強直性脊柱炎合并頸椎骨折脫位的外科治療

許　鵬， 史建剛， 葉曉健， 史國棟， 許國華， 侯　洋， 袁　文， 賈連順

第二軍醫大學長征醫院脊柱外科，上海　200003

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·短篇論著·

在家族企業研究領域中，蓋爾西克提出的三環模型(圖1)由于形象地描述了家族、企業和所有權3個子系統在家族企業中發揮作用的方式，得到了家族企業研究者的廣泛認同。在家族子系統中，起作用的是來源于家族地位的家族權威；在企業子系統中，起作用的是來源于企業家個人魅力的權威；在所有權子系統中，起作用的是來源于所有權契約的合法權威。可見，家族企業權威體系包括家族權威、魅力權威和合法權威三類。

強直性脊柱炎合并頸椎骨折脫位的外科治療

許鵬， 史建剛*， 葉曉健， 史國棟， 許國華， 侯洋， 袁文， 賈連順

第二軍醫大學長征醫院脊柱外科，上海200003

[摘要]目的： 分析強直性脊柱炎(AS)合并外傷性頸椎骨折脫位的臨床特點，并探討外科治療的注意事項。方法： 對第二軍醫大學長征醫院脊柱外科2013年1月至2015年4月收治的9例AS合并外傷性頸椎骨折脫位的患者資料進行分析，總結患者臨床資料、隨訪資料及影像學結果。結果： 9例AS患者平均病程(20.3±9.4)年；術前Frankel分級：C級4例，D級5例；前路手術5例，后路手術2例，前后路聯合手術2例。隨訪12～24個月，平均(16.1±3.5)個月。所有患者術后神經功能均獲改善，圍手術期并發癥包括腦脊液漏1例，后路手術術后切口深部感染1例。隨訪中無骨折不愈合、假關節形成及內固定失敗。結論： 由于AS合并頸椎骨折脫位局部應力集中且穩定性差，所以應積極手術治療以重建脊柱穩定性，降低發生脊髓損傷的概率；同時，應加強圍手術期管理，避免二次損傷的發生。

[關鍵詞]強直性脊柱炎；頸椎骨折；外科手術

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的慢性炎癥性疾病。主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直[1-2]。我國患病率初步調查約為0.3%，男女之比約為(2～3)∶1。發病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲。由于脊柱強直畸形，當發生頸椎骨折脫位時，骨折端應力集中、很不穩定，脊髓損傷的風險大，應盡量早期行手術治療[3]。圍手術期搬動時易產生或加重神經損害，應加強對圍手術期風險的認識和并發癥的預防[4]。本研究回顧性分析了2013年1月至2015年4月收治的9例AS合并外傷性頸椎骨折脫位患者的臨床資料，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料9例AS患者，男7例，女2例，年齡36～69歲，平均(48.5±12.9)歲。患者均有AS病史，病程8～36年，平均(20.3±9.4)年，均攝頸椎X線片、CT及MRI檢查，顯示椎體間形成骨橋，符合AS表現，骨折均波及三柱。血清HLA-B27檢查均為陽性。臨床表現為頸痛及頸椎活動受限9例，雙上肢不同程度感覺、運動障礙7例。均有明確外傷史，其中自行摔倒5例，車禍傷4例。按照Frankel分級，C級4例，D級5例；無呼吸困難患者。所有患者均為單節段受累，根據骨折線的位置，其中6例為經椎間隙損傷，C5/63例，C6/73例；3例為經椎體損傷，C52例，C71例。

1.2治療方法所有手術患者術前均給予頸圍制動，穩定脊柱，脫位者給予顱骨牽引復位。在牽引及搬運患者過程中，注意保持患者脊柱正常曲度，避免出現繼發性脊髓損傷。所有患者均在全麻下手術，考慮插管時可能會引起頸椎異動，導致頸髓進一步損傷，給予清醒下誘導局麻插管，患者可以通過手勢、書寫等確認良好后，給予麻醉。

患者采用前路椎間盤切除或椎體次全切除，參照常規頸椎骨折脫位手術方法，通過前路將脫位復位或次全切除骨折椎體，將椎間盤、軟骨終板及碎骨塊刮除干凈，行減壓及植骨融合鋼板內固定。牽引后仍存在小關節絞鎖時，則采用后方入路減壓復位側塊螺釘固定術或前后聯合入路。

