基于清代溫病學著作的絡病理論探討

杜宇瓊　張秋云　張弛　車念聰　高連印　季巍巍　朱智耀

摘要：絡病理論起源于《黃帝內經》，漢代醫家張仲景在《金匱要略》中對積聚、瘧母等相關病癥的病機、治法進行了詳細論述，并提出宿邪緩攻等治絡大法。至清代，隨著溫病學的發展，許多溫病學家提出新的絡病理論，如吳又可在《溫疫論·主客交》中提出了絡病“主客交”理論，葉天士在《臨證指南醫案》中提出了“久病入絡”理論，吳鞠通在《溫病條辨》及《吳鞠通醫案》中提出了“初病在絡”理論，薛生白在《濕熱病篇》中提出“主客渾受在厥陰”理論等。在這些溫病學家的努力下，絡病理論不斷完善，成為論治疾病的新的理論認識，其臨床應用范圍也逐步擴大，為絡病學的發展做出了重要貢獻。

關鍵詞：絡病；溫病學；清代

絡病理論起源于《黃帝內經》，該書首次提出了“絡脈”及“絡病”的概念，并對絡脈的分類、生理功能等進行了全面論述，奠定了絡病理論基礎。漢代醫家張仲景在《傷寒雜病論》中對絡病及相關病癥的病機、治法等進行詳細論述，為后世醫家治療絡病提供了寶貴經驗。清代溫病學家創立溫病學說，對絡病理論進行詳細闡述，并在治療實踐中總結提高，從而使絡病理論更加完善。本文旨在通過對清代溫病學經典著作中的絡病學術思想進行挖掘與整理，對絡病理論合理應用于臨床治療提供指導。

1 葉桂提出“久病入絡”“久痛入絡”理論

清代溫病學家葉桂，字天士，號香巖，別號南陽先生，晚年又號上津老人。江蘇吳縣（今蘇州）人。約生于公元1666年（康熙五年），卒于公元1745年（乾隆十年）。其所著《溫熱論》是溫病學理論的奠基之作，他所提出的衛氣營血辨治體系成為中醫學臨床診治發熱性疾病的重要依據。葉氏在《臨證指南醫案》中提出了“絡病”概念和“久病入絡”“久痛入絡”的絡病學病機理論，并以絡病理論揭示出多種疾病發展的共同規律，使絡病學說有了較大的發展。

1.1提出“陰絡”即是“臟絡”“腑絡”的觀點

葉氏在《臨證指南醫案》中將“陰絡”稱之為“臟絡”“腑絡”，從絡脈分布深淺而論，葉氏認為“陽絡”分布于體表，位淺屬表；“陰絡”則隸屬于臟腑，位深屬里。結合衛氣營血辨證，則六淫外侵，先犯陽絡，留而不去，傳入經脈，遷延不愈，阻滯陰絡。

1.2創立“久病入絡”“久痛入絡”的病機理論

葉氏認為邪氣襲人后，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，其傳變途徑是“由經脈繼及絡脈”“經年宿病，病必在絡”，揭示出多種內傷雜病的病邪由經入絡、由氣至血、由功能性病變發展成為器質性病變的病理過程。葉氏還闡釋多種常見疾病的病機均與絡脈相關，如在《臨證指南醫案》中就載有“肝絡凝瘀”“膽絡血滯”“傷及肝脾之絡，致血敗痰留”“痰血積于胃絡”等說法。

1.3絡病治療當分虛實

葉氏在《臨證指南醫案》中指出，“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”“血虛不縈筋骨，內風襲絡”“陽明脈絡空虛，內風暗動”“絡虛則痛，有年色脈衰奪”“脈芤汗出失血，背痛，此為絡虛”等。可見，葉氏認為絡病可由風、寒、濕、熱之邪蘊結絡脈，或勞倦、情志、跌仆等因素損傷脈絡，或因久病入絡，從而導致絡中氣滯、血瘀、津凝、痰阻或絡脈損傷所致。如在《臨證指南醫案》中記載的“內風襲絡”之偏癱證，“經絡為痰阻”之中風證，“濕熱入絡”之痹證，“絡虛則熱”之脅痛證等，病情纏綿，病久不愈，導致“正虛邪留，混入血絡”之瘧母證等，都明確提出治絡病當分虛實的觀點。

