臨床藥師參與癌痛治療工作模式的探討及作用

黃曉燕（新疆巴州人民醫院藥學部，新疆 庫爾勒 841000）

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臨床藥師參與癌痛治療工作模式的探討及作用

黃曉燕*
（新疆巴州人民醫院藥學部，新疆 庫爾勒 841000）

【摘要】目的 探討臨床藥師在癌痛患者治療中的工作模式，淺談臨床藥師在癌痛患者治療過程中的實踐心得。方法 臨床藥師深入臨床，參與臨床早交班和藥學查房；為醫護人員組織癌痛知識講座；關注癌痛患者的用藥情況，為癌痛患者進行止痛知識宣教及心理輔導；采用藥物干預與藥學監測等手段，為癌痛患者提供藥學服務，從醫、藥、患三方面推進癌痛患者合理規范用藥。結果 癌痛規范化治療模式基本建立并初見成效，臨床藥師提高了癌痛患者的治療依從性和止痛效果，避免或減輕了不良反應的發生，減輕了患者的心理負擔，增進了醫患之間的信任與交流。結論 癌痛規范化治療模式的建立，在臨床藥師參見癌痛藥物治療的過程中，能使患者的藥物治療更加安全、有效，并能減輕患者的經濟負擔；該模式有利于臨床藥師工作的開展，完善的藥學服務有利于醫療服務質量的提高。

【關鍵詞】癌痛；臨床藥師；治療模式；作用

癌癥患者最常見的癥狀即為疼痛，疼痛的發生嚴重的影響著患者的治療效果和生活質量。研究發現，在過去的10年間癌癥發病率在全球范圍內增加了19%［1-2］，而新診斷的癌癥患者中30%～60%伴有不同程度的疼痛［3］。中國每年癌癥患者新增約200萬例，存在癌性疼痛的患者占一半以上，而且這些患者的鎮痛治療效果往往不佳［4-6］?；颊咭坏┍淮_診為癌癥后就會產生一系列的心理反應，會變得脆弱和痛苦。除了這些心理反應外，癌性疼痛的發生會加重患者的焦慮，引起患者出現抑郁、失眠、食欲減退等臨床癥狀，嚴重影響著患者的生活質量。這在很大程度上降低了患者治療的順應性。在疼痛的折磨下，有些患者出現擅自更改藥物劑量和服藥時間的現象，甚至有些長期存在癌痛的患者，在心理因素或不良反應等因素的影響下而拒絕服用藥物，這樣勢必會影響疼痛的治療效果。如果臨床藥師能夠協助醫師改善出現癌痛患者的用藥依從性，就可以避免上述現象的發生，從而提高癌痛患者的治療效果。國際疼痛協會（International Association for the Study of Pain，IASP）提出應對癌痛加以重視，及早治療，防止疼痛的慢性化過程進展，給患者造成不必要的傷害［7］。因此，重視癌痛的治療，普及患者的癌痛用藥知識，為患者提供專業的疼痛藥物指導，探討出癌痛規范化治療模式具有十分重要的意義，這能提高患者的治療順應性，從身心兩方面提升治療效果。

目前，我國大中城市的三級甲等醫院的藥學部門大多設立有專職的腫瘤臨床藥師，深入臨床參與臨床藥物治療。在多方面因素的影響下，臨床藥師在實際工作中會出現一些困惑，在臨床不知道從何著手開展相關工作，總有工作落不到實處、力不從心的感覺。為了使臨床藥師真正的參與到癌痛的治療中，使癌痛治療能夠順利進行，筆者撰寫本文，供腫瘤科臨床藥師在實際工作中參考使用，同時也希望在廣大醫院藥學界專家的共同努力下，能夠推動癌痛規范化治療模式的建立與實施，切實以患者為中心，使患者獲得最大化利益。

