CCU-病房-院外連續管理模式對ACS病人二級預防目標的早期干預效果

吳林靜，洪　農，陳　媛，黃　貞，金　婷，曾桂英，張錦輝

Early intervention effect of CCU-ward-out-hospital

continous management mode for secondary prevention goal of patients with ACS

Wu Linjing,Hong Nong,Chen Yuan,et al

(Xiamen Cardiovascular Hospital,Fujian 361004 China)

CCU-病房-院外連續管理模式對ACS病人二級預防目標的早期干預效果

吳林靜，洪農，陳媛，黃貞，金婷，曾桂英，張錦輝

Early intervention effect of CCU-ward-out-hospital

continous management mode for secondary prevention goal of patients with ACS

Wu Linjing,Hong Nong,Chen Yuan,et al

(Xiamen Cardiovascular Hospital,Fujian 361004 China)

摘要：[目的]探討CCU-病房-院外連續管理模式對急性冠狀動脈綜合征(ACS)病人二級預防目標的早期干預效果。[方法]由ACS管理護士根據ACS健康教育管理師操作手冊,提供ACS健康教育圖文系列手冊為44例ACS病人進行一對一的健康指導和運動訓練,實現CCU-病房-出院后3個月連續性的管理。[結果]干預后ACS病人在食鹽攝入量、高脂膳食評分、吸煙、運動、血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)方面均較干預前改善(P<0.05)。[結論]CCU-病房-院外連續管理模式有利于教育資源的整合、規范和統一,保證ACS病人教育完整性和連續性,對危險因素的控制和藥物依從性的提高在短期內均能達到良好的效果；但在戒煙和運動兩方面還需通過長期的教育指導,鼓勵家屬和同伴參與,持續提高病人的遵醫行為。

關鍵詞:急性冠狀動脈綜合征；延續護理；冠心??；二級預防；健康教育；心臟康復

中圖分類號：R473

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.034

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4188-03

基金項目廈門市科學技術局資助科研立項課題,編號：3502Z20124056。

作者簡介吳林靜,主管護師,碩士研究生,單位：361004,廈門市心血管病醫院；洪農、陳媛、黃貞、金婷、曾桂英單位：361004,廈門市心血管病醫院；張錦輝單位：361004，廈門大學附屬中山醫院。

收稿日期:(2014-12-10;修回日期:2015-08-29)

我國心血管疾病急性發病人數逐年增加,而且年輕化趨勢明顯,接受冠狀動脈介入術(PCI)的病人數量也持續增加。介入治療雖然可以開通血管,但是不能逆轉或延緩動脈粥樣硬化的生物學進程,術后冠狀動脈仍有可能發生狹窄,從而導致反復發病、反復住院,重復冠狀動脈造影與血運重建,醫療開支不堪重負。這與大家只重視發病急性期的搶救與治療,而對發病前預防以及發病后康復不夠重視有關。有研究顯示,42%的冠狀動脈成形術后病人認為他們的冠心病已治愈,不再重視原有不良行為的糾正[1],而不良的生活行為方式與心血管事件的再發生密切相關。因此，術后改善不良生活方式和藥物治療尤為重要。本研究對急性冠狀動脈綜合征(ACS)病人應用CCU-病房-院外連續性管理教育模式,旨在促進術后病人建立健康的生活方式,改變不良的生活行為,降低危險因素,效果良好?，F報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年4月—2013年12月在廈門市某醫院住院的ACS病人44例,其中男 43例,女 1例；年齡26歲～76歲(54.68歲±11.46歲)；未婚4例,已婚40例；ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)27例,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 10例,不穩定型心絞痛(UA)7例；Killip Ⅰ級34例,Ⅱ級8例,Ⅲ級1例,Ⅳ級1例；急診PCI 19例,擇期PCI 25例；住院時間5 d～31 d(9.66 d±4.86 d)。納入標準：符合不穩定心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷標準；年齡≤75歲；具有一定的理解溝通能力。排除標準：合并糖尿病及其他臟器(如肝、腦、腎)嚴重并發癥者；不能配合研究者。

1.2干預方法

1.2.1人員培訓我院心內科包含1個CCU和2個普通病區,2012年組織有意愿并符合資質的護士參加健康教育管理護士慢性病管理培訓,最后通過考核,確定6名ACS健康教育管理師,每個病區各2名,并發放ACS健康教育管理師操作手冊,組織學習手冊內容,熟悉健康教育管理的內容。

