腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷對老年髖關節(jié)術后患者腦源性神經(jīng)生長因子及認知功能的影響

阿良德　閆紅秀　郭延洪

(青海大學附屬醫(yī)院麻醉科，青海　西寧　810001)

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腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷對老年髖關節(jié)術后患者腦源性神經(jīng)生長因子及認知功能的影響

阿良德閆紅秀郭延洪

(青海大學附屬醫(yī)院麻醉科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的觀察腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷對老年髖關節(jié)術后患者認知功能以及血清腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)的影響。方法回顧性分析單側全髖關節(jié)置換術患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組均35例；對照組患者采取常規(guī)氣管插管全麻，配合采用靜脈給予丙泊酚麻醉維持；觀察組先進行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯后行氣管插管全麻，配合采取吸入七氟烷麻醉維持；記錄兩組手術時間、失血量以及不良反應發(fā)生情況；比較兩組術前、術后1 d和術后3 d患者的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分以及血清BDNF水平；分析血清BDNF水平與MMSE評分和MoCA評分的相關性。結果觀察組術后1 d和3 d患者 MMSE和MoCA評分以及血清BDNF水平均明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組患者血清BDNF水平與MMSE和MoCA均呈正相關(r=0.52、0.49，均P<0.01)；觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。結論腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷可明顯提高患者血清BDNF水平，降低老年髖關節(jié)患者術后認知障礙的發(fā)生。

關鍵詞〔〕腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；七氟烷；腦源性神經(jīng)生長因子；認知功能；髖關節(jié)置換術

第一作者：阿良德(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事全憑靜脈麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉研究。

隨著醫(yī)療技術水平的提高，老年患者接受全髖關節(jié)置換術的比率逐年增多；然而，術后患者常并發(fā)認知功能障礙(POCD)，使得患者術后出現(xiàn)腦功能活動紊亂，如回憶、記憶的存儲和集中力水平下降以及感知和行為等運動功能障礙；術后患者發(fā)生POCD常為一過性，及時采取措施能夠加以控制；而對髖關節(jié)術后患者不及時處理將影響術后疾病康復，甚至演變?yōu)橛谰眯訮OCD，對患者的生活治療構成嚴重威脅〔1〕。當前，對POCD的發(fā)病機制尚不十分明確，一般認為非心臟手術患者POCD的發(fā)生可能與術中腦組織氧代謝失衡引起的細胞性缺氧相關〔2〕。因此，如何改善髖關節(jié)置換術中腦氧代謝紊亂，預防POCD 具有極為重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，腰叢與骶旁坐骨神經(jīng)阻滯可有效減少手術時的疼痛和應激反應，減輕外科手術導致的認知障礙〔3〕。七氟烷已被證實對各種外科術后患者的認知障礙有改善作用〔4〕，但是否能降低髖關節(jié)置換術后患者POCD 的發(fā)生尚未見報道。本研究觀察腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷對老年患者髖關節(jié)術中腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)水平以及對POCD的影響。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院2010年7月至2012年12收治的需給予單側全髖關節(jié)置換術患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35例；兩組患者性別、年齡、體重、文化程度、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術時間、失血量以及并發(fā)癥等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。納入標準：①年齡60～70歲；②ASA分級為Ⅱ、Ⅲ級者；③均為單側髖關節(jié)置換術者；④教育文化水平為初中及以上，且無認知障礙者；⑤首次進行髖關節(jié)相關疾病治療者；⑥所有患者或患者家屬知情，且病簽署同意協(xié)議書。排除標準：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病者；②對本麻醉方案過敏者；③研究過程中配合較差者；④合并心血管系統(tǒng)、肝腎等嚴重原發(fā)疾病者；⑤伴隨其他疾病影響認知功能或已存在認知功能障礙者。

表1兩組患者基線資料比較(n=35)

項目觀察組對照組年齡(歲)65.86±7.7966.31±7.46男/女(n)19/1621/14體重(kg)61.25±7.5460.31±7.82文化程度(年)8.75±1.718.22±1.85ASA分級 Ⅱ/Ⅲ級33/232/3手術時間(min)81.75±8.4580.46±8.89失血量(ml)367.86±40.67370.80±41.28并發(fā)癥(n) 高血壓1113 糖尿病98 高脂血癥1516

