舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因在老年患者腰麻中的效果分析

縱艷麗

(安徽省淮北市人民醫院麻醉科，安徽 淮北 235000)

·論著·

舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因在老年患者腰麻中的效果分析

縱艷麗

(安徽省淮北市人民醫院麻醉科，安徽 淮北 235000)

[摘要]目的觀察舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因對老年腰麻患者的效果。方法將前列腺增生患者75例隨機分為3組。A組0.75%羅哌卡因7.5 mg，B組0.75%羅哌卡因7.5 mg+舒芬太尼5 μg，C組0.75%羅哌卡因5 mg+舒芬太尼5 μg。比較3組麻醉效果、循環功能、運動組織程度及并發癥情況。結果所有患者均腰麻成功，無1例患者退出研究。C組MAP值變化最為平穩(P<0.05)。C組HR值變化最為平穩(P<0.05)。3組SpO2值各時點間差異有統計學意義(P<0.05)，但組間、組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。3組VAS時點間差異有統計學意義(P<0.05)，組間和組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。C組在達到該平面平均時間、痛覺退至T12時間、痛覺阻滯持續時間優于A、B組,B組優于A組(P<0.01)。結論舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因用于老年腰麻，起效時間短，用藥劑量小，鎮痛效果明顯，無明顯不良反應。

[關鍵詞]前列腺增生；麻醉,脊椎；舒芬太尼；羅哌卡因

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.015

椎管內麻醉和局部麻醉是老年患者手術時最常用的麻醉方式，因為這兩種麻醉方法可降低老年患者發生心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓和肺栓塞的概率[1]。腰麻具有起效快、鎮痛完善、麻醉用藥量少、術后頭痛少、循環呼吸抑制輕微等優點[2]。羅哌卡因是近年來新興的一種長效酰胺類局部麻醉藥，對神經功能的影響甚小，且不易誘發心臟疾病，具有感覺和運動分離的特征，目前已被廣泛應用于椎管內麻醉，但是該藥起效較慢。有研究報道，阿片類藥物和局部麻醉藥在椎管內具有協同作用，可以縮短起效時間，并能減少局部麻醉藥的用量，維持良好的麻醉效果，減少低血壓的發生[3]。本研究觀察舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因腰麻對行經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)治療的老年前列腺增生患者的效果，結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年1月—2014年10月我院收治的行擇期TURP手術的老年前列腺增生患者75例按照隨機數字表法分為A、B、C 3組各25例。A組：年齡58~68歲，平均(63.4±4.2)歲，平均體質量(60.3±7.8) kg，平均身高(158.4±2.8) cm，手術時間(58.7±15.3) min；B組：年齡58~69歲，平均(63.7±4.8)歲，平均體質量(61.2±8.1) kg，平均身高(161.2±3.0) cm，手術時間(60.2±16.2) min；C組：年齡56~70歲，平均(62.9±6.1)歲，平均體質量(61.3±8.1) kg，平均身高(159.2±3.3) cm，手術時間(61.5±14.9) min。3組年齡、體質量、身高等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①存在程度不等的排尿困難和膀胱刺激癥狀，相關藥物治療無效；②直腸指檢發現前列腺不大或者輕度增生，排除前列腺癌的可能；③彩色超聲檢查前列腺質量在30 g及以下；④尿流動力學檢查殘余尿量在60 mL及以上，最大尿流率在12 mL/s以下；⑤膀胱鏡檢查發現前列腺中葉部增生，擠壓尿道引起尿道狹窄；⑥前列腺增生的組織病理組織學檢查主要為纖維增生，常伴有前列腺慢性炎癥。

1.2治療方法所有患者手術前30 min均接受0.3 mg東莨菪堿肌肉注射，然后建立靜脈通道，持續監測患者無創動脈壓、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)和心率(heart rate，HR)、脈搏等一般生命體征。麻醉前經靜脈通道注入200~300 mL的乳酸鈉林格注射液。患者側臥于手術臺上，在L2與L3椎間隙進行硬膜外腔穿刺，成功后借助硬膜外腔穿刺針慢慢送入腰椎穿刺針，直至進入蛛網膜下腔，觀察有腦脊液流出提示穿刺成功，然后根據患者具體情況決定合理的麻醉藥劑量。A組給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液7.5 mg，B組給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液7.5 mg+舒芬太尼5 μg，C組0.75%羅哌卡因5.0 mg+舒芬太尼5 μg，均采用10%葡萄糖稀釋。在蛛網膜下腔內注射后腰椎穿刺針退出，留置硬膜外導管，患者轉為截石位。如果患者出現低血壓，5~10 mg麻黃堿靜脈注射；心動過緩者給予0.5 mg阿托品靜脈注射。

