肝切除術(shù)后膽漏的危險因素分析

呂孟斐　國義民　王建國　于利民　王青

肝切除術(shù)后膽漏的危險因素分析

呂孟斐國義民王建國于利民王青

【摘要】目的探索無膽道重建肝切除術(shù)后發(fā)生膽漏的相關(guān)危險因素，為如何減少或避免術(shù)后膽漏的發(fā)生提供思路。方法回顧性分析2010年1月至2013年7月期間201例無膽道重建肝切除術(shù)的連續(xù)性病歷資料。結(jié)果本組數(shù)據(jù)無膽道重建肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率為3.74%，單因素分析表明:肝硬化、華支睪吸蟲、手術(shù)時間、肝門阻斷時間、切除范圍、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、術(shù)后肝功Child-Pugh分級、術(shù)前STB、術(shù)前ALB、術(shù)后ALB與膽漏發(fā)生有關(guān)。經(jīng)Logistic回歸多變量分析提示:肝硬化(P =0.023)、肝吸蟲(P =0.010)、手術(shù)時間(P =0.004)、術(shù)中出血量(P＜0.001)、圍手術(shù)期輸血量(P＜0.001)是肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立的危險因素。結(jié)論無膽道重建肝切除術(shù)后膽漏的危險因素為:肝硬化、肝吸蟲、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量。提示無膽道重建肝切患者應(yīng)選擇合理術(shù)式，術(shù)中操作規(guī)范而細(xì)致，控制術(shù)中出血及輸血量是預(yù)防膽漏的重點。同時，對于合并有肝硬化、肝吸蟲的高危人群，術(shù)前應(yīng)選擇適當(dāng)干預(yù)措施，準(zhǔn)備充分。

【關(guān)鍵詞】肝切除術(shù);并發(fā)癥;膽漏;危險因素

【中圖分類號】R 657.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2442－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.012

收稿日期:(2015－03－20)

項目來源:衡水市科技局支撐計劃課題(編號:201417z)

作者單位: 053000河北省衡水市第二人民醫(yī)院

肝切除術(shù)目前是治療各種肝臟良惡性疾病最有效的方法，近年來，隨著對肝臟生物學(xué)的深入了解及相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟外科在我國取得了長足的進(jìn)步。肝切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率己降至1.65%～5.0%，但在控制術(shù)后并發(fā)癥方面仍不夠滿意，有文獻(xiàn)報道其并發(fā)癥發(fā)生率在23.4%～40.0%，是風(fēng)險較高的腹部外科手術(shù)［1］。膽漏作為肝切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為3.6%～12%，膽漏是指由于多種原因引起的膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑從膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔的一種疾病［2］。對肝切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏可能有影響的因素主要來自兩個大的方面，第一是患者自身因素，包括年齡、性別、原發(fā)疾病、是否合并基礎(chǔ)疾病、肝臟儲備功能等;第二是手術(shù)因素，包括斷肝的方式、肝斷面的縫合方式、肝斷面生物材料的使用情況、肝切除范圍、肝門阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量等。回顧了我院2010年1月至2013年7月期間201例接受無膽道重建的肝切除術(shù)患者臨床資料，對相關(guān)因素進(jìn)行了統(tǒng)計分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2013年7月符合條件病例201例，年齡1～70歲，平均年齡(45.13±15.69)歲;本組病例中原發(fā)性肝癌153例，繼發(fā)性肝癌14例，肝腺癌2例，肝肉瘤1例，膽囊癌10例，肝淋巴瘤1例，肝血管瘤1例，肝增生性病變10例，肝膽管結(jié)石1例，肝血管平滑肌脂肪瘤1例，肝炎性包塊2例，結(jié)節(jié)性肝硬化4例，創(chuàng)傷性肝破裂1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥45例，發(fā)生率22.38%。膽漏42例。膽漏患者按以下三條標(biāo)準(zhǔn)診斷:(1)術(shù)后手術(shù)切口或腹腔引流管引出膽汁樣液體;(2)腹腔穿刺或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽汁;(3)膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲。42例術(shù)后膽漏病例主要出現(xiàn)于原發(fā)性肝癌、膽囊癌、創(chuàng)傷性肝破裂等患者。

