比索洛爾與卡維地絡(luò)治療心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病對相關(guān)因子及血氣的影響

·論著·

比索洛爾與卡維地絡(luò)治療心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病對相關(guān)因子及血氣的影響

田躍雷王躍慧魏淑蓮白瑩梁文華

作者單位： 075100河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科(田躍雷、王躍慧、魏淑蓮、白瑩)；河北省萬全縣醫(yī)院(梁文華)

【摘要】目的研究比索洛爾與卡維地絡(luò)治療心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病對相關(guān)因子及血氣的影響。方法150例心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者隨機分為對照組、試驗組1、試驗組2，每組50例。對照組采用常規(guī)治療，試驗組1在對照組治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾，試驗組2在對照組治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛。觀察3組治療效果，治療前、治療3、6個月時患者外周靜脈血中B型鈉尿肽(BNP)、B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、內(nèi)脂素、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平，檢測患者外周動脈血中動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。結(jié)果對照組治療3、6個月時BNP、NT-proBNP、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)脂素治療6個月時與治療前比較明顯降低(P<0.05)。試驗組1、2治療3、6個月時BNP、NT-proBNP、內(nèi)脂素、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療6個月時與治療3個月比較明顯降低(P<0.05)，試驗組2治療3、6個月時NT-proBNP、CRP和IL-6水平顯著高于試驗組1(P<0.05)。3組治療3、6個月時PaO2、PaCO2和SaO2水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組治療6個月與治療3個月比較有一定程度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論比索洛爾與卡維地絡(luò)治療心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病可以緩解患者心力衰竭疾病的進展，減少患者炎性反應(yīng)，但比索洛爾作用更明顯，對患者血氣影響較小，臨床應(yīng)用較安全。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病；比索洛爾；卡維地洛

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.022

【中圖分類號】R 541.61；R 563【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-06-12)

β受體阻滯劑常用于心力衰竭患者，其具有減慢心率延長舒張期冠脈功血時間，減少心肌耗氧量，抗心律失常，抑制兒茶酚胺導(dǎo)致的心肌細胞凋亡和(或)壞死，同時還具有上調(diào)β1受體，抑制RAAS系統(tǒng)，增加心鈉素水平的作用[1，2]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率較高，但臨床對是否使用β受體阻滯劑存在不同見解[3，4]。研究表明，β1受體多分布于心肌可引起心率和心肌收縮力的增加，β2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可引起支氣管擴張、血管舒張等，相應(yīng)的阻滯劑可引起負性作用，如β2受體阻滯劑可以使支氣管平滑肌收縮增加呼吸道阻力，有時可引起或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作[5]。“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”中指出無支氣管哮喘的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用β受體阻滯劑可以獲益，建議使用比索洛爾等高選擇性β1受體阻滯劑[5]。本研究采用比索洛爾與卡維地絡(luò)對心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者進行治療，研究特征性相關(guān)因子和血氣變化，以期對臨床用藥提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年12月在河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院治療的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者150例作為研究對象，入選患者均符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”[6]和“2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)”[7]相關(guān)標準，其中男96例，女54例；年齡48～74歲，平均年齡(55±12)歲；心率(55±13)次/min；收縮壓(134±21)mm Hg；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級68例，Ⅲ級82例；肺功能分級：輕度38例、中度80例、重度32例；吸煙67例；缺血性心臟病95例，糖尿病43例，高血壓122例，房顫32例。研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理臨床研究委員會審批通過。患者隨機分為對照組、試驗組1、試驗組2，每組50例。3組性別比、平均年齡、心功能分級、肺功能分級、吸煙率、缺血性心臟病和糖尿病發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準：①有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難、水腫等心排血量減低和肺功能減低的臨床癥狀和體征；②有明確器質(zhì)性心臟病和肺病病史及相關(guān)危險因素、誘發(fā)因素等發(fā)病原因；③心臟彩超提示左心室射血分數(shù)減低、心臟擴大、室壁運動障礙，肺功能提示應(yīng)用支氣管舒張劑后一秒鐘用力呼氣量與最大肺活量的比值(FEV1/FVC)×100%<70%，血漿腦利鈉肽(BNP)在500 ng/L以上；④患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

表1　3組一般資料比較　n=50

1.2.2排除標準：①患者有β受體阻滯劑禁忌證存在，如Ⅱ度以上的嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘發(fā)作、心動過緩<60次/min，收縮壓<100 mm Hg，Ⅳ級以上失代償性心功能不全，心原性休克等；②患者有精神疾患或癡呆，不能配合治療和臨床檢查；③患者伴發(fā)惡性腫瘤、急性左心衰竭、肺部感染等；④臟器移植患者；⑤自身免疫性疾病；⑥對比索洛爾、卡維地洛過敏者；⑦嚴重肝功能不全。

1.3治療方法

1.3.1對照組：根據(jù)患者病情均給予強心劑、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、支氣管舒張劑等藥物充分治療。

1.3.2試驗組1：在對照組治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾(商品名：康忻，德國默克公司生產(chǎn)，注冊證號：H20100677，2.5 mg/片)，起始劑量1.25 mg/次口服，1次/d，服用1周后，增加至2.5 mg/次，1次/d，服用1周后增加至3.75 mg/次，1次/d，服用1周后增加至5 mg，1次/d，服用4周后增加至7.5 mg/次，1次/d，服用4周后增加至10 mg/次，1次/d(針對耐受的患者)，并維持治療。在服用藥物期間嚴密觀察患者的心率、血壓、心力衰竭情況。如果出現(xiàn)心力衰竭加重、血壓過低或心率減緩，可減少比索洛爾劑量或停藥，臨床以用藥后的清晨靜息心率55～60次/min為達到目標劑量或最大耐受劑量。囑患者不得隨意停藥或增減劑量。

