社區腦卒中患者自我效能水平影響因素及對策

社區腦卒中患者自我效能水平影響因素及對策

林蓓蕾張振香康佳迅易景娜張秋實梅永霞張亞奇

(鄭州大學護理學院，河南鄭州450052)

摘要〔〕目的分析社區腦卒中患者自我效能水平及其影響因素。方法隨機抽取鄭州市3個社區內的208例社區腦卒中患者，采用一般資料問卷、慢性病患者自我效能量表及社會支持評定量表調查自我效能水平及其影響因素。結果社區腦卒中患者的自我效能水平得分為0.6～6.0〔平均(3.46+1.71)〕分；自我效能和社會支持呈中度正相關(r=0.444，P=0.000)；不同年齡、文化程度、診斷類型、自理水平、并發癥狀數量之間自我效能水平差異均具有統計學意義(P<0.05)；Logistic 回歸結果顯示主觀支持、自理水平及并發癥狀是自我效能的影響因素。結論社區腦卒中患者的自我效能水平普遍較低；自理能力差和并發癥多為危險因素，主觀支持高為保護因素。應強化社區腦卒中患者自我效能為目的干預性研究。

關鍵詞〔〕腦卒中；自我效能；社會支持

中圖分類號〔〕R473〔

基金項目：河南省省部共建項目(No.201201014)；鄭州市科技領軍人才項目(10LJRC176)；鄭州市科技攻關項目(112PPTSF317-13)

通訊作者：張振香(1961-),女，教授，博士生導師，碩士，主要從事社區護理和護理管理研究。

第一作者：林蓓蕾(1987-)，女，助教，碩士，主要從事內科護理學和社區護理學研究。

腦卒中是我國第一致死病因，高達70%致殘率給患者的心理造成了巨大的負面影響〔1〕，腦卒中后抑郁的發生和恢復速度緩慢之間互為危險因素〔2〕。自我效能是社會認知理論的一個核心概念〔3〕，相關研究證實提高自我效能在提高腦卒中患者日常生活活動能力、生活質量及降低抑郁方面具有正性作用〔4，5〕；且國外研究〔5〕證實實施以強化自我效能為主的健康指導對提高慢性病的管理具有重要作用，提高自我效能可以促進患者更有信心控制疾病帶來的負面影響。本研究探討我國社區腦卒中患者自我效能水平現況及其影響因素。

1對象與方法

1.1調查對象2012年3～11月隨機抽取鄭州市內3個社區中的208例腦卒中患者。年齡38～90歲，平均(70.25±9.08)歲。納入標準為：①符合全國第四屆腦血管病的診斷標準〔6〕，并經顱腦CT或者磁共振成像(MRI)確診為腦卒中；②意識清楚能夠配合研究；③知情同意自愿參加研究。排除蛛網膜下腔出血者，嚴重認知功能障礙者及精神疾病障礙者。

1.2調查工具①一般資料問卷包括人口社會學資料如年齡、性別、職業、文化程度等和疾病相關資料如病程、診斷類型、并發癥、自理能力等共10個條目。②慢性病自我效能量表由美國斯坦福大學的Lorig等〔7〕在針對慢性病患者自我管理行為研究過程中設計，共含6個項目，反映了慢性病患者在多個方面的自我效能，包括癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫生的溝通等內容。每個項目均采用1～10級評分法，1級表示完全沒有信心，10級表示有完全的信心，6個項目的平均分反映自我效能水平，得分越高說明自我效能越高。根據自我效能得分的高低，<5分自我效能水平低，≥5分且<7分中等，≥7分為高〔8〕。其中1～4項的平均分反映癥狀管理自我效能(管理疼痛、疲勞、乏力、情緒低落等癥狀的自信心)，5～6項的平均分反映疾病共性管理自我效能水平(如按醫囑服藥、營養、控制水鹽等的自信心)。該量表應用簡便，已經被廣泛使用，Cronbach α系數為0.87，重測信度為0.91。③社會支持評定量表〔9〕由肖水源于1986～1993年設計的，共有10個條目，包括主觀支持(4條)、客觀支持(3條)和支持的利用度(3條)三個維度。10個條目的評分之和為總分，總分越高，社會支持水平越高。具體評定方法：總分：即10個條目計分之和，最高總分為66分；客觀支持分：2、6、7條評分之和，最高總分為22分；主觀支持分：1、3、4、5條評分之和，最高總分為32分；對支持的利用度：第8、9、10條，最高總分為12分。Cronbach α系數為0.896，3個維度與總量表的相關系數為0.724～0.835，信效度較好。