1.2研究方法設(shè)計表格對符合要求的病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。表格主要內(nèi)容包含患者的基本信息、手術(shù)前后的血液學(xué)檢查、手術(shù)過程中的諸多要素以及手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況共計有26項考慮因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用單因素分析，單因素分析根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況選用t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher精確概率檢驗，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再用Logistic回歸進(jìn)行多變量分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者基本信息與術(shù)后膽漏的單因素分析結(jié)果顯示患者基本信息的單因素分析提示肝硬化(P = 0.03)、肝吸蟲(P =0.04)與術(shù)后膽漏有關(guān)。見表1。2.2患者手術(shù)情況與術(shù)后膽漏的單因素分析患者手術(shù)情況的單因素分析提示手術(shù)時間(P =0.00)、肝門阻斷時間(P =0.00)、切除范圍(P =0.00)、術(shù)中出血量(P =0.00)、圍手術(shù)期輸血量(P =0.00與術(shù)后膽漏有關(guān)。見表2。

表1　患者基本信息與術(shù)后膽漏的單因素分析比較例(%)

表2　患者手術(shù)情況與術(shù)后膽漏的單因素分析

2.3患者手術(shù)前后實驗室檢查情況與術(shù)后膽漏的單因素分析患者手術(shù)前后實驗室檢査情況的單因素分析術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(P =0.01)、術(shù)后肝功能Child-Pugh分級(P = 0.00)、術(shù)前STB(P = 0.00)、術(shù)前ALB(P = 0.01)、術(shù)后ALB(P = 0.00)與膽漏發(fā)生有關(guān)。見表3。

表3　患者手術(shù)前后實驗室檢查情況與術(shù)后膽漏的單因素分析

2.4肝切除術(shù)后膽漏的多因素分析將有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素引入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析提示:肝硬化(P =0.03)、肝吸蟲(P =0.01)、手術(shù)時間(P =0.00)、術(shù)中出血量(P =0.04)、圍手術(shù)期輸血量(P =0.00)是肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立的危險因素。見表4。

表4　肝切除術(shù)后膽漏的多因素分析

3　討論

膽漏是肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.6%～12.0%，國內(nèi)外多宗文獻(xiàn)報道膽漏的出現(xiàn)是由于多種因素相互作用下的結(jié)果，可能與患者自身因素(主要包括年齡、原發(fā)疾病、是否合并基礎(chǔ)疾病、肝臟功能儲備情況等)和手術(shù)因素(主要包括肝切除范圍、肝門阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血量等)有關(guān)。

老年患者往往在發(fā)病的同時伴有諸如糖尿病、高血壓等心腦血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的合并癥，且老年人肝臟功能、血流、肝細(xì)胞再生能力以及組織修復(fù)能力均有不同程度的下降，因此可能與術(shù)后膽漏尤其是膽道重建術(shù)后膽漏發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，Jamagin等［3，4］研究認(rèn)為患者年齡是影響肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的因素。但本組研究表明年齡和術(shù)前并存疾病均不是術(shù)后膽漏的危險因素，這可能是由于目前對于此類高危人群術(shù)前的積極充分準(zhǔn)備和手術(shù)期細(xì)致的處理以及肝臟外科技術(shù)的迅速發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化是無膽道重建肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素。可能的原因是肝硬化患者肝臟實質(zhì)細(xì)胞合成能力下降，肝臟儲備功能差，再生能力弱，加上切肝時對肝門阻斷或全肝血流阻斷，容易出現(xiàn)缺血再灌注損傷;另外，由于肝臟硬化，手術(shù)難度加大，手術(shù)中更易出血，切除范圍要求謹(jǐn)慎評估，如果剩余肝臟難以代償，膽漏甚至肝功能衰竭的機(jī)率都將明顯增加。Vauthey等［5］研究表明肝硬化是影響肝癌患者術(shù)后生存的重要影響因素，且是術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，肝功能Child分級對于患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響目前沒有一致的意