1.2.2編寫手冊2012年通過查閱相關指南[2]和書籍,我科開始組織人員編寫ACS健康教育圖文系列手冊和ACS健康教育管理師操作手冊,經過科室反復修訂和專家審閱,圖文手冊最后共成6冊,分別為認識ACS、危險因素篇、介入手術篇、飲食篇、運動篇、藥物治療篇。操作手冊共包括醫院慢性病護理師管理辦法、ACS分階段管理指南、ACS健康教育管理檔案操作手冊、ACS健康教育管理方案4個章節。

1.2.3CCU-病房-出院的連續管理病人在住院期間和出院后3個月內由ACS管理護士根據操作手冊,提供圖文手冊為病人進行一對一的健康指導和運動訓練,實現CCU-病房-出院的連續性管理。

1.2.3.1住院病人CCU-病房的管理入住CCU 24 h內建立ACS病人健康教育檔案,收集一般資料,進行健康教育評估,制訂健康教育干預計劃。評估內容包括飲食、運動、藥物、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血壓、吸煙情況等。根據上述評估情況采用圖文手冊實施冠心病二級預防指導、行為干預計劃,并根據“Wenger急性心肌梗死住院七步康復程序”進行運動指導,在CCU完成階段1與階段2的運動指導。病人轉入普通病房,由CCU管理護士與病房管理護士根據交接檔案,繼續完善并強化指導內容。同時在ACS管理護士陪同下,繼續進行階段3～階段7的運動指導,根據病人的心率和自感勞累分級(RPE)給予個體化指導,控制每個階段的心率增加10/min～20/min或Brog評分<12分(即感覺不大費勁)。在出院前運動量增加至3或4 Met水平,能夠完成日常生活自理和平地步行。出院前24 h內再次評估病人相關指標及行為改變,并進行6 min步行試驗,了解活動耐量,提供出院運動及藥物指導,完善出院健康教育,并制訂隨訪計劃。

1.2.3.2出院病人管理病人出院時提供控油壺和控鹽勺、出院服藥卡等,并根據個體心肺功能,循序漸進地選擇40%～80% VO2max靶心率(即最大心率的40%～80%)范圍控制運動強度,告知運動終止的指證。出院后第1個月內通過電話了解有無藥物不良反應,監督飲食、運動、藥物等行為情況,給予強化指導。出院后第3個月預約復診時間,了解病人用藥依從性、有無用藥不良反應及相關指標的控制情況。不定期通過網絡信息平臺提供相關知識指導。

1.3評價指標

1.3.1干預行為采用高脂血癥病人膳食評價表[3]對病人的脂肪攝入進行定性評價,問卷共5個條目,總分0分～12分,<3分為合格,≥3分為不合格。

1.3.2服藥依從性采用Morisky自我報告服藥依從性問卷,包括4個條目,采用二分類評分法,回答“是”為1分,“否”為0分,得分越高,依從性越差。經我國學者檢驗,信效度良好,Cronbach’s α系數為0.75[4]。本研究中定義0分為依從性好,1分～4分為依從性差。

1.3.3評估和管理目標食鹽攝入量≤6 g/d,高脂膳食評價量表總分<3分,LDL-C<1.80 mmol/L,血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),完全戒煙(避免被動吸煙)；體力活動每周7 d(每周至少5 d),每次至少30 min[2]。

2結果

干預前吸煙33例,吸煙量每人每天21.57根±16.45根,干預后29例出院后開始戒煙,但有5例出現復吸,主要原因為朋友、同事誘惑3例,自己控制不住2例。在運動方面,干預前38例無常規的運動習慣,干預后無常規運動11例,運動頻率每人每周4.75 d±3.16 d,運動代謝當量每人每次2.69 Met±1.74 Met,運動時間每人每次38.75 min±36.96 min,運動方式以步行為主,少數騎車、慢跑、體操、游泳,抗阻力運動。發生不良反應14例，其中干咳8例，頭痛1例，過敏1例，肝功能異常2例，球結膜出血1例，乏力1例。依從性好32例，依從性差者主要以偶爾忘記吃藥者居多。干預前后各項指標比較見表1。