1.4創辛味通絡、蟲蟻搜剔之法

在“諸醫家不分經絡”及“不明治絡之法，則愈治愈窮”的情況下，葉氏根據絡病之病機，創立了辛味通絡、蟲類搜剔等治絡之法。葉氏在《臨證指南醫案》中指出，“絡以辛為泄”，故其通絡每以辛味藥物為主，利用辛味藥的宣通行散，疏通痹阻不通的絡脈，配合甘、溫、潤之品，在用藥中體現辛溫通絡、辛潤通絡、辛香通絡等法則，辛味通絡法與辨證論治相結合，使其絡病治療屢見奇效。

葉氏還認為“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經絡之風濕痰瘀莫如蟲類”“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”，故每用蟲類祛瘀藥物，如取水蛭、地龍、全蝎、土鱉蟲、僵蠶、蠐螬、穿山甲等蟲類藥物走竄善行之性，搜剔絡脈而獲良效。

總之，葉氏基于《黃帝內經》理論，深化了對絡脈的認識，開創“久病入絡”和“久痛入絡”理論。并以虛實為綱，在診治內傷雜病時，汲取仲景的治療經驗，從絡中氣滯、血瘀、痰阻入手，創立了辛味通絡、蟲類搜剔等通絡諸法，不僅為后世醫家提供了從絡病論治內傷雜病的新的理論認識，在診治上也有重要的借鑒意義。

2吳有性提出絡病“主客交”的病機認識

吳有性，字又可，號淡齋。吳縣東山人。明末清初溫病學家。約生于公元1582年（萬歷十年），卒于公元1652年（順治九年）。著有《溫疫論》，該書成書于公元1642年，全書共2卷，主要闡述溫疫的病因、病機及辨證施治法則。在該書中他以畢生的治疫經驗和體會，首次提出癘氣致病說，是世界傳染病學史上偉大的創舉，也為溫病學說的形成與發展作出了重要貢獻。

吳氏在《溫疫論·主客交》中認為，“凡人向有他證者。贏，或久瘧，或內傷瘀血，或吐血便血咳血……以致肌肉銷爍，邪火獨存”“邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾也”“客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，久而愈痼”。可見吳氏認為客者，客邪也，在此主要指疫邪；主者，血脈也，指絡脈；交者，指交渾、膠固也。主客交即“邪火獨存”“邪留而不去”“與血脈合而為一”“膠固于血脈”的病理狀態，是正虛不得守于內，疫邪、瘀血、痰凝、陰傷乘機深結于血脈的病機狀態，具有主客混處、邪正交結，最分難解的特點。

同時吳氏還提出治當“搜邪通絡，解離主客”“治法當乘其大肉未消，真元未敗，急用三甲散，多有得生者。以鱉甲、龜甲、牡蠣、白芍、當歸滋養陰血以扶正；穿山甲、地鱉蟲活血化瘀，以疏通氣血之路；蟬蛻、僵蠶透邪外達”“醫以雜藥頻試，補之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經絡益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日削近死”。可見吳氏認為此時單純滋補、疏散、守瀉之法均所不宜。而當趁真元衰敗之前急用三甲散，以蟲藥搜絡、滋陰充絡、辛潤通絡為主，兼以滋陰養血扶正，通補兼施，方可使里結之邪以外透、內虧之正得以匡扶。

總之，“主客交”的病機理論對臨床上一些經久難愈疾病的治療提供有益啟示，為絡病學的研究提供理論支持和研究方向。

3吳瑭提出“初病在絡”的病因理論

吳瑭，字鞠通、配珩。江蘇淮陰縣人，清代杰出的溫病學家。約生于公元1758年（乾隆二十三年），卒于公元1836年（道光十六年）。著有《溫病條辨》《吳塘醫案》《醫醫病書》。在其所著《溫病條辨》中，吳氏以三焦辨證為綱闡明了溫病的發生發展規律和用藥原則，并在前人經驗的基礎上，結合實踐經驗，創新法、制新方，對溫病學的發展起到非常重要的作用。

