女性壓力性尿失禁的治療進展

黃　艷，李兆艾

(山西省婦幼保健院婦科，山西 太原030000)

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女性壓力性尿失禁的治療進展

黃艷，李兆艾

(山西省婦幼保健院婦科，山西 太原030000)

[摘要]壓力性尿失禁(SUI)是中老年婦女的常見病，且隨著個體年齡增加而增加，全球婦女該病患病率為10%～23%，中國成年女性患病率為18.9%。嚴重影響女性身心健康和生活質量，已成為社會公共衛生問題。隨著我國人口老齡化，SUI發病率逐步增高，人們對生活質量的要求逐漸提高，SUI的診治正日益受到重視。目前治療SUI的方法分為保守治療和手術治療，本文就女性壓力性尿失禁的治療進展進行綜述。

[關鍵詞]壓力性尿失禁；女性；治療；進展

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence ，SUI)是指正常狀態下無遺尿，而在咳嗽、大笑、噴嚏等腹壓增加及沒有膀胱逼尿肌收縮的情況下，出現尿液不自主溢出。與中風、關節炎和慢性腎臟病等疾病一樣，SUI是一種嚴重影響患者身體、心理、社會關系和經濟狀況的慢性疾病。2011年方克偉學者報道中國成年女性SUI患病率為18.9%。目前SUI的病因并不十分明確，包括:妊娠分娩及分娩產傷，尿道、陰道手術史，盆底支持組織及神經支配先天不足，雌激素減退、缺乏，便秘、慢性咳嗽及盆腔腫物等致腹壓增高的疾病等，一個或多個因素可能同時存在。SUI的基本病理生理機制主要與盆底組織支持系統和尿道自主控尿功能障礙有關。現今社會，隨著生活水平的提高，廣大女性更加注重追求較高的生活質量，SUI的診治也變得尤為重要，現就對女性SUI的治療做一綜述。

1保守治療

1.1適應癥及優缺點

作為女性SUI治療方法的首要選擇，主要適用于年輕、有尿急認識能力及無精神障礙的輕、中度SUI患者，不愿、不能耐受手術的患者，手術治療前后的輔助治療。具有簡單易行、并發癥少等優點。但存在需要患者良好的依從性，效果不及手術治療，只能改善癥狀，不能完全治愈疾病等不足。

1.2治療方法

1.2.1生活方式干預

包括避免重體力尤其是增加腹壓的活動，戒煙，減少液體或含咖啡因飲料的攝入，減輕體重，積極治療引起腹壓增加的疾病。Dallosso研究提示婦女中吸煙者發生SUI的風險明顯高于非吸煙者(P=0.09)。攝入液體過多會加重SUI，但也不宜嚴格限制，建議每天攝入約

1 500mL或者30ml/kg-1.d-1，腹部和腰臀部肥胖和體重增加是女性SUI發生的獨立危險因素，研究報道女性18歲以后，體重指數每增加5，SUI發病風險將增加20%～70%，肥胖女性體重減輕組與非減輕組相比，SUI明顯減少(P<0.05)[1]。

1.2.2膀胱訓練

通過記錄排尿日記，改變自身排尿行為，使患者出現尿急時收縮括約肌而延遲排尿，同時分散注意力和放松，逐漸延長排尿間隔，最終達到每2.5～3.0小時排尿1次，抑制排尿急迫性，對SUI同時合并急迫性尿失禁的混合性尿失禁患者效果更佳。國際尿失禁咨詢委員會(international consultant on incontinence，ICI)2009年提出A級證據推薦將膀胱訓練作為SUI的一線治療方法。

1.2.3陰道裝置

子宮托：放入陰道內，為尿道和膀胱頸部提供不同程度的支撐,以改善SUI的癥狀，是治療SUI的一種有效方法。幾乎實用于所有患者，對盆腔有炎癥及嚴重的潰瘍、硅樹脂和乳膠過敏的患者禁用，患者熟悉后能自行操作。Farrell 2007對SUI患者行子宮托治療的研究提示，2周時66%患者對治療結果滿意，隨訪12月治療組漏尿頻率、SUI對生活影響程度等明顯改善(P<0.05)。陰道椎體：可以作為鍛煉盆底肌肉的一種保守治療方法，2013年Herbison研究報道與非治療組相比，陰道椎體組具有較好的治療效果(RR：0.84，95%CI：0.76～0.94)。