1 臨床藥師應重視專業知識的永久學習

臨床藥師可以協助醫師為不同的患者設計安全、有效的用藥方案，為每一例患者選擇正確的藥物和合理的劑量，是在患者合理用藥方面起關鍵作用的人。臨床藥師要對自己本專業常用藥物的用法用量及常見不良反應非常熟悉，只有這樣才能避免多種藥物在使用過程中相互間發生不良反應的危險，削弱影響藥物治療的因素，使各種藥物更好的發揮作用。

臨床藥師必須非常清楚癌痛的治療方法和原則。目前癌痛治療原則選取的是由WHO推薦的三階梯治療法，第一階梯為疼痛評分在1～3分的輕度疼痛，推薦選用非類固醇消炎藥和（或）對乙酰氨基酚等非阿片類藥物。第二階梯為疼痛評分在4～6分的中度疼痛，推薦：①可待因、曲馬多和雙氫可待因等弱阿片類藥物與非阿片類鎮痛藥聯合應用；②以低劑量的強阿片類藥物與非阿片類止痛藥物組合作為弱阿片類藥物的替代。目前，歐洲的共識認為［8］弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢，中度癌痛的患者早期使用低劑量的強阿片類藥物能獲益更多，而弱阿片藥物只能使用很短時間，這主要因為鎮痛作用不佳且引起的不良反應較多。第三階梯為疼痛評分在7～10分的重度疼痛，強阿片類藥物在治療中-重度癌癥相關的疼痛中發揮著重要作用，中-重度癌性疼痛阿片類藥物首選的是口服嗎啡；阿片類藥物不適用于腎功能不全的患者，如確需使用，應減少劑量和使用頻率；芬太尼透皮貼劑或靜脈注射阿片類藥物是CKD第4或5期（eGFR＜30 mL/min）最安全的藥物。

重度癌痛的患者，首次服用阿片類藥物必須進行藥物滴定，臨床藥師要非常清楚藥物滴定的方法，為醫師癌痛診療計劃提出建設性意見。同時，臨床藥師還應熟悉與醫院藥事管理相關的法律、法規等內容。用于癌痛的阿片類藥物，如果使用不當就會產生藥物濫用，導致用藥者上癮，這些藥品的相關管理辦法，臨床藥師必須清楚，并嚴格執行，防止存藥、濫用藥物等現象出現，保障患者合理安全使用藥品。臨床藥師除了要掌握基本的專業知識外，還要積極擴充自身的知識面，關注國內外的最新藥品研究動態，熟知相關指南的內容。臨床藥師是一個需要終身學習的職業，只有不斷補充自己的知識，才能更好的服務于臨床和患者。

2 從醫護角度促進癌痛規范化用藥

2.1 藥學查房：臨床藥師每日上午參與醫師護士早交班工作，走進癌痛病房開展藥學查房。臨床藥師提前一天熟悉重點監護患者的用藥情況，帶著問題有目的性地查房，通過查房解決藥物治療中存在的問題。

積極主動的為醫師提供合理用藥建議是十分必要的。比如，我在工作中就曾遇到一位癌痛患者，出現暴發痛時，醫師給予了曲馬多注射液，而曲馬多注射液屬于弱阿片類鎮痛藥，對出現暴發痛的患者不能達到鎮痛的效果，患者在當日第2次出現暴發痛時，要求使用哌替啶注射液，醫師給患者開具了嗎啡注射液肌注。這種處理暴發痛的方式不規范，很容易導致患者疼痛控制效果不佳，甚至使病情加重，病程延長。這時，臨床藥師就可給醫師提出使用嗎啡即釋片處理暴發痛，嗎啡片的劑量可使用患者前24 h使用的換算后嗎啡總量的10%～20%。臨床藥師制作了癌痛用藥處理的PPT和宣傳材料，將使用說明及注意事項醒目標出，供醫護人員參考，為癌痛患者用藥的安全正確使用提供方便。