“初病在絡”是吳鞠通在葉天士“久病入絡”理論的基礎上提出的新的絡病理論。吳氏提出外感六淫或疫癘之邪初病即可引起絡病的發生。并指出初病邪氣入絡當“由毛竅而溪，溪，肉之分理之小者；由溪而谷，谷，肉之分理之大者；由谷而孫絡，孫絡，絡之至細者；由孫絡而大絡”。吳氏還在《溫病條辨》及《吳鞠通醫案》中分別論述了風、寒、暑、濕、燥及疫癘病邪所致絡病的特點。如“肺絡中無形之熱”“要知絡之所以傷者，有寒有熱，并非人之有絡只許陽火傷之，不準寒水傷之也”“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”“經絡亦受寒濕，則筋如轉索，而后者向前矣”“此癥乃燥金寒濕之氣直犯筋經，由大絡別絡內傷三陰臟真，所以轉筋入腹即死也”“痘漿未足，毒流膽絡，故青睛白翳”等。

吳鞠通治療絡病的方法也非常豐富，在《溫病條辨》及《吳鞠通醫案》中吳氏用了清絡法、宣絡法、補絡法、活絡法、透絡法、溫絡法、搜絡法等治療絡病，豐富了絡病的治療方法，為后世治療絡病奠定了堅實的基礎。4薛雪“邪入厥陰、主客渾受”的病機理論

薛雪，字生白，號一瓢，又號槐云道人。江蘇吳縣人。生于公元1681年（康熙二十年），卒于公元1770年（乾隆三十五年）。著有《醫經原旨》《濕熱病篇》《薛生白醫案》《膏丸檔子》等。其代表著作《濕熱病篇》系統闡明了外感濕熱類溫病的病因病機、發病特點、發生發展規律及辨證論治方法，對濕熱類外感熱病的理論、臨證治療起到了奠基作用。《濕熱病篇》補充并完善了濕熱類溫病的內容，使溫病學的理論體系更加完整，對溫病學的發展發揮了重要作用。

在《濕熱病篇》第34條中，薛生白提出“邪入厥陰、主客渾受”“宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味”。自注云“病久不解，必及于陰，陰陽兩困，氣鈍血滯，絡脈凝瘀”“需破滯破瘀，斯絡脈通而邪得解”。薛生白認為主客渾受病位在厥陰，基本病機是邪入厥陰，必致絡脈失和，脈絡瘀阻，氣機鈍滯，病久則陰血耗傷，甚則陰病及陽，終致正氣虧虛不能祛邪外出而使絡脈瘀滯不斷加重，導致疾病遷延難愈，日久病情危篤。治療當守仲景之法，用柴胡引鱉甲入厥陰，使陰中之邪盡達于外；桃仁引蟲入血，使血分之邪盡泄于下，用僵蠶引山甲入絡，使絡中之邪風化而散，諸藥合用，可破滯化瘀、滋陰養血，達邪于外又扶正于內。

《濕熱病篇》之“主客渾受”雖與《溫疫論》之“主客交”有相似之處，體現在兩者皆屬正虛與客邪相互交結的狀態，但吳鞠通所言“主客渾受”多由于濕熱之邪不盡，郁阻化熱，久而深入營血而致營陰受損的病理狀態，表現為熱瘀交結、脈絡凝瘀，邪復難散，入厥陰之心主，靈機不運。薛氏的加減三甲散與吳氏三甲散相比，實為吳氏三甲散、柴芩溫膽湯、附子理中湯等構成的一個大處方。由吳氏三甲散去當歸、白芍、龜甲、牡蠣、蟬蛻、甘草，加桃仁、柴胡、茵陳等而成。用于治療“濕熱證，七八日，口不渴，聲不出。與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效”之證。是方滋陰潛陽之力稍遜，以防滋陰潛陽之品影響祛濕之力，且其行氣活血化瘀之力較勝，正合瘀熱交結之證。

5小結

綜上所述，多部溫病學著作中對《黃帝內經》中提及的絡病理論進行了詳細闡述，如葉天士的“久病入絡”病機理論的提出為后世醫家提供了從絡病論治內傷雜病的理論認識；吳又可的“主客交”病機理論反應了絡病的病機與病證特點；吳鞠通的“初病在絡”思想，豐富了絡病理論的內容與治療方法，為后世治療絡病奠定了堅實的基礎；薛生白的“邪入厥陰、主客渾受”思想則補充了濕熱類疾病在絡病發展中的特點與差異。總之，清代絡病已經發展成為闡述多種疾病發展的共同病理規律的重要理論，并得到廣泛重視及應用。溫病學家創立溫病學說，且在內科雜病診治領域尤其在絡病理論探索與形成中發揮了重要作用。