陰道超聲及宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的臨床價值

湯佩玲　何志暉

[摘要] 目的 探討陰道B超（TVS）及宮腔鏡（HS）對子宮內膜息肉（EP）的診斷價值。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年9月行TVS及HS的患者524例的臨床資料，將病理結果與TVS診斷及HS診斷進行對比分析。 結果 病理報告EP 284例，TVS診斷EP的敏感性為72.5%，特異性為74.2%，假陰性率為27.5%，假陽性率為25.8%，TVS與病理診斷EP的符合率為73.3%，HS診斷EP的敏感性為87.3%，特異性為89.6%，假陰性率為12.7%，假陽性率為10.4%。HS與病理診斷EP的符合率為88.4%。 結論 TVS是診斷EP的一種無創、安全、簡便的檢查方法，可用于初步篩查。HS診斷EP的準確性高于TVS，是理想的確診EP的方法。二者聯合檢查，可提高EP的確診率。

[關鍵詞] 陰道B超；宮腔鏡；子宮內膜息肉；診斷；病理

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）19-15-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnositic value of transvaginal sonography（TVS） and hysteroscopy（HS） for endometrial polyps（EP）. Methods 524 cases received TVS firstly and then HS was carried out in the hospital from January 2010 to September 2014， the pathological diagnosis after surgery was used as diagnostic criterion， all the cases were retrospectively analyzed. The diagnosis of transvaginal sonography and hysteroscopy was compared with pathological examination.The diagnostic accordance rates of TVS and HS were compared. Results 284 cases of EP confirmed by pathology. The sensitivity， specificity， false negative rate and false positive rate of transvaginal sonography with pathological examination for diagnosis of endometrial polyp was 72.5%， 74.2%， 27.5% and 25.8% respectively， while the sensitivity， specificity， false negative rate and false positive rate of hysteroscopy with pathological examination was 87.3%， 89.6%， 12.7% and 10.4% respectively. The accordance rate of TVS for EP was 73.3%， and the accordance rate of HS for EP was 88.4%. Conclusion Diagnosis of EP by TVS is non-invasive， safe and easy， so it becomes the preferred screening method for EP. Diagnosis of endometrial polyps by HS are more accurate than TVS. HS is a ideal diagnositic method. HS combined with TVS can significantly improve the accuracy of diagnosis for endometrial polyps.

[Key words] Transvaginal sonography； Hysteroscopy； Endometrial polyps； Diagnosis； Pathology

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是婦科常見的宮腔內良性占位病變，主要臨床癥狀是不規則子宮出血，也可出現不孕或自然流產等[1]，早期診斷對指導臨床治療很重要。隨著陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）和宮腔鏡（hysteroscopy，HS）在臨床上的廣泛應用，EP的診斷率大大提高。本研究總結我院自2010年1月～ 2014年9月行TVS及HS檢查，同時取出宮內組織送病理檢查的患者524例，分析比較TVS和HS對EP的診斷價值，旨在為臨床提供準確的信息，提高EP的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年9月在我院因異常子宮出血就診，隨后行TVS及HS檢查，同時取出宮內組織送病理檢查的患者524例，發病年齡21～65歲，平均（41.2±13.7）歲。根據檢查方法分為陰道B超診斷組及宮腔鏡診斷組，以病理結果作為最后診斷的依據。分別計算兩種檢查方法的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率和與病理結果的符合率。

1.2 儀器和方法

采用美國Philips公司的IU22超聲儀，陰道探頭頻率5.0～7.0MHz；采用日本OLYMPUS UES-40宮腔鏡電切機。全部病例首先行TVS檢查，全部病例在B超檢查后一個月內進行HS檢查。HS檢查時間多為內膜增生期或分泌早期，月經周期紊亂者盡量選擇在陰道出血已經減少時，絕經后患者的檢查時間無特殊規定。設定膨宮壓力為100mm Hg，流速為200～300mL/min。如果鏡下發現宮腔占位病變，明確病變的數量、大小和部位，并摘除。如果HS下診斷宮腔正常，同時刮匙刮取子宮內膜。術中摘取的宮腔占位病變和刮除的子宮內膜全部行組織病理學檢查。