1.2.4盆底物理治療

盆底肌肉鍛煉(PFME)：是由Arnold Kegel在1948年首先提出的一種患者自行反復收縮以恥骨尾骨肌為主的肌群的方法，通過增強盆底肌肉支持系統的張力以對抗突然增加的腹壓，加強尿道的控尿能力。PFME是女性SUI最常用的盆底物理治療方法，對所有SUI類型都有效，被推薦為SUI非手術治療的一線治療方法。PFME需要至少8周規則有力的鍛煉，因為只有持久的鍛煉才能產生和維持療效，所以需要患者要有積極的求治心理和良好的依從性，才能達到比較好的治療效果。一項Meta分析提示PFME治療組與非治療組相比，SUI癥狀明顯改善，生活質量明顯提高，尿失禁生活質量問卷(I-QoL)結果顯示，SMD=-1.24SDs，95%CI：1.77～0.71SDs[2]。現今國外單純應用PFME較少見，常與生物反饋療法結合應用，指導患者進行正確的鍛煉以提高效果。Ong等[3]研究提示，生物反饋聯合PFME與單獨PFME治療相比，治療4周和16周時盆底肌力提高更顯著(4周：P=0.025，16周：P=0.001)。

盆底電磁治療是被美國食品藥品管理局和歐洲委員會批準的治療SUI的一種保守治療方法，通過電磁脈沖刺激盆底肌肉、尿道括約肌及其神經組織，最終導致肌肉收縮，加強肌肉力量，以提高尿道關閉壓來治療SUI。包括盆底磁波刺激(magnetic stimulation，MS)和電刺激(electrical Stimulation，ES)。MS作為一種非侵入性方法，能有效治療SUI。Lo等[4]報道SUI患者完成9周(1周2次，每次20min)MS治療后，86.8%的患者SUI癥狀得到明顯改善，客觀治愈率為42.1%。ES包括陰道內ES(IVES)和表面ES(SES)。與對照組相比，IVES組和SES組治療SUI 6周，SUI癥狀均明顯改善(P<0.001)，對生活影響程度明顯減少(2組分別為P<0.04和P<0.02)[5]。近期國內有研究提示，陰部神經ES治療SUI 4周，48%的患者癥狀完全改善，85.7%的患者癥狀改善≥50%，隨訪52.9月，47.1%的患者癥狀完全改善，生活質量明顯提高。MS和ES治療能明顯改善SUI癥狀和提高患者生活質量，短期療效較好，長期療效還有待研究。

射頻治療：是通過射頻電磁熱能使膀胱和尿道周圍組織變性攣縮，恢復并穩定尿道和膀胱頸的解剖位置而實現控尿。該方法可靠、微創，無明顯副作用，尚在探索應用階段。

1.2.5藥物治療

度洛西汀(Duloxetine)：是一種去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取雙重抑制劑，通過增加尿道外括約肌收縮作用而被認為能有效治療女性SUI。一項美國臨床實踐指南提示：Duloxetine不作為治療SUI的常規推薦方法，與安慰劑組相比，患者SUI癥狀及生活質量未能得到明顯改善(P>0.05)，而且存在惡心等嚴重副作用[6]。a1-腎上腺素能激動劑(以鹽酸米多君為代表)：通過刺激尿道和膀胱頸部平滑肌,提高尿道出口阻力，增強尿控功能，達到改善SUI癥狀，由于伴有全身的不良反應，所以在應用上受到一定的限制。雌激素：對SUI的治療作用備受爭議，一方面對絕經后SUI婦女應用雌激素，能明顯提高患者生活質量；但另有研究報道，女性SUI患者接受雌激素治療反而更容易誘發SUI或使其癥狀加重，且長期應用使乳腺癌等疾病發生率增加，應用也受到一定的限制。目前一種更好的治療SUI的藥物還有待繼續探索。

2手術治療

2.1適應癥及優缺點

適用于保守治療失敗、尿道內括約肌障礙(ISD)型及中、重度解剖型的SUI患者。目的是通過不同的手術方法來達到膀胱頸尿道和盆底支持組織解剖與功能的重建，起到固定膀胱頸尿道和增加尿道閉合的作用。具有能治愈SUI且中短期療效較好等優點，但具有術后并發癥屢見不鮮，遠期療效難以預估等缺點。

