重型顱腦損傷伴低鉀血癥患者的護(hù)理

重型顱腦損傷伴低鉀血癥患者的護(hù)理

盛桂蘭江震

武漢市第九醫(yī)院護(hù)理部武漢430081

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；低血鉀癥；護(hù)理；體會

【中圖分類號】R473.6

重度顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥為低鉀血癥，該并發(fā)癥極易造成患者死亡，及早進(jìn)行有效的治療與護(hù)理對預(yù)后有明顯的促進(jìn)作用[1]。我院對45例重型顱腦損傷合并低血鉀癥患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-04—2014-01我院收治的重型顱腦損傷合并低血鉀癥患者45例為研究對象，所有患者均滿足全國第4次腦血管會議制定的關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)經(jīng)過頭顱CT檢查確診。男31例，女14例；年齡51～88歲，平均(67.4±4.7)歲；血清鉀3.1～3.5 mmol/L(輕度低鉀血癥)28例；2.5～3.0 mmol/L(中度低鉀血癥)11例；<2.5 mmol/L(重度低鉀血癥)6例。GCS(格拉斯哥昏迷指數(shù))評分3～5分39例，6～8 分6例。所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征：由于患者出現(xiàn)低鉀血癥后會表現(xiàn)出明顯的四肢軟弱無力，隨后累及呼吸肌與身體其他軀干，患者逐漸出現(xiàn)癱軟、胃脹、惡心、厭食、腱反射減退等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心電圖改變。清醒患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解其主訴，并觀察精神狀態(tài)變化。對于血清鉀嚴(yán)重降低的患者應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，為治療提供合理的依據(jù)。若患者心電圖提示ST下移、U增高、T低平或是倒置、Q-T間期增長[3]，則提示患者出現(xiàn)低鉀血癥的危險(xiǎn)性，此時(shí)應(yīng)立即對患者的血清鉀進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)調(diào)整鉀離子的補(bǔ)充劑量。在補(bǔ)充鉀離子的過程中，一旦患者出現(xiàn)T波高聳、QRS波增高、Q-R間期延長、心率降低等情況，提示患者血鉀過高[4]，此時(shí)應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀。本文血鉀升高2例，經(jīng)靜脈推注葡萄糖酸鈣后血鉀恢復(fù)正常。

1.2.2嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則：在補(bǔ)鉀過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則：①密切關(guān)注腎功能及尿量的變化，尿量超過30mL/h或700mL/d后，則及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鉀；②補(bǔ)鉀過程中一定要注意原發(fā)病的控制，同時(shí)于每日清晨復(fù)查血鉀，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀的劑量與速度；③患者若病情嚴(yán)重需要限制液體的輸注，則需要提高血鉀的濃度，選擇中心靜脈置管補(bǔ)鉀或大靜脈補(bǔ)鉀，并密切關(guān)注血鉀水平；④在靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞的速度相對緩慢，而細(xì)胞內(nèi)外液鉀離子平衡時(shí)間約需15 h，患者病情嚴(yán)重時(shí)速度還會降低，所以要防止在補(bǔ)鉀過程中出現(xiàn)一過性高鉀血癥[5]；⑤在治療難治性低鉀血癥過程中密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)低鎂血癥與堿中毒；⑥補(bǔ)鉀后可給予適當(dāng)?shù)拟}劑補(bǔ)充，可有效防止因低鈣血癥而出現(xiàn)的手足抽搐；⑦靜脈補(bǔ)鉀結(jié)束后24 h患者血鉀濃度正?？刹捎每诜a(bǔ)充血清鉀。

1.2.3補(bǔ)鉀途徑的選擇：①輕度低鉀血癥患者可通過口服進(jìn)行補(bǔ)鉀，于每日餐后服用氯化鉀緩釋片(國藥準(zhǔn)字H20093843)1.0 g，2次/d，同時(shí)可告知患者適量食用一些含鉀鹽高的水果，包括香蕉、橙子、柑橘等。②對于中度低鉀血癥的患者，可通過靜脈滴注與口服兩種方式共同進(jìn)行，在補(bǔ)鉀的過程中需要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，使用500 mL注射用氯化鈉溶液+15 mL濃度為10%的氯化鉀，滴注速度控制在1滴/s，能有效提高血清鉀的含量。③重度低鉀血癥患者，可通過微泵持續(xù)泵入補(bǔ)鉀，將20 mL注射用氯化鈉溶液+20 ml濃度為10%的氯化鉀，每日鉀離子劑量控制在10～15 g。氯化鉀補(bǔ)充劑量=(4.5-血鉀測得值)×0.3×體質(zhì)量[6]。

1.2.4血清鉀的測定方式：在血鉀標(biāo)本的采集過程中,一定要把握好正確的部位與時(shí)間，盡量在輸液前進(jìn)行。由于紅細(xì)胞中的鉀離子濃度相比血漿中的鉀離子更高，一旦出現(xiàn)溶血則容易造成血鉀測定結(jié)果出現(xiàn)假陽性增高[7]。在使用注射器進(jìn)行標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)防止快速推拉，使用真空采血技術(shù)能有效降低溶血的發(fā)生。送檢過程中防止劇烈震蕩標(biāo)本，避免高溫、照射等情況對結(jié)果造成誤差。