1.3.3試驗組2：在對照組治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛(商品名：卓異，修正藥業(yè)集團四川制藥有限公司，批準文號：H20031204，10 mg/片)，初始計量2.5 mg/次，口服，2次/d，2周后增加至5 mg/次，2次/d，用藥劑量需要根據(jù)患者身體耐受度進行增加，最后達目標劑量(原則上2周調(diào)藥1次,根據(jù)患者臨床癥狀靈活掌握)對于體重<85 kg患者，最大推薦劑量為25 mg/次，2次/d；≥85 kg患者，最大推薦劑量為50 mg/次，2次/d。每次用藥劑量增加之前，應(yīng)對患者心力衰竭程度有無加重等進行評估，臨床以用藥后的清晨靜息心率55～60次/min為達到目標劑量或最大耐受劑量。

1.4觀察指標患者治療前，之后3、6個月時抽取靜息狀態(tài)下，清晨空腹周靜脈血 5 ml，動脈血2 ml備檢。

1.4.1相關(guān)因子檢測：患者治療前，之后3、6個月時抽取靜息狀態(tài)下，清晨空腹周靜脈血 5 ml，2 500 r/min，離心10 min，取上清。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定B型鈉尿肽(BNP)和B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平，采用瑞士HamiltonFAME全自動酶聯(lián)免疫分析系統(tǒng)測定內(nèi)脂素、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平。

1.4.2血氣分析：患者治療前，之后3、6個月時抽取靜息狀態(tài)下，清晨空腹動脈血2 ml備檢。采用美國GEM3000血氣分析儀，檢測患者動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。

2結(jié)果

2.13組相關(guān)因子水平比較對照組治療3、6個月時BNP、NT-proBNP、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)脂素治療6個月時與治療前比較明顯降低(P<0.05)。試驗組1、2治療3、6個月時BNP、NT-proBNP、內(nèi)脂素、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療6個月時與治療3個月比較明顯降低(P<0.05)，試驗組2治療3、6個月時NT-proBNP、CRP和IL-6水平顯著高于試驗組1(P<0.05)。見表2。

2.23組治療前后血氣水平比較3組治療3、6個月時PaO2、PaCO2和SaO2水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組治療6個月與治療3個月比較有一定程度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

國內(nèi)研究表明，卡維地洛可以降低血漿和肽素和內(nèi)皮素水平，同時減少超敏C-反應(yīng)蛋白和血漿腦利鈉肽水平，從而是患者心功能得到改善[8，9]。卡維地洛通過非選擇性β受體阻滯劑作用，使心率和心肌收縮力下降，通過α1受體阻滯作用，使外周血管阻力降低，從而達到血壓下降和心肌耗氧減少的作用。同時卡維地洛中的咔唑基團還具有抗氧化損傷保護血管內(nèi)皮、抑制血管平滑肌細胞增殖及預(yù)防血小板聚集的作用。DiNicolantonio等[10]研究發(fā)現(xiàn)，卡維地洛可顯著降低收縮性心力衰竭患者的全因死亡率。此外，在固定效益模型而不是隨機效益模型中，卡維地洛與選擇性β1受體阻滯劑相比，可顯著降低急性心肌梗死患者的全因病死率，但此研究具有一定局限性。臨床研究發(fā)現(xiàn)比索洛爾具有降壓、延長心臟舒張期，增加冠脈灌注時間，減少心肌耗氧量，抗心律失常，降低猝死發(fā)生率，延緩心室重構(gòu)及心力衰竭的發(fā)展等心臟保護作用[11，12]。同時由于β1受體選擇性高療劑量對外周血管功能、糖脂代謝及支氣管功能幾乎無影響，安全性高，且半衰期長，1次/d，保證24 h平穩(wěn)降壓，用藥依從性高[13，14]。

表2　3組治療前后相關(guān)因子水平比較　 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療3個月比較，#P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；與試驗組1比較，☆P<0.05

表3　3組治療前后血氣水平比較　 ±s

蔣艷敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平是預(yù)測心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者病情程度的重要指標。肺部是BNP合成和清除的重要場所，也是肺部功能體現(xiàn)的重要指標，內(nèi)脂素、CRP和IL-6水平可以體現(xiàn)體內(nèi)炎性反應(yīng)水平。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組治療3、6個月時BNP、NT-proBNP、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)脂素治療6個月時與治療前比較明顯降低(P<0.05)。試驗組1、2治療3、6個月時BNP、NT-proBNP、內(nèi)脂素、CRP、IL-6水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療6個月時與治療3個月比較明顯降低(P<0.05)，試驗組2治療3、6個月時NT-proBNP、CRP和IL-6水平顯著高于試驗組1(P<0.05)。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[16，17]一致。

綜上所述，比索洛爾與卡維地絡(luò)治療心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病可以緩解患者心力衰竭疾病的進展，減少患者炎性反應(yīng)，但比索洛爾作用更明顯，對患者血氣影響較小，臨床應(yīng)用較安全。

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