1.3資料收集根據納入標準從社區衛生服務中心調取腦卒中患者的電子檔案，電話征得其同意后，由經過統一培訓的調查人員入戶面對面訪談式收集資料。調查前告知研究目的，取得知情同意。問卷結束后贈送《腦卒中生活指導手冊》作為禮品。共發放調查問卷210份，回收有效問卷208份(99.1%)。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行統計描述及單因素分析(非正態分布資料使用秩和檢驗Mann-Whitney 或 Kruskal-WallisH檢驗；正態分布資料采用獨立樣本t檢驗)，再進行非條件logistic回歸檢驗分析影響因素，并計算OR值。

2結果

2.1一般資料及不同組別之間自我效能水平比較不同年齡、文化程度、診斷類型、并發癥狀、自理水平、自我效能水平的得分存在差異。見表1。

2.2社區腦卒中患者自我效能水平現況自我效能水平普遍處于中低水平，157例低水平得分(2.78±1.42)分，51例中等水平得分(5.53±0.31)分。其中癥狀管理自我效能得分為0.4～4.0〔平均(2.26±1.17)〕分，疾病共性管理自我效能得分為0.2～2.0〔平均(1.19±0.59)〕分。

2.3不同自我效能水平腦卒中患者社會支持及各維度得分差異社會支持得分為15～47〔平均(29.67±6.65)〕分，自我效能和社會支持呈中度正相關(r=0.444，P=0.000)；除客觀支持外，低自我效能水平組的社會支持均低于中等自我效能水平組(P均<0.001)。見表2。

2.4社區腦卒中患者自我效能水平影響因素的Logistic回歸以年齡、性別、職業、文化程度、有無配偶、月經濟收入、病程、診斷類型、并發癥、自理水平、主觀支持、客觀支持及支持利用度得分共13個變量作為自變量，以自我效能得分作為因變量(低水平=0，中等水平=1)，引入非條件Logistic回歸方程，引入水平為0.10，剔除水平為0.15。結果顯示，自理水平、并發癥狀和主觀支持3個變量進入模型。經Wald檢驗，χ2=52.326，P=0.000，說明建立的Logistic模型有統計學意義。進行模型擬合優度檢驗得出廣義決定系數Cox&SnellR2=0.222，校正決定系數NagelkerkeR2=0.331。見表3。

表1　社區腦卒中患者的基本情況及自我效能

表2　不同自我效能水平組腦卒中患者社會支持

表3　社區腦卒中患者自我效能水平影響因素的

3討論

本調查結果顯示社區腦卒中患者的自我效能水平普遍不佳，其兩個方面癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能水平也均亟待提高。這與國內相關研究的結果一致，錢文茹等〔10〕得出住院腦卒中患者平均自我效能處于中等偏低水平，高達74.9%的患者自我效能處于中低等水平。與Elizabeth等〔11〕的研究結果相一致，Elizabeth針對住院腦卒中開展的自我管理健康教育項目的研究中得出腦卒中患者的自我效能水平處于中等(得分為60.88～69.42分，最高120分)。這可能與腦卒中自身疾病特點有很大關系，出院后遺留有一系列的肢體、語言及心理障礙都會給患者帶來長久的負面影響，尤其是降低其社會參與能力，造成參與性障礙等；而回歸社區后恢復效果不佳的客觀事實會進一步加重患者的心理負擔，可能會造成患者自信心低下。提高腦卒中患者的自我效能，可有效激發腦卒中患者的自信心，促進患者進行自我感知和自我參與，提高其心理適應水平和生活質量。Jones等〔12〕對22項研究結果進行綜述后，也得出自我效能是影響腦卒中社區康復的一個重要因素。因此，建議必須強化自我效能在腦卒中患者恢復過程中的角色作用。