2.2 參加腫瘤科業務培訓與學習：腫瘤科每周二上午定期組織業務學習，臨床藥師的加入為醫護人員提供了前沿且實用的藥學知識。通過日常查房工作，搜集整理醫護人員密切關注的熱點問題、疑難問題，查閱國內外相關文獻、治療指南和專家共識，形成總結性材料后制作成精美的幻燈片，向醫護人員宣講，得到臨床醫師們的好評。

講課素材源于臨床藥師隨時關注的最新研究進展，比如，臨床藥師網論壇中，有調查顯示：有些醫師錯誤的認為腫瘤患者承受癌痛是必須的，或者認為癌痛只能改善，并不能治本，所以治療的意義不大，而抗腫瘤治療才是關鍵，只有當患者的疼痛難以忍受時才使用鎮痛藥。通過臨床藥師網，我們可以和國內很多同行進行交流，互相取長補短。我們也可通過查閱文獻，了解國外癌痛治療的最新進展，學習可借鑒的內容。又如，部分醫師會擔心患者使用阿片類藥物“上癮”，阿片類藥物的安全性到底有多高等等這些問題都需要臨床藥師與醫師護士溝通解決。與此同時，醫師的專題講座也使得臨床藥師對腫瘤及癌痛的診斷、治療知識有了更加深入的理解。通過增進與醫護之間的溝通，可促進建立良好的醫藥關系，有利于臨床藥師工作的開展。

3 從患者角度促進癌痛規范化用藥

3.1 正確評估患者的疼痛狀況：癌痛是患者的主觀感受，旁觀者很難準確了解患者的感受，目前疼痛強度的評估還沒有客觀的醫療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主述。只有將患者的感受進行量化，才能讓醫師能夠了解患者的疼痛程度，從而根據WHO的“三階梯止痛治療”方案針對性地使用不同級別的止痛藥物，并對用藥后的止痛效果有正確的了解。目前，臨床主要采用數字分級法（NRS）對癌痛患者進行量化評估，量化評估法中還包括面部表情評估量表法和主訴疼痛程度分級法（VRS）［9］，但臨床較少應用。我們在查房時發現，許多癌痛患者對數字評分法表示不太理解，這就導致疼痛評估不能真實反映患者的疼痛程度。因此，藥師還需要對患者進行疼痛全面評估，這就包括對癌癥患者疼痛以及相關病情的評估。如引起疼痛的原因及疼痛類型，能夠使疼痛加重或減輕的因素，疼痛的治療情況，患者自身器官的功能、心理狀況及家庭情況等。通常使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》進行患者的全面評估，包括患者疼痛的評估及疼痛對患者生活質量產生的影響。應當重視患者對疼痛治療的需求以及治療過程中的顧慮，根據患者實際病情和主觀意愿，制定適合患者的治療方案，進行個體化的疼痛治療。

3.2 患者用藥指導及教育：癌痛的治療大多會用到阿片類受體激動劑，如嗎啡片、硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片等。很多患者對使用這類藥物總是存在矛盾的態度，一方面認為該藥物具有與毒品類似的效果，害怕吃了容易上癮；另一方面，為了治療需要控制疼痛保證生活質量，患者又不得不使用該類藥物，常常使患者陷入矛盾的心理沖突。因此，讓癌痛患者接受疼痛健康教育非常重要，患者只有真正知道了疼痛和止痛的相關知識，懂得疼痛治療的重要性，才能主動真實地報告疼痛情況，從而更好地配合醫師的治療。

我院腫瘤科臨床藥師注重對患者進行疼痛知識的宣教，通過對癌痛患者發放教育宣傳冊、床邊指導、臨床藥學查房等形式讓患者更好的了解疼痛知識，教育患者擺正疼痛治療的心態，教會患者正確使用評估工具，如實、正確、主動地表達疼痛，解除患者的疼痛隱瞞心理、恐懼成癮心理及對不良反應的疑慮和擔憂。指導患者采用正確的服藥方法和時間，讓患者掌握一些癌痛的非藥物治療方法。對于不能正常交流的癌痛患者，我們會對患者家屬進行癌痛教育，由患者家屬在患者神志清精神好的狀態下對其進行相關的用藥知識輔導。