1.3觀察指標①比較麻醉前(T0)、麻醉后2 min(T1)、5 min(T2)、20 min(T3)和60 min(T4)麻醉藥對患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR和SpO2的影響。②采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[4]評價患者不同時間段的疼痛。③針刺法判定感覺阻滯平面，記錄最高感覺阻滯平面及到達該平面的時間、痛覺減退至T12的時間、痛覺阻滯持續時間。采用改良的Bromage評分法[5]評估患者下肢運動神經阻滯程度。0分：下肢可以順利完成伸直和抬高；1分：下肢無法抬高，但膝關節能彎曲；2分：膝關節不能彎曲；3分：踝關節不能背曲。④比較3組并發癥發生情況。

2結果

2.13組不同時間點MAP、HR和SpO2變化所有患者均腰麻成功，無1例患者退出研究。C組MAP值變化最為平穩，優于A、B 2組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。C組HR值變化最為平穩，優于A、B2 組，組間、時點間差異有統計學意義(P<0.05)，但組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。3組SpO2值各時點間差異有統計學意義(P<0.05)，但組間、組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組不同時間點MAP、HR和SpO2變化Table 1　MAP,HR and SpO2 in three groups

2.23組不同時間點VAS比較3組的VAS在不同時間段均呈現了顯著的下降趨勢，特別是在T0~T1階段，下降幅度較大，T3時點達最低點，T4有所回升，時點間差異有統計學意義(P<0.05)；但組間組間·時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組不同時間點VAS比較Table 2　VAS marks in three groups　，分)

2.33組麻醉主要觀察指標比較C組在達到該平面平均時間、痛覺退至T12時間、痛覺阻滯持續時間優于A、B組,B組優于A組(P<0.01)。3組最高感覺阻滯平面值和Bromage評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組麻醉主要觀察指標比較Table 3　Comparison in main anesthesia indexes of three groups

*P<0.01與A組比較#P<0.01與B組比較(SNK-t檢驗)

2.43組腰麻過程中不良反應情況所有患者鎮痛效果佳，均未進行硬膜外追加麻醉藥。A組和B組發生低血壓各1例，及時10 mg麻黃堿注射后癥狀緩解。所有患者術后隨訪3 d，均未發生嚴重麻醉不良反應。

3討論

老年前列腺增生患者多采用椎管內麻醉，與氣管內插管的全身麻醉相比，它在有效鎮痛的同時能保證患者意識的清醒，有利于降低術中中樞神經系統損傷和肺部并發癥的發生[6]。老年患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，麻醉藥的用量明顯少于年輕人，低劑量的麻醉藥即可造成廣泛的麻醉，加上老年人心臟、肝臟、肺及腎臟等重要臟器機能已逐漸衰退，其生理功能也逐漸減退，其對麻醉藥的耐受能力較中青年人差，儲備能力減退[7]，使得麻醉不良反應發生率明顯增加。因此，選擇對老年患者生理功能影響小、安全范圍大且麻醉效果佳的麻醉藥十分重要。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，對中樞神經系統和心血管系統毒性低，具有運動神經阻滯起效慢、效能弱、運動感覺分離現象明顯、對呼吸影響小等特點[8]。大劑量羅哌卡因可用于外科手術的麻醉，小劑量可產生伴有局部的非進行性運動神經阻滯的感覺阻滯(鎮痛)。有研究報道，經硬膜外加入舒芬太尼，可有效縮短1.0%羅哌卡因感覺和運動阻滯的起效時間[9]。本研究結果顯示，舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因，可明顯縮短麻醉藥感覺阻滯的起效時間，且加長痛覺阻滯的持續時間，明顯降低麻醉藥不良反應發生率，但對最高感覺阻滯平面和運動神經阻滯程度影響不大。舒芬太尼可促進羅哌卡因的麻醉效果，縮短其起效時間，可能與其脂溶性高，迅速通過腦脊液屏障并快速到達神經束膜有關。