腦卒中發病后的自我效能水平并不是由于可及社會支持力度下降，而是發病后遺留的運動神經功能障礙及漫長的恢復過程帶來的消極情緒使得患者主觀意義上的支持下降，缺乏利用支持的積極性和主動性。相關研究證實充分發揮腦卒中患者的社會和家庭支持，可以讓患者了解自己在家庭中的重要地位及家人和朋友的關心和支持，使患者感受到家庭和社會的溫暖，進而提高其自我效能水平〔13〕。Robinson-Smith〔14〕建議在開展相關干預措施提高個體自我效能水平時，必須考慮加強來自家庭或者社會的支持。

自理程度低和遺留癥狀多為腦卒中患者自我效能的危險因素。自我效能水平隨著自理能力的降低而下降，自理程度低的患者表現出較低的自我效能水平，說明自理程度低是社區腦卒中患者自我效能水平低的一個危險因子。Hellstr?m等〔15〕研究表明腦卒中患者的自我效能水平和步行能力、平衡能力及運動損傷具有顯著相關性，腦卒中發病后的高致殘率及慢恢復率都會給患者造成一定的心理負擔，導致患者對自身疾病的信心下降。另外，腦卒中發病后自理能力下降和遺留癥狀增多會導致患者的社會參與能力障礙，香港一項調查結果顯示與正常人相比，殘疾人遵從鍛煉指南的人數只有37.7%，25.6%的有一定殘疾的人表示不積極參加鍛煉，對鍛煉效果的信心降低〔16〕。自我效能包括期望效能和效果效能，伴隨癥狀如運動障礙、語言障礙、肢體無力、疼痛等都會給患者帶來巨大而持久的負面效應。有調查〔17〕研究中顯示大約70%的伴有肢體功能障礙的老年人不遵從醫生所推薦的運動量。因此，軀體殘疾本身就會阻礙患者參與各種活動，最終導致患者參與活動和控制疾病的信心喪失。

社會支持可以有效地促進患者堅持康復鍛煉，改善疾病帶來的抑郁等負面情緒。Glass等〔18〕強調提高家庭支持可以有效地提高腦卒中患者控制疾病癥狀的信心，提高患者自我效能。有效的社會支持可以降低抑郁的發生率，預防負性情緒的發生；且有研究〔10〕顯示自我效能和抑郁之間具有顯著關系，抑郁會造成腦卒中患者自我效能水平下降。因此患者主觀感受到的支持越高，患者產生抑郁情緒的概率會越低，進一步提高患者自我效能。

文化程度高的患者其相應的知識水平較高，對腦卒中的認知較好，對自身信心較大有關。對于不同診斷類型之間，以缺血性腦卒中自我效能水平最高，而出血性和混合性卒中患者的自我效能水平均較低，具體的原因未檢索到相關文獻報道，可能與出血性腦卒中與混合性腦卒中病情較重，給患者造成的損害較持久有關。

綜上，以強化社區腦卒中患者自我效能為目的干預性研究亟待引起關注，建議可以考慮一方面從增加社會支持的角度著手，如強化醫患關系、護患關系，以小組的形式建立目標驅動性心理指導，開展集體鍛煉項目等，同時充分發揮患者家屬的監督和支持作用等；另一方面從護理人員入手，開展社區護理人員培訓，使其意識到自我效能在腦卒中恢復過程中的重要角色，日常指導中時刻注意提供自我效能強化型健康教育等，最終達到提高患者自我效能，改善生活質量的目的。

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〔2013-08-17修回〕

(編輯安冉冉/張慧)