2.2手術方法

2.2.1陰道前壁修補術

原理：將恥骨宮頸筋膜折疊縫合在膨出的膀胱表面、修補縫合陰道前壁，抬高部分膀胱頸，增加膀胱尿道后壁組織的作用，縮小尿道內徑。Glazener[7]對陰道前壁修補術治療女性SUI的研究提示術后1年失敗率為29%，1～5年及以后失敗率為38%。由于術后有效率較低，目前僅用于盆腔器官膨出同時合并輕度SUI的患者，不作為SUI的常規術式。

2.2.2膀胱尿道懸吊術

2.2.2.1經腹恥骨后膀胱尿道懸吊術 2009年Lapitan研究報道該術式治療SUI 1年有效率為85%～90%，5年有效率約為70%。包括MMK術和Burch術。Mainprize對2 712例患者進行回顧性研究提示，MMK術后恥骨炎發生率為2.5%，需要后續對癥治療，故難以應用于臨床。Burch術能有效治療SUI且具有較高的長期療效，和尿道中段懸吊術被認為是SUI手術治療的一線方法。2010年Novara的一項Meta分析提示Burch術治療SUI 1～5年治愈率約為85%～90%，5年后治愈率約為70%，與尿道中段懸吊術相比無明顯差異，主觀治愈率，RR：1.11；95%CI：0.97～1.27；客觀治愈率，RR：0.70；95%CI：0.30～1.64。但與其他吊帶術相比，Burch術出現新發或復發的盆腔器官脫垂的風險明顯增加，且需要腹部切口，所以常常僅用于需同時行經腹盆腔手術的患者[8]。

2.2.2.2腹腔鏡Burch術 具有微創，術中暴露解剖更直觀清晰，術后恢復快、住院周期短等特點。腹腔鏡Burch術與開腹Burch術和尿道中段懸吊術具有相同的治愈率，但手術時間較長，操作較復雜，所以逐漸被吊帶術取代[9]。

2.2.2.3經陰道恥骨上膀胱頸吊帶術 經陰道恥骨上膀胱頸吊帶術(pubovaginal slings ，PVS)通過將放在近端尿道或膀胱頸下的自體懸吊材料固定到腹直肌筋膜上，常用的懸吊材料有腹直肌筋膜和闊筋膜，外科手術時更常用從同個腹部切口取得的腹直肌筋膜，兩組自體材料治療有效率相當。PVS是治療女性SUI較好的一種手術方法，國外學者Morgan于2000年和McBride于2005年研究報道，PVS治療SUI 4年及以上有效率為83%～88%。2007年Albo研究報道，PVS術治療SUI 2年治愈率明顯高于Burch懸吊術(47%vs38%)；Khan等[9]研究提示自體筋膜PVS治療SUI 1年、10年治愈率分別為90%、75.4%，與無張力尿道中段懸吊術(TVT)相比(1年93%、10年73%)，長期療效更好。與人工合成聚丙烯吊帶等材料相比，自體筋膜組織具有較低的異物反應、炎癥和侵蝕等并發癥，并且體內植入后能長期保持不退化。但PVS具有較高的泌尿系感染、膀胱排空功能障礙和新發急迫性尿失禁等并發癥。

2.2.2.4縫針法陰道懸吊術 主要有Stamey術、Pereyra術和Raz術，將尿道旁組織或陰道壁用縫針材料經腹或陰道縫合固定到腹前筋膜，3種術式僅在操作技術及縫針材料上稍有不同，但手術目的都是糾正尿道高活動性。2014年Glazener等[10]報告縫針法陰道懸吊術與經腹恥骨后膀胱尿道懸吊術相比，1年及以上手術失敗率較高(29%vs16%)。由于長期有效率低，現今這類手術方法已很少應用。

2.2.3無張力尿道中段懸吊術

2013年學者Lucas等[11]提出的SUI外科手術治療指南：將無張力尿道中段懸吊術治療SUI作為A級推薦，尤其為治療尿道高活動性SUI的主要標準治療方法。主要包括3類術式：以TVT術為代表的第一代經恥骨后無張力陰道吊帶術(retropubic MUS，RP-MUS)、于1995年由Ulmsten等創立后，曾被廣泛運用于臨床并作為治療SUI的標準術式；為避免TVT術后嚴重的并發癥，2003年由De Leval提出以TVT-O為代表的第二代經閉孔無張力陰道吊帶術(transobturator MUS，TO-MUS)，現為SUI臨床外科治療的主要方法；隨后2009年出現更加微創的第三代單切口無張力陰道懸吊系統(SIMS)逐步應用于臨床。