舒芬太尼是一種特異性μ阿片類受體激動劑，其脂溶性高，血腦屏障的通過率較高，鎮痛效果強，有效時間長[10]。舒芬太尼進入機體后隨血循環進入肝臟，在其內代謝為N-去烴基和O-去甲基的產物，最終經腎臟排出[11]。因為人體脊髓背角內有大量的阿片受體，從蛛網膜下腔注入極少量的舒芬太尼，即與阿片受體結合，作用更迅速更強更持久。

局部麻醉藥與阿片類藥物作用于神經元的途經不同，與所有局部麻醉藥一樣，羅哌卡因作用于神經元的途經為阻斷鈉離子內流入神經細胞膜，抑制神經沖動的傳導，而阿片類藥物需先與其相關受體結合，然后借助于第二信使發揮其藥理學作用[12-13]。本研究B、C組患者的麻醉效果優于A組，提示羅哌卡因復合舒芬太尼的椎管內麻醉，鎮痛肯定，安全性高，兩者具有協同作用，兩者協同作用的基礎為羅哌卡因作用于P物質，抑制其與相關受體結合和抑制細胞內因P物質造成的鈣離子濃度增加，而阿片類藥物可促進細胞膜上的鉀離子通道開放，明顯降低細胞膜的超極化和細胞興奮性[14-15]。

兩藥復合應用不僅可減少單藥的使用劑量，而且對患者體內血流動力學影響較小，有利于患者術后早期活動和功能恢復。羅哌卡因用于正常成人腰麻時劑量多為8~12 mg，但高齡患者其劑量需減少。本研究結果顯示，與A、B組相比，C組患者的MAP、HR、痛覺退至T12的時間及到達最高感覺阻滯平面的時間，差異有統計學意義(P<0.05)。說明小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼對患者的鎮痛效果更明顯，安全性高。有研究報道阿片類藥物具有呼吸抑制的不良反應[16]，但本研究患者無1例發生呼吸抑制，可能與舒芬太尼使用劑量較小有關。

綜上所述，小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼對老年患者進行腰麻，能很好地阻滯傳入和傳出的神經，且對患者的血液循環、呼吸系統影響較小，值得臨床推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-19

[作者簡介]縱艷麗(1976-)，女，安徽淮北人,安徽省淮北市人民醫院主治醫師，醫學學士,從事臨床麻醉學研究。

[中圖分類號]R697.32

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)04-0419-05

Effect of sufentanil combined with small dose ropivacaine in spinal anesthesia for elderly patients

ZONG Yan-li

(Department of Anesthesiology，the People's Hospitol of Huaibei City，

Anhui Province，Huanbei 235000，China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of sufentanil combined with small doses ropivacaine in spinal anesthesia of elderly patients.MethodsSeventy-five patients who were endured with benign prostatic hyperplasia were randomly divided into A,B,C group.Group A was treated with 0.75% ropivacaine 7.5 mg,group B with 0.75% ropivacaine 7.5 mg+sufentanil 5 μg,group C with 0.75% ropivacaine 5.0 mg + sufentanil 5 μg.Anesthesia,circulation,the extent of movements and complications were evaluated during the spinal anesthesia of different groups.ResultsAll the patients obtained successful spinal anesthesia,and there were no patients withdrawn from the study.Group C obtained the most stable MAP value(P<0.05).Group C obtained the most stable HR value(P<0.05).SpO2value among the time points showed significant difference(P<0.05),but inter-group,the time point interaction were not statistically significant(P>0.05).VAS among three groups of patients showed statistic significance(P<0.05),inter-group and inter-group interaction · point showed no significant difference(P>0.05).Group C was superior to group A and B,group B was better than group A in the average time to reach the plane,pain retreating T12time than the duration of sensory block (P<0.01).ConclusionSufentanil combined with small dose ropivacaine for spinal anesthesia in elderly patients produced effect in short time,the dose is small,the analgesic effect is obvious,and there are no significant side effects.

[Key words]prostatic hyperplasia；anesthesia,spinal；sufentanil；ropivacaine