四肢開放性骨折合并血管損傷的診斷與治療

劉小明，胡耀華

(中山市南朗醫院骨科，廣東 中山 528451)

四肢開放性骨折合并血管損傷的診斷與治療

劉小明，胡耀華

(中山市南朗醫院骨科，廣東 中山 528451)

摘要：目的探討四肢開放性骨折合并血管損傷的診斷和治療。方法回顧性分析68例四肢開放性骨折合并血管損傷患者的臨床資料。結果68例患者中采用鋼板螺釘45例，采用髓內釘加鋼絲11例，采用克氏針加鋼絲8例，采用鋼絲加外固定支架4例。Ⅰ期縫合51例，延遲縫合8例，皮瓣轉移9例。1例術后由于血管阻塞合并軟組織廣泛感染、壞死而截肢，1例術后由于二次植皮傷口閉合后形成骨髓炎；66例術后骨折愈合較好，肢體功能較好，血液循環無障礙。68例患者術后12個月骨愈合良好率明顯高于術后6個月(P<0.05)。結論四肢開放性骨折合并血管損傷要早期診斷、正確處理，才可以提高患者的骨折愈合率，降低患者的截肢率。

關鍵詞：上肢；下肢；開放性骨折；血管損傷；診斷；治療

四肢開放性骨折合并血管損傷是骨科的常見病、多發病。該類創傷的診斷及治療均較困難，如不能準確地診斷血管損傷位置、盡快地吻合血管、恢復肢體的血液循環和最大限度地保留肢體功能就極易造成肢體缺血、壞死和感染，甚至危及患者的生命，造成死亡[1]。因此，及時地診斷和盡早地確定治療方案對提高開放性骨折合并血管損傷的療效很有幫助。本文回顧性分析68例四肢開放性骨折合并血管損傷患者的臨床資料。

1臨床資料

選擇2010年12月至2013年12月中山市南朗醫院收治的四肢開放性骨折合并血管損傷的患者68例，男42例，女26例，年齡19～45歲，受傷至手術時間2～27 h。受傷原因：車禍48例，墜落傷6例，重物砸傷7例，機械絞傷3例，運動傷4例。68例患者均行X線、CT、彩色多普勒超聲及動脈造影術檢查并進行診斷。共78處骨折，其中肱骨骨折19處，股骨干骨折19處，股骨、脛骨髁部骨折28處，股骨干和脛骨干雙骨折、脛腓骨骨折12處。開放性骨折程度按文獻[2]中的Gustilo-Anderson分類：均為Ⅲ度。合并血管損傷78條，其中動脈損傷58條，即股動脈9條，腘動脈12條，脛前動脈25條，脛后動脈12條；靜脈損傷20條，即股靜脈5條，脛前靜脈9條，脛后靜脈3條，大隱靜脈3條。

2方法

2.1治療方法

2.1.1骨折固定方式

68例患者均采用早期徹底清創并行切開復位、內固定術治療。78處骨折中28處股骨、脛骨髁部骨折行“L”型鋼板螺釘內固定術，38處股骨干、肱骨干骨折采用8號、9號、10號、11號和12號髓腔棒行不擴大髓腔的聯鎖髓腔內固定術，12處脛腓骨、脛骨干骨折行鋼板螺釘內固定術。

2.1.2血管修復方式

78條血管損傷中25條脛前動脈、12條脛后動脈損傷行端-端吻合術，17條靜脈(5條股靜脈、9條脛前靜脈、3條脛后靜脈)損傷行端-端吻合術。一般直徑在2 mm以下的血管采用間斷縫合法，直徑在2 mm以上的血管采用連續縫合法。9條股動脈損傷行隱靜脈移植修復術，12條腘動脈損傷行血管重建術，3條大隱靜脈損傷采用聚四氟乙烯行人工血管修復術。

2.1.3術后處理

術后常規應用廣譜抗生素5~7 d，靜脈滴注丹參注射液、低分子右旋糖酐注射液及肌內注射山莨菪堿。對血管損傷嚴重的患者采用尿激酶治療；對延期閉合創面的患者1周內反復清創、換藥，在傷口感染得到控制后的第4周并創面痊愈后更換髓內釘或行鋼板內固定術；對清創植皮外加固定支架治療的患者行清創、換藥。

2.2療效評定標準與統計學方法

觀察68例患者術后6、12個月的臨床療效。

療效評定標準：骨愈合良好為局部無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動；X線片示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；功能測定，在解除外固定情況下上肢能平舉1 kg達數分鐘，下肢能連續徒手步行3 min，并不少于30步；連續觀察2周骨折處不變形。改善為局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部無異常活動；X線片示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊。無效為骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關節，肢體活動時骨折部有明顯的異常活動，疼痛不明顯。