1.2.5強(qiáng)化健康教育的宣傳： ①患者入院后盡快與其建立良好的關(guān)系，取得患者的信任，降低患者因環(huán)境造成的不良情緒，緩解患者焦慮情緒。②患者入院后臥床休息，告知家屬補(bǔ)鉀的重要性，并監(jiān)督患者定時(shí)服藥。③患者在靜脈補(bǔ)鉀過程中需向家屬講解補(bǔ)鉀的原則，不可自行調(diào)節(jié)輸液器的速度，同時(shí)告知家屬輸注速度過快會造成高鉀血癥，給患者帶來生命危險(xiǎn)。④由于鉀離子對靜脈具有一定的刺激性，所以患者會出現(xiàn)輕微的疼痛感，護(hù)理人員應(yīng)告知患者這屬于正常現(xiàn)象，同時(shí)盡量將滴速調(diào)慢，緩解疼痛與不適。⑤出現(xiàn)腹脹的患者，可指導(dǎo)其在床上進(jìn)行按摩，幫助腹部排氣。⑥四肢麻痹的患者可通過家屬或護(hù)工對四肢進(jìn)行按摩，并協(xié)助患者進(jìn)行活動。

1.2.6其他護(hù)理： 密切觀察患者的肢體活動、意識、生命體征，留意是否出現(xiàn)嘔吐、抽搐、頭痛等癥狀，并按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。每日定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，記錄24 h液體出入量，并嚴(yán)格控制液體輸注速度與水分?jǐn)z入情況。對腦脊液外漏做好充分的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。完善各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)觀察護(hù)理前后的血清鉀含量變化，同時(shí)采用歐洲卒中評分量表(ESS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分，采用格拉斯哥評分(GCS)判定患者護(hù)理前后昏迷情況[8]。

2結(jié)果

2.1護(hù)理前后血清鉀變化比較45例患者經(jīng)護(hù)理后病情均有所好轉(zhuǎn)，39例治療后第5天血清鉀均恢復(fù)正常，5例第10天血清鉀逐漸恢復(fù)正常，余1例第10天因病情發(fā)展迅速死亡。見表1。

表1　45例患者護(hù)理前后血清鉀變化比較　[ n(%)]

2.245例患者護(hù)理前后ESS、GCS評分比較見表2。

表2　45例患者護(hù)理前后ESS、GCS評分比較　 ，分)

3結(jié)論

重度顱腦損傷患者在昏迷過程中由于鉀離子的攝取量降低，而汗液與尿液中仍然持續(xù)排出鉀離子，鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞等影響，造成血鉀濃度明顯降低。患者在出現(xiàn)低血鉀癥后應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)鉀，而補(bǔ)鉀的速度、劑量、血鉀水平都應(yīng)該密切進(jìn)行監(jiān)控，同時(shí)根據(jù)患者血鉀的變化對速度與劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)才能有效防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者的預(yù)后，降低病死率。

造成患者低鉀血癥的原因主要包括：(1)急性腦血管患者在發(fā)病過程中，由于顱腦受到相應(yīng)的刺激造成下丘腦拮抗利尿激素分泌；(2)腦血管疾病患者因腦出血或大面積腦梗死容易引發(fā)顱內(nèi)壓升高，尤其是對下丘腦的功能造成影響，而利尿激素的分泌因此受到拮抗，引發(fā)患者尿量增多，不僅會出現(xiàn)尿崩癥，同時(shí)還會帶走大量的鉀離子，引發(fā)低血鉀癥；(3)在治療顱腦損傷的過程中需要使用大量的脫水劑與利尿劑(甘露醇與呋塞米等)，造成患者鉀離子排出明顯增多，引發(fā)低血鉀癥；(4)患者由于顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頻繁的嘔吐現(xiàn)象，造成血鉀降低；(5)患者由于處于昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食，鉀離子的攝入明顯不足，只有留胃管置進(jìn)行鉀離子的補(bǔ)給；(6)顱腦損傷患者機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)的興奮性明顯增強(qiáng)，造成腎上腺素與腎上腺皮質(zhì)激素分泌明顯增多，激活細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性相關(guān)的受體，造成細(xì)胞外液中的鉀離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引發(fā)血清鉀降低[9]。本組經(jīng)積極護(hù)理后死亡1例，39例于治療的第5天血清鉀恢復(fù)正常，5例第10天血清鉀恢復(fù)正常；護(hù)理后的ESS評分、GCS評分相比護(hù)理前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述，及時(shí)給予重型顱腦損傷患者相應(yīng)的護(hù)理措施并進(jìn)行血鉀監(jiān)控，能有效提高患者的治療效果。

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(收稿2014-10-16)