1.3術后處理術后常規使用抗生素、激素、速尿等，引流量小于30 mL時拔除引流管，術后第2天即可佩戴頭頸胸支具開始下床活動，可行適當的體力活動，避免摔跤，術后3個月開始定期隨訪。拍攝頸椎正側位X線片，判斷植骨融合情況及有無內固定相關并發癥發生。

2結果

2.1 手術療效9例患者均獲12～24個月隨訪，平均(16.1±3.5)個月。本組手術時間1～3.5 h，平均 (2.1±1.1) h。術中失血量120～1 100 mL ，平均(370±319) mL。采用Frankel分級評估術后神經功能，C級4例改善至D級，D級5例中2例改善至E級。術后腦脊液漏1例，經局部體表加壓、抬高床腳等處理后痊愈；1例后路術后出現皮膚切口紅腫、體溫升高，抗感染對癥治療后痊愈。

2.2典型病例患者男，44歲，患強直性脊柱炎，自行摔倒后頸痛、活動受限，C5/6骨折脫位，行前路椎間融合長節段固定手術，手術順利，術后X線片示C5/6椎間減壓植骨融合(圖1)。

A:術前CT顯示椎體前后緣骨橋形成，C5/6脫位；B:術前頸椎MRI平掃T2加權像矢狀面顯示C5/6水平硬膜前后方無明顯壓迫；C:術前全麻前清醒狀態下經鼻插管，患者可通過書寫與醫生交流；D:術后患者給予頭頸胸支具治療；E，F:術后X線片示行C5/6椎間減壓植骨融合，C4、C5、C6和C7內固定

3討論

AS是一種以骨關節及韌帶骨化為特征的慢性炎癥性疾病，其病理特點是脊柱骨性強直、椎體骨質疏松、骨脆性增加，早期表現為骶髂關節炎，晚期的典型表現為“竹節樣改變”[5]。由于脊柱呈強直狀態，活動性差，加之部分患者頸椎強直、視野受限，所以，AS患者發生骨折的概率較高[6]。而且，不慎摔跤等低能量損傷致骨折的比例也高[7]。本研究中除4例為高能量損傷(主要包括車禍等嚴重暴力引起的損傷)，其余均為低能量損傷(多由跌撲、摔傷等日常生活傷所致損傷)。

治安學雖然已經確立了學科地位，但離一門成熟的學科還有相當遠的距離。俗話說得好，“先天不足后天補”。這需要學界同仁不懈努力，根據實際，深入開展實實在在的學科建設，為治安學學科的發展成熟做出應有的貢獻。

基于以上特點，AS合并頸椎骨折的治療方案爭議較大[12-13]。本研究其中5例患者選擇了頸前路椎間盤切除或椎體切除植骨融合鋼板長節段固定，固定骨折脫位間隙上下各2個椎體，術后輔以頭頸胸支具外固定至骨性融合，未出現前路固定后失敗病例。牽引后仍存在小關節絞鎖時，則采用后方入路減壓復位側塊螺釘固定術或前后聯合入路。通過將后方小關節咬除后提拉棘突復位，并咬除后方黃韌帶，避免對脊髓形成壓迫。

AS合并外傷性頸椎骨折脫位時，多為三柱骨折，骨折線通常經過前方椎間隙，或經過椎體的Chance骨折，斷端間極不穩定，即使神經癥狀不重，產生神經損傷的潛在風險仍較高，應進行積極的外科治療[8]。通過手術治療，可以穩定脊柱、直接解除脊髓神經壓迫，避免長期牽引及外固定引起并發癥。Woodruff等[9]1963年首先報道了4例AS合并頸椎骨折病例，仍以保守治療為主。Robinson等[10]對1987—2011年瑞典治療的AS患者進行統計分析，認為外科干預進行脊柱穩定手術可以提高患者生存率，已經成為目前的治療趨勢。Lukasiewicz等[11]對2005—2011年美國治療的939例AS合并脊柱骨折患者進行統計，分析了發病的特點、損傷分布規律及住院期間的并發癥等，認為AS合并脊柱骨折患者可出現嚴重并發癥，有較高的死亡率。通常認為手術指征包括：三柱損傷，骨折不穩定或移位；神經功能受損或持續進展；損傷的椎間盤組織嵌頓于斷端間；存在頸椎矢狀面或冠狀面畸形需手術矯正者。