3.3 心理干預：大多數患者得知自己患有癌癥后，心理都會變得脆弱。有的患者會變得非常依賴家屬，有的患者則會變得脾氣暴躁。由于缺乏癌癥疼痛及鎮痛治療知識，擔心過早使用鎮痛藥，今后無鎮痛藥可用；患者不愿意選擇阿片類鎮痛藥，擔心“上癮”，害怕使用阿片類藥物就是接近死亡信號，尤其當患者服用的藥物不能很好控制疼痛時，醫師告訴患者需要加量而不解釋原因，患者會認為自己的病情加重而背上思想包袱。有些患者還會認為敘述疼痛是自己不夠堅強的表現，所以強忍疼痛而不愿告訴醫師。患者的這些心理非常不利于其治療，甚至會使癌痛的病情加重。因此，除了要對患者進行癌痛知識的教育外，還應對患者進行心理治療。心理治療是非藥物治療癌痛的重要方法，可以更好的了解患者的心理感受。我們采取的心理治療方式主要包括：①耐心地與每例患者交談，聽取他們內心真實的感受，建立與患者及家屬間良好的醫患關系，及時對患者的不良情緒進行疏導，糾正患者的一些錯誤看法；②給予患者心理情感支持、認知治療、暗示等心理治療；③必要時可以建議患者使用抗焦慮、抗抑郁藥治療；④與患者及家屬進行開放性語言交談，鼓勵患者家屬對患者進行音樂、肌肉放松訓練，對患者做到投其所好。

3.4 藥學干預：臨床藥師通過真正參與到患者的治療過程中，了解患者的各種臨床表現，根據每位患者的實際情況采用個體化用藥方案，并且協助方案的執行、修改與評價，保證治療方案的有效性。密切關注患者的不良反應發生情況，及時進行合理有效的救治措施。為癌痛患者建立包括患者基本情況、既往病史、現病史、既往疼痛用藥方案、治療效果及不良反應在內的藥歷，對患者的整個疼痛治療過程提供藥學監測，對不良反應進行及時有效的處理。對出院患者進行包括服藥劑量、服藥期間的注意事項等用藥教育，并交代患者服藥期間需要定期監測的檢查項目等。

3.5 隨訪：對接受癌痛治療的患者建立定期隨訪制度，保障患者得到持續、合理、有效的癌痛治療。門診設立癌痛患者用藥咨詢窗口，出院患者若對服用的鎮痛藥物存在疑問，可在咨詢窗口得到解答。我們同時開展院內隨訪工作，通過HIS系統查詢全院使用阿片類藥物的疼痛患者信息，及時為患者提供用藥教育服務并完成院內隨訪工作。

4 結 語

上述模式在腫瘤科近一年的實施顯示，癌痛患者的用藥依從性提高了，在用藥過程中遇到問題能主動的與臨床藥師進行溝通，從而大大提高了治療效果，同時也有效的改善了醫患關系，增強了患者對臨床藥師的信任。但該模式目前仍處于摸索階段，還有些不盡如滿意的地方，需要在今后的實際工作中進一步改進和完善，從根本上提高藥學服務水平。

臨床藥師走出藥房，參與臨床治療決策，既是重要機遇，也是巨大挑戰。作為藥物治療參與者的臨床藥師是患者用藥的宣傳者、藥學知識的普及者、個體化用藥的推行者、藥物不良反應的報告者，要明確自己在治療中所起的作用［10］。在參與臨床治療、提供藥學服務的過程中，臨床藥師不僅需要不斷優化自身的知識結構，掌握藥學的專業知識，熟悉臨床常用藥品的使用指南，及時了解國內外最新藥學信息，逐步建立臨床思維，而且應當掌握溝通的技巧，采取恰當的方式，保證患者用藥過程的安全、有效。

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文章編號：1671-8194（2016）13-0297-03

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