移位的內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂的MRI表現(xiàn)

史志衛(wèi)　丁長(zhǎng)青　劉德?！⊥跷纳〈拗腔邸∮嗬?/p>

[摘要] 目的 探討移位的內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。 方法 回顧性分析我院2011年4月～2015年8月12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的膝關(guān)節(jié)移位的半月板桶柄狀撕裂資料。 結(jié)果 12例均為單側(cè)發(fā)病，均伴以下征象：碎塊內(nèi)移征、雙后交叉韌帶征、半月板翻轉(zhuǎn)征和雙前角征、外周殘半月板征、領(lǐng)結(jié)殘破征及后角殘破征。結(jié)論 移位的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂有較為特征性的MRI表現(xiàn)，MRI可作為內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的一種較佳的影像學(xué)檢查手段。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)；半月板；桶柄狀撕裂；磁共振成像

[中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0085-03

[Abstract] Objective To investigate the MRI findings of displaced bucket-handle tear in medial meniscus. Methods From April 2011 to August 2015 in our hospital， the clinic and MRI data of 12 patients with displaced bucket-handle tear in medial meniscus confirmed by arthroscopy were retrospectively analyzed. Results 12 cases were unilateral. Fragment shift sign， double posterior cruciate ligament sign， flipped meniscus sign and double meniscus forefoot sign， abnormal circumferential meniscus sign， bow tie broken sign and disproportional posterior horn sign could be seen in all cases. Conclusion Displaced bucket-handle tear in medial meniscus has some characteristic manifestations on MRI， MRI can be used as a preferred imaging methods for displaced bucket-handle tear in medial meniscus.

[Key words] Knee； Meniscus； Bucket-handle tear shape； Magnetic resonance imaging

內(nèi)側(cè)半月板由呈放射狀排列的膠原纖維軟骨組織結(jié)構(gòu)組成，能緩解膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)來(lái)自股骨的載荷，減少向脛骨傳遞的壓力。內(nèi)側(cè)半月板是前抽屜運(yùn)動(dòng)的輔助穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，盡管半月板在正常生理狀態(tài)下有一定的基礎(chǔ)張力，但如遇強(qiáng)大的外力，更容易撕裂[1]。半月板撕裂可有水平撕裂、垂直（縱向、斜行、桶柄樣、放射狀）撕裂、瓣膜狀撕裂、復(fù)雜性撕裂、根部撕裂等類型[2]。桶柄樣撕裂多為半月板垂直方向縱形或斜形撕裂，創(chuàng)傷最為常見，多集中在內(nèi)側(cè)或外側(cè)部，多造成疼痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)及絞鎖等癥狀[3]。盡管近期有用高分辨率超聲進(jìn)行半月板撕裂篩選的報(bào)道[4]，但其技術(shù)依賴性高，目前仍遠(yuǎn)不如MRI直觀準(zhǔn)確。本文收集我院2011年4月～2015年8月間12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的膝關(guān)節(jié)移位的半月板桶柄狀撕裂資料，旨在探討MRI診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例，年齡19～70歲，平均48.5歲。均為單膝發(fā)病（左膝關(guān)節(jié)7例，右膝關(guān)節(jié)5例）。半月板桶柄樣撕裂均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。臨床以外傷（本組主要見于體育運(yùn)動(dòng)傷及扭傷）后膝關(guān)節(jié)絞索、活動(dòng)障礙等就診。10例于外傷后2周內(nèi)就診，1例外傷后2.5個(gè)月就診，1例外傷后3個(gè)月就診。所有患者在MR檢查后45 d內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查。

本組均無(wú)半月板手術(shù)史，臨床排除膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕性結(jié)締組織病、結(jié)核性等感染性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎及膝關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤或腫瘤樣病變。