2.2.3.1經恥骨后無張力陰道吊帶術 包括TVT術和SPARC術，治療原理一樣，只是穿刺方向不同，前者為自陰道穿向恥骨上，后者方向相反。2012年Nwabineli等進行的一項對RP-MUS治療SUI隨訪11年的研究提示，治愈率為80%～90%左右，遠期療效肯定。Araco等研究報道對嚴重的SUI患者，1年治愈率TVT(100%)vs TVT-O(66%)，P<0.001，根據超聲及尿動力學檢查結果，提示TVT較TVT-O可提供更大的支撐力，所以TVT對于嚴重、ISD型SUI患者治療效果更好。Ogah對TVT術與SPARC術進行比較提示，1年主觀治愈率(85%vs77%)和客觀治愈率(92%vs87%)，1年以上客觀治愈率(87%vs80.7%)，手術并發癥無明顯差異[12]。TVT術和SPARC術由于穿刺路徑為經恥骨后，宜引起膀胱穿孔(最常見)和盆腔臟器血管損傷等并發癥。

2.2.3.2經閉孔無張力陰道吊帶術 包括TOT術和TVT-O術，治療原理一樣，只是穿刺方向不同，前者穿刺方向為經大腿根部向陰道切口，TVT-O穿刺方向相反。相比RP-MUS，TO-MUS吊帶置入路徑更平緩，術后尿道梗阻和尿潴留等并發癥發生率較低，目前為臨床上治療SUI的一種常用術式。TO-MUS與RP-MUS短中期療效相比，客觀治愈率相當(OR：1.15，95%CI：0.75～1.76)，主觀治愈率相對較低(OR：1.76，95%CI：1.08～2.86)[13]。研究報道TOT與TVT-O短中期主客觀治愈率差異無統計學意義，前者陰道損傷更常見(OR：7.96，95%CI：1.15～157.9)。雖然避免了膀胱穿孔、血管損傷等并發癥，但術后大腿或腹股溝疼痛發生率為1.6%～8.2%。

2.2.3.3盆底物理治療 Kennelly等[14]于2011年首次報道將SIMS運用于臨床。包括TVT-Secur術、Ajust TM術和MiniArc Sling術等。SIMS與SMUS(第一、二代術式)具有相同的療效，但更安全微創。有研究報道，SIMS治療SUI隨訪12個月～22.3個月，主觀自愈率為73.9%～81.2%，客觀治愈率為76.8%～84.7%[15-16]。2015年一臺灣學者報道1年治愈率SIMS vs TVT-O為81.7% vs73.7%。一項Meta分析研究提示：SMUS治療SUI 1～2年治愈率高于SIMS，主觀治愈率(OR：2.65；95%CI：1.36～5.17)；客觀治愈率(OR：4.16；95%CI：2.15～8.05)[17]；同年Mostafa等[18]研究報道除TVT-Secur術外，SMUS和SIMS隨訪18.6月治愈率無顯著差異，主觀(RR：0.94；95%CI：0.88～1.00)；客觀(RR：0.98；95%CI：0.94～1.01)，術后疼痛更低，恢復更快。SIMS-Ajust與TVT-O/TOT相比，術后腹股溝區疼痛發生率更少，手術時間更短(MD=-1.61，95%CI：-2.48～0.74,P<0.05；RR=0.30，95%CI：0.11～0.85，P<0.05)。

2.2.4人工尿道括約肌

人工尿道括約肌(AUS-Artificial urinary sphincter)主要用于治療ISD型SUI，研究報道AUS治療女性ISD型SUI，長期治愈率為61%～90%(12～19年)，隨訪20年客觀治愈率為61%(尿墊完全干燥)，術后主要并發癥為AUS裝置移出(3%～50%)[19-20]。由于女性尿道較短和手術操作技術要求較高，所以用于臨床治療女性SUI的推廣受到一定的限制。

