齡組病原檢出率和優勢病原體也不盡相同，可能與不同年齡階段兒童的機體免疫狀態不同有關[8]。雖然我們使用了常見多種檢測痰標本方法，但仍有47.09%的病例未明確病原，可能因兒童的免疫系統還不完善，抗生素的廣泛使用以及實驗檢測手段的缺陷等，影響了檢測結果。本組資料未檢出卡他莫拉菌，提示在本地區該細菌不是優勢病原[14]。

由于廣譜抗生素的應用破壞了正常菌群和基礎疾病導致機體防御功能降低，使得條件致病菌便乘虛而入，大量定殖而致病。而且抗生素的廣泛應用，其耐藥狀況日趨嚴重，本研究提示近年腸科桿菌檢出率逐年升高，而且產ESBLs菌株也逐年升高，此外耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌檢出率也逐年升高，這些耐藥菌的出現， 使臨床抗感染治療更為棘手。目前，臨床上對于肺炎支原體感染科引起喘息發作已或大家肯定，國內嚴永東等學者報道肺炎支原體在喘息患兒中感染率大于非喘息肺炎組，且反復喘息患兒中，肺炎支原體的感染率高于毛細支氣管炎及非喘息肺炎患兒，結果與國外Peters等對喘息患兒的研究相類似。出現這種現象的原因是多方面的，主要和肺炎支原體感染時的炎癥因子的改變與哮喘關系密切，從而引起患兒氣道高反應，增加喘息發作幾率，成為哮喘的啟動因子之一。而病毒感染在無特異性體質患兒中，在其嬰幼兒期可引起喘息多次發作，其喘息癥狀多在學齡前消失，部分患兒可發展為哮喘[15]。因此，盡可能明確病原，有助于合理應用抗生素， 減少耐藥菌株和真菌感染的產生，為臨床有效抗感染治療提供依據。

綜上所述，本地區急性下呼吸道感染最常見的細菌病原體為肺炎鏈球菌，非細菌病原體為肺炎支原體，耐藥菌株逐年增加。

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（收稿日期：2015-08-28）