1.2 MRI檢查及評(píng)價(jià)方法

患者仰臥、膝關(guān)節(jié)伸直位或采取舒適位以利于檢查。使用膝關(guān)節(jié)專用線圈，掃描單膝關(guān)節(jié)。掃描方位及序列以矢狀位及冠狀位SET1WI、FSET2WI為主，輔以軸位，部分加掃壓脂及質(zhì)子序列。10例使用沈陽(yáng)中基AG3500型0.35T低場(chǎng)MRI機(jī)，正交膝線圈。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/15～17），T2WI（TR/TE為3000～3600/120～145），激勵(lì)次數(shù)1次，軸位層厚5～7 mm，矢狀位、冠狀位3～5 mm，掃描野：280 mm×200 mm×200 mm，層間距0.5～1 mm，矩陣256×256。2例使用Philips Achieva 1.5T磁共振機(jī)，SENSE 8單元相控陣膝關(guān)節(jié)表面線圈，主要參數(shù)：T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI（TR 3500 ms/TE 100 ms）；PDSPAIR（TR 3000 ms/TE30 ms）；層厚4.0 mm，層間距0.3 mm；FOV：160 mm×160 mm×79 mm；矩陣256×256。

1.3 評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

由本科兩位高年資診斷醫(yī)師不知關(guān)節(jié)鏡結(jié)果的前提下共同讀片，協(xié)商一致。主要觀察內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①碎塊內(nèi)移征：冠狀位示關(guān)節(jié)髁間區(qū)見結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀低信號(hào)半月板碎塊（圖1）；②雙后交叉韌帶征（double posterior cruciate ligament sign）征：矢狀位任何序列均示后交叉韌帶前方出現(xiàn)與之平行的低信號(hào)條狀影（圖2）；③半月板翻轉(zhuǎn)征（flipped meniscus sign）：矢狀位任何序列均示內(nèi)側(cè)半月板前角高度≥6 mm或在半月板前角后方出現(xiàn)邊界清晰的半月板結(jié)構(gòu)，即雙前角征，同時(shí)伴后角變短或消失（圖3）；④外周殘半月板征：冠狀位示與關(guān)節(jié)囊相貼處的內(nèi)側(cè)半月板明顯變小、其內(nèi)多伴點(diǎn)線狀高信號(hào)或無(wú)異常（圖1）；⑤領(lǐng)結(jié)殘破征：矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板體部見2層或2層以上領(lǐng)結(jié)，但領(lǐng)結(jié)邊緣不規(guī)則，并伴有高信號(hào)（T2WI或壓脂序列為著，圖4）；⑥后角殘破征：矢狀位示半月板后角變小、形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀，前緣部分中斷旱梯形，部分后角完全或部分缺如，被高信號(hào)充填（圖3）。同時(shí)還要觀察有無(wú)伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、側(cè)副韌帶等韌帶、肌肉及骨骼形態(tài)信號(hào)有無(wú)異常和關(guān)節(jié)腔及滑膜囊有無(wú)積液等。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂主要征象

本組12例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)輔以2～3個(gè)月康復(fù)治療，術(shù)后臨床癥狀減輕或消失，功能逐漸恢復(fù)。以關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，12例均為移位的內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂。MRI上均伴以下征象：碎塊內(nèi)移征（圖1）、雙后交叉韌帶征（圖2）、半月板翻轉(zhuǎn)征及雙前角征（圖3）和外周殘半月板征、領(lǐng)結(jié)殘破征（圖4）及后角殘破征（圖3）。

2.2 膝關(guān)節(jié)伴發(fā)病變

MRI上還可發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的以下膝關(guān)節(jié)病變：伴脛骨平臺(tái)及腓骨頭骨折2例，伴股骨髁骨挫傷3例；伴髕軟骨、股骨髁和（或）脛骨平臺(tái)骨軟骨損傷4例；伴外側(cè)半月板損傷5例；伴前交叉韌帶損傷7例，伴后交叉韌帶損傷3例；伴外側(cè)副韌帶損傷3例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例；伴髕韌帶損傷2例；伴髕外側(cè)支持帶損傷1例；伴關(guān)節(jié)腔積液11，髕周滑囊積液10例；伴膝關(guān)節(jié)腱鞘囊腫1例；伴小腿淺靜脈曲張1例。