1.3 診斷標準

1.3.1 TVS （1）子宮增大或正常或稍萎縮，輪廓規整。（2）宮腔內可見不均勻的低回聲或稍高回聲，周邊回聲高，與子宮肌壁分界清楚，多為橢圓形，部分內部可見單個或多個大小不等透聲區。（3）可顯示息肉與子宮內膜相連的纖維蒂。（4）子宮內膜線弧形偏移。（5）子宮內可見少量積液。（6）彩色多普勒超聲顯示部分息肉內可見星點狀或條狀彩色血流信號[2]。

1.3.2 HS 鏡下為突出子宮內膜表面的有蒂、柔軟的贅生物，單發或多發，小者直徑1～2mm，大者可充滿宮腔。表面光滑粉紅，與周圍內膜顏色一致，可見纖細的微血管網，如有炎癥或壞死，顏色可為暗紅或黃白色[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0進行統計分析，計量資料用（）表示，行t檢驗，計數資料采用x2檢驗，包括一致性檢驗和Pearson x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TVS診斷結果

TVS誤診的62例病理診斷分別為子宮黏膜下肌瘤20例，子宮內膜增生癥29例（其中非典型增生4例），子宮內膜炎10例，子宮內膜癌3例。78例漏診，TVS診斷為單純子宮黏膜下肌瘤9例，子宮內膜增厚17例，內膜回聲不均勻13例，合并較大子宮肌瘤或腺肌癥20例，合并宮內節育器10例，9例TVS未檢出病變。以病理診斷為金標準，TVS診斷EP的敏感性為72.5%（206/284），特異性為74.2%（178/240），假陰性率為27.5%（78/284），假陽性率為25.8%（62/240）。見表1。

2.2 HS診斷結果

HS誤診25例病理診斷分別為子宮黏膜下肌瘤10例，子宮內膜增生癥8例（其中非典型增生2例），正常分泌期子宮內膜5例，子宮內膜癌2例。36例漏診，HS診斷為單純黏膜下肌瘤5例，子宮內膜增厚16例，子宮內膜炎7例，正常宮腔8例。以病理診斷為金標準，HS診斷EP的敏感性為87.3%（248/284），特異性為89.6%（215/240），假陰性率為12.7%（36/284），假陽性率為10.4%（25/240）。見表2。

2.3 TVS與HS對EP的診斷符合率比較

TVS與病理診斷的符合率為73.3%（384/524）。HS與病理診斷的符合率為88.4%（463/524）。見表3。兩種檢查方法診斷符合率比較，差異有統計學意義（x2=38.418，P=0.000<0.01），表明HS對EP診斷符合率高于TVS。

3 討論

3.1 TVS與HS對EP的診斷價值比較

EP是指局部子宮內膜增生形成贅生物突入宮腔，其發病原因與雌激素過度刺激及炎癥有關[4]。EP的患病率約為25.0%，其惡變率為0.5%～3%[5]。應及早發現，及時治療。近年來EP的發病率有逐漸上升的趨勢，無臨床表現的EP也越來越多[6]。因臨床癥狀不典型，給正確診斷帶來一定困難。目前對EP的診斷方法最常用的是超聲檢查。TVS檢查時探頭頂端置于窟窿部而貼近子宮和卵巢，無需膀胱充盈，干擾因素少，不受體型肥胖、子宮萎縮、腸氣、后位子宮等影響，而且對子宮內膜的觀察清晰直觀，對宮腔贅生物的形態、邊界、內部回聲、蒂部情況能清晰顯示，對EP的診斷具有較高的準確性和特異性。Yildizhan等[7]的研究表明，TVS對EP診斷的敏感性為65.2%，特異性為87.9%。本研究TVS診斷EP的敏感性和特異性與Yildizhan報導大致相符。超聲醫師只要認真觀察，仔細分析和鑒別，TVS診斷EP可具有較高的診斷符合率，在臨床檢查中具有較高的應用價值。