表1　干預前后各項指標比較　例

3討論

3.1整合ACS健康教育策略冠心病的康復分為3期,即院內康復期(Ⅰ期)、院外早期康復或門診康復期(Ⅱ期)以及院外長期康復期(Ⅲ期)。有研究顯示,病人接受醫院內康復指導的完成率高于院外[5]。因此,Ⅰ期是病人最容易接受健康教育,是最佳的病人教育時期[6],是連接衛生知識和健康行為改變的橋梁,確保有效協調的關鍵措施是在住院期間給病人和照顧者提供全面的護理和教育材料,促使其遵守建議的循證的療法。但是,隨著我國冠心病病人平均住院日的縮短,教育時間也隨之縮短,因此有必要整合教育策略。本研究以ACS病人為中心,提供CCU至病房的連續性的教育策略,并通過“操作手冊”和“圖文手冊”保證了護士對病人教育的規范性和同質性,也有利于護士對教育內容進行交接,避免了重復教育或教育的空缺,有效地利用有限的住院時間,實現了對在院病人進行規范化的連續管理；另一方面,我科對病人的教育延續至Ⅱ期康復,延續性自我管理教育有助于提高病人健康知識水平和疾病自我管理能力[6]。在出院后1個月內進行電話隨訪,不定期通過網絡信息平臺發布健康教育知識,強化在院的指導內容,幫助病人建立康復的信念。

3.2預防復吸是戒煙宣教的關鍵有研究表明,戒煙可降低心肌梗死后心血管死亡率近 50%,是最強有力的二級預防策略[7]。本研究顯示,干預前33例吸煙者中有29例病人在出院后開始戒煙,但是仍有5例在3個月內復吸,詢問原因與生活和工作環境中吸煙者較多,而自己缺乏毅力導致不能堅持戒煙或不好意思拒絕是導致戒煙失敗的主要因素,這與胡經文等[8]研究結果一致。因此，雖然對住院病人進行戒煙指導可提高戒煙率,但出院后仍需要反復教育和指導以及同伴的教育、家人的監督。

3.3康復運動強度有待加強以運動為主的心臟康復的目標是增加功能能力,減少或緩解心絞痛癥狀,降低致殘率,提高生活質量,改變冠心病危險因素,降低發病率和死亡率。在 601 099 例美國冠狀動脈病或血運重建手術的醫療保險受益人中,參加心臟康復項目的人比未參加的人的死亡率低 21%～34%[9]。本研究通過住院期間一對一的運動康復指導以及出院前通過6 min步行試驗,客觀評估病人運動能力,為指導日常生活或進一步運動康復計劃提供客觀依據,取得良好效果。結果顯示,干預前僅有6例有規律的運動習慣,通過教育和指導后33例均建立了不同程度的運動習慣。但是運動的強度僅達到每人每次2.69 Met±1.74 Met,大部分人選擇慢走作為運動項目,并未達到指南中要求的中等有氧運動的標準,即3 Met～6 Met。而且在3個月內的復診中,對其進行運動評估時,除1例外均未發現存在運動受限的原因。分析未達標的主要原因則是缺乏有效評估運動強度的工具,同時對自身運動能力的評價過低,也與病人的初始體質有關。

4小結

CCU-病房-院外連續健康教育管理模式有利于教育資源的整合、規范和統一,保證病人教育完整性和連續性,對危險因素的控制和藥物依從性的提高在短期內均能達到良好的效果,并能夠及時發現藥物不良反應,及時調整藥物。胡經文等[8]指出，部分病人通過隨訪護士解釋、溝通、鼓勵等方式，雖然可以使病人繼續堅持訓練,但病人的各項觀察指標與出院前相比改善不明顯。因此,在開展康復隨訪工作中應關注病人的個體差異性。而戒煙和運動兩方面還需要通過長期的教育指導,鼓勵家屬和同伴的參與,持續提高病人的遵醫行為,提高康復訓練的效果。

參考文獻：

[1]李春華,童益新,鄭菊仙,等.漸進式護理干預促進冠狀動脈內支架植入術后患者心臟康復的效果評價[J].護士進修雜志,2011，26(14):1337-1338.

[2]Smith SC,Benja min EJ,Bonow RO,etal.AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2011 Update[J].Journal of the American College of Cardiology,2011,58(23):2457-2473.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-419.

[4]陳瑤,鄭麗維.高血壓患者依從性量性測評工具的研究進展[J].中華護理雜志,2012,47(11)：1054-1056.

[5]曹希,王秀華.急性心肌梗死患者心臟康復依從性影響因素的研究進展[J].解放軍護理雜志,2013,30(5):40-44.

[6]中華醫學會心血管病學分會,中國康復醫學會心血管病專業委員會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2013,41(4)：267-276.

[7]鄭淑梅,楊秀蘭,呂燁輝,等.延續性自我管理教育在冠心病介入治療患者心臟康復中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(4)：297-300.

[8]胡經文,劉美麗,王文茹.臨床路徑在急性心肌梗死患者心臟康復隨訪中的應用[J].中華護理雜志,2013,48(7):593-596.

[9]American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O’Gara PT,etal.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-140.

(本文編輯蘇琳)