3 討論

青年人運(yùn)動(dòng)及體力活動(dòng)多，易發(fā)生半月板損傷。且青年人半月板厚而彈性好，吸震能力強(qiáng)，半月板垂直方向縱形撕裂多起自半月板后角的附著處，向前方延伸至中、前1/3區(qū)域，游離緣的碎片可滑動(dòng)移位，形似“桶柄”。本組主要見于中青年（平均48.5歲）。半月板桶柄樣撕裂好發(fā)于內(nèi)側(cè)半月板（內(nèi)側(cè)者為外側(cè)者3倍多），發(fā)生率約占半月板撕裂的10%。外傷性單純半月板撕裂多來(lái)自體育活動(dòng)扭轉(zhuǎn)傷[7]。內(nèi)側(cè)半月板撕裂多為單側(cè)，同時(shí)發(fā)生于雙內(nèi)側(cè)半月板的桶柄樣撕裂較為罕見[8]。約2/3的半月板桶柄樣撕裂伴有移位，僅1/3的可無(wú)移位。MRI檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)移位可能與撕裂塊不穩(wěn)定、髁間窩的半月板碎片已經(jīng)復(fù)位有關(guān)[9，10]。

MRI多序列、多參數(shù)成像，優(yōu)良的軟組織分辨能力，多能明確半月板撕裂的部位與類型；多方位成像還可判斷半月板碎片有無(wú)移位及其程度[6]。半月板“桶柄”樣撕裂主要向髁間窩及股骨髁前方移位。半月板碎片向髁間窩移位時(shí)，MRI冠狀位可見髁間窩內(nèi)結(jié)節(jié)狀或片狀低信號(hào)的半月板碎片，多伴關(guān)節(jié)腔積液，在T2WI或PDSPAIR等序列上可見半月板碎片周圍為高信號(hào)的液體信號(hào)環(huán)繞，與低信號(hào)的半月板碎片對(duì)比明顯，易于診斷，此征即為“半月板碎塊內(nèi)移征”，為半月板碎片向髁間窩方向移位征象，也為半月板桶柄樣撕裂最為基礎(chǔ)、可靠及特異的征象[6-12]。MRI偶可見到內(nèi)側(cè)盤狀半月板，盤狀半月板體部較寬，在損傷時(shí)半月板碎片易移近髁間窩，但僅是盤狀半月板靠近髁間窩的一部分，不要誤認(rèn)為髁間碎塊；前交叉韌帶陳舊撕裂后回縮的韌帶殘端也常位于髁間窩，也不要誤為髁間碎塊[10]。

本組內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂尚伴以下征象：雙后交叉韌帶征、半月板翻轉(zhuǎn)征及雙前角征、碎塊內(nèi)移征、及外周殘半月板征、領(lǐng)結(jié)殘破征及后角殘破征。雙后交叉韌帶征矢狀位示后交叉韌帶前方出現(xiàn)與之平行的低信號(hào)條狀影；半月板翻轉(zhuǎn)征矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板前角高度≥6 mm或在半月板前角后方出現(xiàn)邊界清晰的半月板結(jié)構(gòu)，即雙前角征，同時(shí)伴后角變短或消失；外周殘半月板征冠狀位顯示與關(guān)節(jié)囊相貼處的內(nèi)側(cè)半月板明顯變小、其內(nèi)多伴點(diǎn)線狀高信號(hào)或無(wú)異常；領(lǐng)結(jié)殘破征在矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板體部見2層或2層以上領(lǐng)結(jié)，但領(lǐng)結(jié)邊緣不規(guī)則，并伴有高信號(hào)；后角殘破征在矢狀位示半月板后角變小、形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀，前緣部分中斷旱梯形，部分后角完全或部分缺如，被高信號(hào)充填[5-15]。

外傷性髕骨外側(cè)脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）、股內(nèi)側(cè)肌復(fù)合體、內(nèi)側(cè)副韌帶可類似雙前交叉韌帶征，但在冠狀位上無(wú)碎塊內(nèi)移征[16]。

總之，移位的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂具有典型的MRI征象，結(jié)合臨床癥狀及體征，可提高移位內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣的檢出率及診斷準(zhǔn)確率，為關(guān)節(jié)鏡術(shù)前提供依據(jù)[17-18]。對(duì)于發(fā)生在紅-紅或者紅-白交界區(qū)域的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合應(yīng)用縫合技術(shù)修補(bǔ)是安全、可靠的方法且手術(shù)不良并發(fā)癥低[19-20]。

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（收稿日期：2015-09-24）