TVS容易發現典型的EP，但是當超聲圖像表現不典型時容易誤診。HS為診斷EP開辟了新的途徑。HS是目前公認的唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理及病理改變的診斷方法[8]，是EP的準確診斷方法。HS最大的優點是可直視子宮腔，對子宮內膜形態學改變及占位性病變能準確識別，尤其是微小病灶可觀察其大小、形態、發生部位、質地、血管分布等情況，還可以多處選擇性定位活檢，為治療提供最準確的依據，因而對EP的診斷更具有優勢。Garuti等[9]通過研究1500例子宮內膜病理來評價HS診斷的準確性，結果是HS診斷EP的準確率最高達95.3%，敏感性95.4%，特異性98.9%，本研究HS診斷EP的敏感性和特異性較其低，可能與病變的不典型表現或HS手術操作者觀察經驗不足等有關。本研究HS對EP的診斷符合率遠高于TVS（P<0.01）。HS診斷EP明顯優于TVS，它是一種集檢查與治療融為一體的綜合診治手段。

3.2 TVS誤診及漏診EP的原因分析

TVS檢查存在一定的缺陷，檢測的靈敏度并不高，難以鑒別診斷子宮其他占位性病變。本組病例62例誤診，其中29例子宮內膜增生癥、20例黏膜下肌瘤、10例子宮內膜炎、3例內膜癌誤診為EP。其中內膜增生癥比例最大，占誤診病例的46.8%。原因可能是，因部分內膜增生過長者，有局部內膜特別增厚時，增厚的內膜可突向宮腔酷似息肉，極容易誤診為EP。另部分內膜增生患者聲像圖表現為內膜局部出現形態不規則的高回聲區域，也容易誤診為EP。

分析誤診為息肉的本組20例黏膜下肌瘤患者的聲像圖發現，肌瘤均較小（均<10mm），且部分肌瘤呈中高回聲，內部回聲均勻，故容易與EP混淆；本組誤診為息肉的10例子宮內膜炎患者的聲像圖表現有的為子宮內膜局限性增厚，似EP，有的內膜表現為強弱不一回聲，也難與息肉鑒別。本組誤診為息肉的3例內膜癌患者均為內膜癌早期，其聲像圖表現為子宮內膜增厚，回聲不均勻，混雜有高回聲和（或）低回聲光斑，而患者臨床表現為月經紊亂，故容易與EP混淆。故TVS誤診原因多是由于病例的病灶回聲與EP回聲相近和癥狀相似而導致的。

TVS漏診78例，其中TVS將9例EP合并黏膜下肌瘤者誤診為單純性子宮肌瘤。原因主要是超聲醫生只滿足于一種疾病的診斷，而忽視另一種存在。

本組漏診的78例EP中，15例是在分泌期、2例是在絕經期、12例是在增生晚期檢查的。其檢查時有一個共同的特點就是子宮內膜回聲增高并增厚，與EP的高回聲差異不明顯而導致漏診。因為月經周期的不同時期，子宮內膜的聲像圖表現不一。當患者處于月經的增生晚期或分泌期，子宮內膜回聲增高并增厚時，與EP的高回聲差異不明顯，不易發現EP。增生早期子宮內膜薄且回聲較暗淡，此時EP容易辨認，較小息肉的檢出率也高，有文獻報導增生早期TVS對EP的檢出率高達87.9%[10]。增生期增厚的無三線征的內膜多表現為子宮內膜回聲不均勻，這多為多發性內膜小息肉的超聲表現，應進一步行HS檢查以明確診斷[11]。

本組漏診的78例EP中，有12例合并有較大的肌瘤和（或）子宮腺肌癥，考慮由于此時子宮體積增大，內膜常受壓變形移位，因此不容易使息肉顯示出來。有8例息肉較小（均<5mm），與子宮內膜無明顯界限，其中5例合并有宮內節育器，易受宮內節育器回聲影響而致漏診；有4例位置較隱蔽（EP處于宮角處），也不容易將息肉檢出；還有16例患者找不到漏診原因，考慮與超聲醫生的臨床經驗不足或觀察不夠仔細有關。