統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3結果

68例患者中，傷后<6 h手術43例，≥6～<10 h 21例，≥10～23 h 4例。采用鋼板螺釘45例，采用髓內釘加鋼絲11例，采用克氏針加鋼絲8例，采用鋼絲加外固定支架4例。Ⅰ期縫合51例，延遲縫合8例，皮瓣轉移9例。1例術后由于血管阻塞合并軟組織廣泛感染、壞死而截肢，1例術后由于二次植皮傷口閉合后形成骨髓炎；66例術后骨折愈合較好，肢體功能較好，血液循環無障礙。68例患者術后12個月骨愈合良好率明顯高于術后6個月(P<0.05)，見表1。

表1　68例患者術后6、12個月療效的比較

*P<0.05與術后6個月比較。

4討論

四肢開放性骨折是骨折中比較嚴重的類型，因為露在皮膚外的骨折端易被污染，且伴隨出血[3-4]。如果處理不好，患肢可能會發生缺血性壞死。筆者對68例四肢開放性骨折患者均采用內固定術治療，該方法有利于骨折愈合和軟組織損傷修復，有利于傷口和軟組織缺損的處理，降低了骨不連發生率和畸形愈合率。鋼板螺釘內固定術，本組僅用于脛骨干的骨折，因為鋼板螺釘內固定術比較牢靠，但缺點是切口長，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運受損較重，愈合較慢，故本科不推薦廣泛使用。髓腔棒聯鎖內固定骨干骨折不影響軟組織包裹骨折段，不擴大髓腔，因髓腔血管損傷少，故骨折段血供好，皮質骨內層不會發生缺血性死骨，具有抗感染作用[5]。本研究結果顯示，68例患者術后12個月骨愈合良好率明顯高于術后6個月(P<0.05)，表明對骨折患者及時進行徹底清創、內固定或聯合固定，對軟組織損傷嚴重的患者進行延遲愈合、盡量避免感染，可有助于提高患者的骨折愈合率。

在臨床上四肢開放性骨折常伴隨四肢動、靜脈血管損傷，失血引起血容量下降甚至休克，同時肢體動脈灌注量不足及合并軟組織、神經損傷，緊急止血、糾正休克是挽救患者生命的根本措施。對于手、前臂及上臂下部的出血患者可將上肢外展外旋，曲肘抬高上肢，用拇指或四指在上臂肱二頭肌內側溝處施以壓力，將肱動脈壓于肱骨上，即可止血；對于大腿、小腿、腳部的動脈出血患者，可對腹股溝中點稍下方大腿根處觸摸到的一個強大的搏動點(股動脈)用兩手的拇指重疊施以重力壓迫止血。另外，盡早修復損傷動脈也是挽救傷肢和恢復功能的關鍵，因為截肢率隨著肢體缺血時間延長而增加[4]。

開放性骨折易致軟組織水腫、壞死，動脈血灌注不足致肌肉組織廣泛缺血、缺氧，會使骨筋膜室內壓增高[6]。因此，早期下肢深筋膜切開是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施。本研究結果顯示，1例術后由于血管阻塞合并軟組織廣泛感染、壞死而截肢，1例術后由于二次植皮傷口閉合后形成骨髓炎，提示在今后的臨床治療中吻合血管時應避免血流瘀滯和血管吻合口血栓形成。

開放性骨折感染的預防：對于開放性骨折而言，骨折固定方式一直是一個備受爭議的問題。傳統認為外固定為主，而內固定則認為會加重組織損傷，加重感染[7]。本研究結果顯示，術后6、12個月骨愈合良好率分別為69.1%、88.2%，表明在開放性骨折的處理過程中只要認真做到早期、徹底清創，進行合理、牢固的固定，保證創面一期覆蓋，適當地功能鍛煉，其治療效果是理想、滿意的。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2012：823-824.

[2]王愛民.問題5：四肢長骨干開放性骨折的經典Gustilo-Anderson分類？[J].創傷外科雜志，2014，16(6)：537.

[3]馬勇，李觀德，林淦松.梯形自動加壓鋼板治療四肢骨折[J].江西醫學院學報，1998，38(4)：95-97.

[4]蔡偉，左文山.創傷性四肢主干血管損傷患者的臨床治療效果研究分析[J].中外醫療，2014，33(33)：83-85.

[5]褚小弟，孫全球，曹家軍，等.擴髓與不擴髓交鎖髓內釘治療脛骨骨折的比較分析[J].中國實用醫藥，2011，6(24)：130.

[6]王鵑，周虹莉，尤佳.四肢骨折并發骨筋膜室綜合癥臨床護理體會[J].健康必讀：下旬刊，2012(11)：258.

[7]王洽君，何彩虹，章德臻.開放性骨折患者內固定術后切口感染因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(24)：6022-6023，6026.

(責任編輯：胡煒華)

收稿日期：2014-12-16

中圖分類號：R683

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0049-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.018