見。Tandon等［6］認(rèn)為它是影響肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要獨(dú)立危險因素。Yeh等［7］卻認(rèn)為Child分級對于并發(fā)癥的發(fā)生沒有意義。本研究結(jié)果表明無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為入選患者大多Child分級為A級，統(tǒng)計學(xué)偏倚所致。許多文獻(xiàn)均報道血清白蛋白是引起肝切并發(fā)癥的重要危險因素，本研究結(jié)果表明對其做單因素分析時結(jié)果表明膽漏組與無膽漏組存在統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)Logistic多因素分析后，未能提示其為膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素，同樣可能是因為入選患者大多術(shù)前血清白蛋白在正常范圍，造成統(tǒng)計學(xué)偏倚，另外術(shù)后若發(fā)生低蛋白血癥，及時且高強(qiáng)度的給以了干預(yù)，因此掩蓋了血清白蛋白對于膽漏發(fā)生的重要影響。有學(xué)者指出肝切除術(shù)后膽漏的發(fā)生與肝占位的位置有相關(guān)性，肝左外葉切除、肝門部病變切除的膽漏發(fā)生率明顯增高。Ishii等［8，9］均報道肝切除術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險因素是肝切除的方式，如中肝葉切除、尾狀葉切除等。本研究結(jié)果表明從占位的不同位置做單因素分析，將占位分為左肝、右肝、左右兩肝三者比較未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

本研究結(jié)果提示手術(shù)時間是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Wu等［10］分析也認(rèn)為手術(shù)時間過長是肝切除術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥的重要原因之一。Hiroshi等［11］的研究表明若手術(shù)時間超過300min，肝切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏的幾率將明顯增加。考慮其原因可能是因為長時間的手術(shù)將延長創(chuàng)面暴露時間，加重手術(shù)對患者的打擊，降低其免疫力，對患者術(shù)后抵抗感染及監(jiān)視腫瘤細(xì)胞逃逸均產(chǎn)生影響，其次麻醉時間的增加，進(jìn)一步加重肝臟功能的損害，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。還有，手術(shù)時間長一定程度上也反應(yīng)了手術(shù)難度大，手術(shù)進(jìn)程不順利，這與膽漏的發(fā)生可能有一些關(guān)系。本研究結(jié)果還表明術(shù)中出血與圍手術(shù)期輸血為術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與國內(nèi)外多項大宗研究一樣，幾乎所有的文獻(xiàn)均報道肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中出血及輸血有一定關(guān)聯(lián)。考慮其原因，可能是因為輸血將抑制宿主的免疫功能，對自然殺傷細(xì)胞的活性以及T細(xì)胞的數(shù)量和功能均產(chǎn)生影響，其結(jié)果是將增加術(shù)后感染的發(fā)生幾率。另外，術(shù)中出血多，有效循環(huán)血量和肝臟灌注量將減少，肝細(xì)胞缺血缺氧，影響肝臟功能，輸血后，又使人體及肝臟產(chǎn)生再灌注損傷因此應(yīng)選擇最佳手術(shù)方式、嚴(yán)格掌握輸血指征，盡可能減少術(shù)時出血和不必要的圍手術(shù)期間輸血。肝吸蟲對于術(shù)后膽漏出現(xiàn)的影響鮮有報道，本研究所得出的結(jié)果顯示肝吸蟲是肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素。有肝吸蟲的患者出現(xiàn)膽漏的幾率明顯高于無肝吸蟲的患者，本組數(shù)據(jù)中42例患者肝占位合并肝吸蟲肝切術(shù)后出現(xiàn)4例膽漏，發(fā)生率高達(dá)9.52%。肝吸蟲患者之所以膽漏發(fā)生率高，考慮可能有以下原因:肝吸蟲在肝膽管內(nèi)破壞膽管上皮及黏膜下血管，蟲體及其蟲卵的機(jī)械與化學(xué)損傷可以引起肝內(nèi)外膽管慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)膽管上皮增生，膽汁分泌方進(jìn)，同時易導(dǎo)致Oddi括約肌功能失調(diào)［12，13］。其結(jié)果是肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和壓力升高還有因為膽管壁增厚，加上蟲體堵塞膽管致使管腔狹窄，進(jìn)一步增加膽道壓力;另外因為膽汁流通不暢，膽道壓力將增加，易合并細(xì)菌感染，從而導(dǎo)致膽漏發(fā)生率增高。

總之，肝硬化、肝吸蟲、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量是肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險因素。對于合并有肝硬化、肝吸蟲的高危人群，術(shù)前應(yīng)綜合采取合適的治療，準(zhǔn)備妥當(dāng)。肝切患者應(yīng)選擇最佳術(shù)式，術(shù)中操作規(guī)范而細(xì)致，最大程度的控制術(shù)中出血及輸血量，其是預(yù)防膽漏發(fā)生的重點。

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