AS合并頸椎骨折以前后聯合固定效果最佳，但是頸前路治療AS合并頸椎骨折可以達到以下目的：(1)經椎間盤損傷或前柱廣泛破壞時，行前路內固定植骨融合術，可以切除破損的椎間盤，恢復前柱的支撐功能，穩定脊柱；(2)避免了體位變動過程中可能出現的骨折斷端移位造成的神經損傷；(3)避免俯臥位對已經受限的心肺功能的進一步損傷；(4)仰臥位較俯臥位更方便按照脊柱強直形態進行擺放，手術時間更短，出血更少，創傷更小。因此，對于骨折脫位較輕，或后方小關節無明顯絞鎖，椎管后方沒有明顯壓迫時，可以行前路長節段固定和頭頸胸支具外固定。

1888年，時任兩廣總督的張之洞創辦了廣雅書院，為當時中國四大書院之一。“廣雅”取意于“廣者大也，雅者正也”，強調培養的人要知識廣博、品行雅正。張之洞提出“通經致用”和“中體西用”的辦學思想，體現了“學”與“用”和諧、“中”與“西”和諧。書院首任山長、清末著名學者梁鼎芬提出“性剛才拙”，主張學校教育要培養品性剛正、才能篤實的人才，體現了“品性”與“才能”的和諧。第23任校長、著名教育家梁漱溟先生在廣雅建校100周年時題詞：“務本求實”，強調教育始終要以育人為本，以學生的素質為本，以師生的共同成長為本，培養務實做事、踏實做人的人才，體現了教育目標和教育手段的和諧。

綜上所述，AS合并頸椎骨折脫位多為三柱損傷，斷端間極不穩定，應進行積極的外科治療以重建脊柱穩定性，降低發生脊髓損傷的概率，利于患者的康復。手術方式通常包括前路、后路和前后聯合入路，無論哪種手術方式，都應加強圍手術期管理，避免二次損傷的發生。

參考文獻

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[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-05-17[接受日期]2016-06-05

[基金項目]聚合物分子工程國家實驗室(復旦大學)開放研究課題基金(K2012-10). Supported by Open Research Project Fund of State Key Laboratory of Molecular Engineering of Polymers (Fudan University, K2012-10).

[作者簡介]許鵬，博士，講師、主治醫師. E-mail: xp_0588@163.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-81886807, E-mail:jgshispine@163.com

[中圖分類號]R 681.5+1

[文獻標志碼]A

Surgical treatment of ankylosing spondylitis with cervical fracture-dislocation

XU Peng, SHI Jian-gang*, YE Xiao-jian, SHI Guo-dong, XU Guo-hua, HOU Yang, YUAN Wen, JIA Lian-shun

Department of Spinal Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200003, China

[Abstract]Objective： To analyze the clinical features of ankylosing spondylitis (AS) with traumatic cervical fracture-dislocation, and discuss the crucial considerations of surgical treatment. Methods： The data of 9 patients of ankylosing spondylitis with traumatic cervical fracture-dislocation treated in Changzheng Hospital from January 2013 to April 2015 were analyzed, and the clinical data, follow-up data and imaging results were summarized. Results： The average course of disease was (20.3±9.4) years. There were 4 cases of grade C and 5 cases of grade D according to the Frankel grading．There were five anterior operations, two posterior operations and two combined anterior-posterior operations. All cases were followed up for 12-24 months (mean [16.1±3.5] months). Postoperative neurological function was improved in all patients, perioperative complications included cerebral spinal fluid leakage in one case and incision deep infection in one case. There were no fracture nonunion, pseudarthrosis and internal fixation failure. Conclusions： Because of local stress concentration and poor stability of AS with cervical fracture-dislocation, we should actively implement surgical treatment to rebuild spinal stability and lower the probability of occurrence of spinal cord injury. Meanwhile, perioperative management should be strengthened to avoid the secondary spinal cord injury.

[Key Words]ankylosing spondylitis； cervical spine fracture； surgical operation