1.2麻醉方法所有患者術前6 h常規(guī)禁飲食和用藥，入手術室后常規(guī)脈率(PR)、血氧飽和度(SpO2)以及心電圖(ECG)等監(jiān)測，于局麻下采取健側橈動脈穿刺置管術，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；對照組：采取常規(guī)氣管插管全麻操作；全麻誘導采用依托咪酯注射液0.3 mg/kg、咪達唑侖注射液0.02 mg/kg、舒芬太尼注射液0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射；麻醉維持采取持續(xù)靜脈給予丙泊酚麻醉；觀察組：先行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，將神經(jīng)刺激儀正極通過一個電極與患者腿部皮膚相連，負極與神經(jīng)刺激針連接；起始刺激頻率為1 Hz，刺激強度為1 mA，脈沖0.1 ms；腰叢阻滯法：取側臥位，患側在上，屈髖屈膝，取各脊椎棘突連線為中線，經(jīng)髂后上棘畫棘突中線的平行線，經(jīng)L4棘突畫以上兩平行線的垂直線，以兩平行線之間的垂直線段的中外1/3交界點作為進針點；進針后，觀察患側股四頭肌群的收縮運動，若肌肉有顯著顫搐，逐漸調(diào)低電流強度至0.25～0.35 mA，若仍有持續(xù)的肌肉收縮運動反應，在回抽無血、無腦脊液的情況下緩慢注射0.4%羅哌卡因約25 ml；坐骨神經(jīng)阻滯：取股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的連線，以該連線的中垂線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點作為穿刺點，神經(jīng)刺激器使用同腰叢阻滯，觀察腓腸肌收縮變化，注射0.4%羅哌卡因約25 ml；神經(jīng)阻滯20 min后進行感覺與運動神經(jīng)阻滯評分，支配區(qū)域存在感覺運動功能減退為阻滯成功；然后進行氣管插管全麻操作，全麻誘導同對照組，麻醉維持采用吸入七氟烷方式進行；兩組患者術后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標①記錄兩組患者手術時間、失血量；②記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況；③認知功能評價：依據(jù)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔5〕和蒙特利爾認知評估量表〔6〕(MoCA)評分標準進行，MMSE評分指標包括記憶力、注意力和計算力、定向力、回憶能力和語言能力；分值范圍為0～30分，MMSE評分<25分定性為認知障礙；MoCA評分指標包括執(zhí)行與視空間功能、語言表達、注意力、命名、延遲回憶、抽象思維、定向力在內(nèi)的6種認知功能區(qū)域；分值范圍0～30分，MoCA評分<26分定性為認知障礙；上述檢測均由同一位有相關規(guī)培的主治醫(yī)師分別于術前和術后1 d和3 d在患者精神情緒穩(wěn)定情況下進行；④兩組血清BDNF水平檢測:收集所有患者空腹靜脈血約3 ml，室溫靜置30 min，離心，留取血清，保存于-20℃冰箱中待測，分別于術前和術后1 d和3 d采取采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，BDNF試劑盒由上海北諾生物科技有限公司提供。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包行χ2及t檢驗，兩因素間相關性分析采用Pearson檢驗。

2結果

2.1兩組患者MMSE和MoCA評分比較兩組患者術前MMSE和MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1d和3d患者MMSE和MoCA評分比術前均明顯降低(P<0.01，P<0.05)，且觀察組患者MMSE和MoCA評分均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

組別時間MMSEMoCA對照組術前27.62±3.0928.51±3.61術后1d21.14±2.731)22.52±2.791)術后3d23.77±2.931)25.17±3.061)觀察組術前27.44±3.1528.69±3.49術后1d23.58±2.971)3)24.63±2.861)3)術后3d25.91±3.042)3)27.09±3.012)3)

與本組術前比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與同期對照組比較：3)P<0.01，下表同

2.2兩組患者血清BDNF水平檢測兩組患者術前血清BDNF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d和3 d血清BDNF水平比術前均明顯降低(P<0.01，P<0.05)，且觀察組患者血清BDNF水平均高于對照組(P<0.01)，見表3。

組別術前術后1d術后3d對照組30.27±4.0422.15±2.821)24.90±3.161)觀察組29.98±3.8824.33±2.761)3)28.14±3.272)3)

2.3觀察組患者血清BDNF水平與認知功能的相關性觀察組患者血清BDNF水平與MMSE和MoCA均呈正相關(r=0.52、0.49，P<0.01)。

2.4兩組不良反應發(fā)生情況比較觀察組惡心嘔吐2例，呼吸抑制2例，不良反應發(fā)生率為11.43%；對照組惡心嘔吐5例，呼吸抑制8例，不良反應發(fā)生率為37.14%；兩組均未見低血壓和心動過緩發(fā)生，觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.972，P<0.01)。