綜上所述，聲像圖表現不典型是經TVS誤診EP的重要原因，月經周期和合并其他疾病是影響EP檢出率重要的因素。因此，應該盡可能在增生早期進行超聲檢查，有癥狀者或發現內膜增厚時，應建議患者在月經干凈后3～5d復查。

3.3 HS誤診及漏診EP的原因分析

由于HS是操作者經驗依賴性的診斷手段，加之病變的不典型表現，HS診斷也可能出現誤差，與病理結果不相符[12]。本組HS將25例其他內膜改變誤診為EP，分析原因如下：（1）8例黏膜下肌瘤較小，均小于10mm，形態上像息肉導致誤診；（2）有4例子宮內膜增生癥患者，增厚的內膜呈臺狀或息肉狀隆起，表面光滑，不透明，極容易誤診為EP；（3）3例分泌期內膜在鏡下呈息肉樣形態，操作者誤以為是EP；（4）2例內膜癌患者均是早期，病灶小，分化高，以息肉樣方式生長，難與EP鑒別。HS對惡性病變確診有難度，需病理進一步證實。（5）操作者經驗不足，技術欠佳，未能切取病變部位。（6）電切時將EP切碎，送檢標本形態不完整，影響病理醫師的診斷。（7）功能性EP結構與子宮內膜在病理特征上相似，難以鑒別[13]。

本研究中HS漏診36例，HS診斷為子宮內膜增厚16例，手術時間均在分泌早期或增生晚期，較小的息肉混在增厚的內膜皺褶中難以分辨而致漏診。HS診斷為黏膜下肌瘤的5例EP，均>20mm，在鏡下呈球形突出宮腔，觸之質地偏硬，鏡下表現與黏膜下肌瘤相似而導致漏診。另8例HS診斷為正常宮腔和7例子宮內膜炎患者，HS未見明顯息肉，刮宮后病理報告為EP。分析原因可能為息肉較小（有7例均<5mm）或HS操作者經驗不足，宮腔內膜形態復雜多變，一時未能作出正確的鑒別和判斷。故對于有臨床癥狀者，雖HS未見明顯異常，仍需仔細刮宮取組織物送病理檢查，提高診斷的準確率。

3.4 如何提高對EP診斷的準確率

（1）TVS及HS均需選擇最佳的檢查時間，最好在子宮內膜增生早期，可避免息肉與分泌期肥厚的內膜混淆。（2）觀察要全面，超聲醫生及HS操作者不要滿足于一種疾病的診斷，而忽視另一種存在，對于擬診肌瘤患者更應仔細檢查內膜情況。（3）超聲醫師需掌握EP的聲像圖特點；當患者懷疑有息肉樣病變或子宮內膜回聲不均勻時，應在月經干凈后3～5d內復查，對有宮內節育器患者，應多方位多角度側動探頭，減少節育器回聲的影響，盡量使子宮內膜顯示清楚。（4）當超聲圖像異常或不能確定宮內病變時，或超聲圖像正常而患者持續存在癥狀時，HS檢查是必要的，并應同時刮宮，進行組織病理學檢查，提高診斷的準確率。（5）HS操作者需提高經驗，掌握EP的鏡下特點。（6）HS檢查時動作要輕柔不損傷內膜，避免出血造成觀察視野模糊。如子宮出血多，可在安全范圍內提高灌流速度，沖洗宮腔，提高視野清晰度[14-15]。

綜上所述，TVS具有無創、實時、便捷、經濟、易被患者接受等優點，是診斷EP的首選方法，可作為HS下息肉摘除術前篩查和術后隨防的常規檢查方法。HS能夠在直視下評價子宮內膜，準確、直觀，是對EP最為有效的檢查手段。同時結合病理學檢查，是確診EP的金標準。但HS為有創性檢查，具有費用高、操作復雜及并發癥多等特點，在臨床的普及受到一定的限制。故兩者結合才能取長補短，發揮各自的優勢。

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（收稿日期：2015-06-17）