2.2.5注射治療

主要治療ISD，但對其他原因引起的SUI仍有治療作用，具有操作簡便、安全微創、可反復操作等優點，但有遠期療效不確定、需多次注射治療等缺點。

填充劑注射：注射材料主要包括聚四氟乙烯、膠原、硅酮類聚合物、透明質酸右旋糖樹脂復合物、碳顆粒、羥磷灰石鈣、聚丙烯酰胺水凝膠、自體脂肪等。研究報道尿道填充劑注射治療SUI隨訪3個月～5年，主觀治愈率為42.9%(3個月)，主觀改善率為82.8%(3個月)，5年主觀改善率>80%，客觀改善率為89%(1年)、66%(2年)，84%(1年)、66%(2年)的患者1小時尿墊實驗改善>50%[21-22]。與手術治療相比，填充劑注射治療后主客觀復發率較高，雖然近期效果較好，但隨著時間延長，由于注射材料降解，其遠期療效明顯降低，并且還具有無菌膿腫和肉芽腫異物形成、免疫排斥、膀胱出口梗阻和肺栓塞等并發癥[23]。所以填充劑注射治療不作為SUI的首要選擇方法，對身體虛弱、不愿、不能耐受手術治療的患者可以考慮。

干細胞注射：相對于填充劑，是一種較理想的注射材料，具有自我更新、多向分化、抗凋亡、抗瘢痕、新生血管和無免疫排除(自體干細胞)等特性。干細胞可以誘導分化為成肌細胞直接作用于受傷或不正常的肌組織，逆轉恢復和維持肌組織的正常功能，阻止疾病進展，達到從本質上治療ISD型SUI。成體干細胞(ASCs)是目前應用于SUI治療的唯一干細胞類型。ASCs主要有脂肪源性干細胞(ADSCs)、間充質干細胞(MSCs)、肌源性干細胞(MDSCs)、尿源性干細胞(USCs)和新生兒組織相關來源干細胞。ASCs 治療SUI 2年內總體自愈率為12%～79%(完全尿自控)，改善率13%～66%(生活質量和尿墊試驗)[24]。研究報道尿道局部注射自體MDSCs隨訪1年，88.9%的患者尿墊重量減輕≥50%，77.8%的患者漏尿減少≥50%，2年治愈率為50%，有效率為75%[25]。2014年Shi等[26]研究比較單獨絲纖微球治療與絲纖微球聯合ADSCs治療嚴重的ISD型SUI患者，結果提示前者使增加的漏尿點壓和尿道面積在4周后出現下降，而后者能持續到12周，說明干細胞相對填充劑治療，療效維持時間更長。干細胞治療SUI短期療效較好，但也存在移植后部分壞死、壽命短、分化能力有限、促進腫瘤轉移等缺點，其遠期療效及安全性還有待進一步研究。

3總結

女性SUI治療方法多樣，各種方法都有自身的優劣，對所有SUI患者首先應考慮保守治療，手術治療為治愈SUI的最佳方法。治療方案的選擇，應綜合考慮患者的選擇意愿和醫生的準確判定。對女性SUI的治療，尤其對于比較難治的ISD型SUI患者，一種損傷更小、近遠期療效更好和并發癥更少的新的治療方法還有待研發。

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[專業責任編輯：呂淑蘭]

[收稿日期]2016-01-17

[作者簡介]黃艷 (1988-)女，碩士，主要從事女性壓力性尿失禁的研究

[通訊作者]李兆艾，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.039

[中圖分類號]R711.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0899-04

Progress in treatment of female stress urinary incontinence

HUANG Yan，LI Zhao-ai

(Shanxi Maternal and Child Health Hospital, Shanxi Taiyuan 030000, China)

[Abstract]Stress urinary incontinence (SUI) is common in middle-aged and elder females, and its incidence increases with increasing of age. The prevalence of SUI in global female population is 10%-23% and in Chinese adult women it is 18.9%. It severely impacts the health care and quality of life of female patients. It has become one public problem of the whole society. With the aging of population in our country, the incidence of SUI gradually increases. The requirements on people’s quality of life rises gradually, and the diagnosis and treatment of SUI is increasingly valued. The current methods of treatment of SUI is divided into conservative treatment and surgical treatment. This article aimed to review the progress on the treatment of female SUI.

[Key words]stress urinary incontinence (SUI); female; treatment; progress

【婦女生殖健康研究】