3討論

臨床上手術過程中所用的麻醉藥物除了具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用外，還具有導致大腦氧代謝紊亂的作用，這可能引起POCD的重要因素之一。當前，臨床對POCD尚缺乏統(tǒng)一的評價體系與診斷標準，以往研究大多采取問卷調(diào)查、神經(jīng)心理學測評等方式進行；MMSE和MoCA量表評分是目前臨床常用于評價各種疾病后患者認知功能的重要指標，評價結果已被證實具有良好的可信度〔7〕。因此，本研究中筆者采用MMSE和MoCA量表對術后患者的POCD進行了評價。

研究表明，在老年患者下肢術中采用神經(jīng)刺激儀定位給予外周神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，與其他麻醉方法比較，該法具有術中、術后的影響小以及生理功能干擾少等優(yōu)點〔8〕。近年研究發(fā)現(xiàn)，腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對術后患者的認知功能具有保護作用，且可降低POCD的發(fā)生概率〔3〕。本研究中筆者依據(jù)以往研究成果并結合自身長期臨床實踐經(jīng)驗，對腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作過程中各項指標和步驟進行優(yōu)化并做到精準，避免了因阻滯過程不當帶來的副作用。七氟烷作為新型吸入型麻醉藥的一種，刺激性較小，具有麻醉深度易調(diào)控、術后蘇醒快以及不增加呼吸道分泌物等優(yōu)點，對各種疾病手術的麻醉誘導可快速平穩(wěn)進行，且能夠維持術中血流動力學的穩(wěn)定，適用于各種全身麻醉〔9〕。與其他麻醉藥物相比，采取七氟烷進行麻醉POCD的發(fā)生率較低，且患者能更快恢復〔10〕。因此，本研究中筆者對髖關節(jié)術者先給予腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，再行常規(guī)氣管插管全麻以及配合采取吸入七氟烷麻醉維持。

本研究結果顯示，與常規(guī)氣管插管全麻術比較，腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯復合吸入七氟烷麻醉維持操作可明顯提高術后1d和3d患者 的MMSE和MoCA評分，可明顯降低患者術后POCD的發(fā)生，更可減少不良反應的發(fā)生，因此安全性高。

BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族成員之一，對維持神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、促進神經(jīng)損傷修復以及再生發(fā)揮了重要作用〔11〕；因此，BDNF作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化指標標之一，在各種疾病引起的認知功能障礙中有重要調(diào)節(jié)作用，麻醉術后血清BDNF水平明顯減低，與POCD的發(fā)生聯(lián)系密切，而通過各種手段促進BDNF表達可修復神經(jīng)細胞，減少術后POCD的發(fā)生〔12〕。因而，檢測血清BDNF水平可能是評估POCD發(fā)生、病程及其預判的客觀指標之一。本研究結果顯示，觀察組術后1d和3d患者血清BDNF水平均分別高于對照組，且觀察組患者血清BDNF水平與MMSE和MoCA均呈正相關，表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷對老年髖關節(jié)術患者術后的認知功能具有保護作用，即降低POCD的發(fā)生。

當前，關于髖關節(jié)手術后患者POCD的發(fā)生機制尚不清楚。以往研究認為，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯有效降低老年患者髖關節(jié)術后的POCD與其降低手術過程中的應激反應發(fā)生有關〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可影響腦內(nèi)BDNF含量，BDNF的主要作用是可促進神經(jīng)元的增殖、分化以及修復損傷，其水平降低將直接影響神經(jīng)細胞的功能，引起認知能力下降〔13〕。因此，本麻醉方案中通過影響患者血清BDNF水平降低老年髖關節(jié)患者POCD的發(fā)生可能是七氟烷的作用機制之一。

近年發(fā)現(xiàn)〔14〕，采用七氟烷體外處理海馬腦細胞，在30min內(nèi)即可發(fā)揮顯著的腦保護作用，海馬是人體參與認知功能的重要組織結構；因此，在髖關節(jié)術中采取七氟烷可降低POCD的發(fā)生。而在本研究中，降低患者術后POCD發(fā)生也有可能是腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復合七氟烷協(xié)同效應結果。那么在本方案中，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的作用機制如何，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與七氟烷協(xié)同作用的機制又將如何呢，有待于進一步探討。

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〔2014-07-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

中圖分類號〔〕R614〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6846-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.092