老年胃癌的診療研究進展

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老年胃癌的診療研究進展

金紅順徐紅王京宋潔侯雯雯

(吉林大學第一醫院胃腸內科內鏡中心，吉林長春130021)

〔關鍵詞〕胃癌；診斷；治療

胃癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率居于世界第二位。胃癌的發病率65歲后人群中顯著增高，發病率達到28.5%〔1〕。老年胃癌以男性為主，研究表明可能與男性吸煙飲酒有關。胃癌好發于胃竇部，但老年胃癌常見于賁門胃底部，考慮可能與老年患者因萎縮性胃炎導致的胃腺體上移有關。早期胃癌的5年生存率可高達90%，但進展期胃癌的5年生存率小于30%。所以早期診斷對胃癌的預后極其重要的。以下對其診斷及治療進行簡單敘述。

1診斷

1.1實驗室檢查目前檢測胃癌的腫瘤標志物很多，如癌胚抗原(CEA)、糖蛋白抗原(CA)19-9、CA12-5、CA24-2、CA724等。CEA是一種較復雜的含糖蛋白質，廣泛存在于內胚葉起源的消化系統腫瘤中，也可存在于正常胚胎的消化管組織中，對胃癌、大腸癌和肺癌的療效判斷具有重要的臨床意義。糖類抗原CA19-9是胰腺癌、胃癌、結腸癌、膽囊癌的相關標志物。糖類抗原CA242是一種新的腫瘤相關抗原，當消化道產生腫瘤時其含量升高。研究表明，CEA、CA19-9和CA242三者聯合檢測的陽性率為78.8%，說明三者聯合檢測可提高胃癌患者的陽性檢出率〔2〕。CA724是一種高分子糖蛋白，是一種較新的腫瘤標志物，是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標志物之一，對胃癌具有較高的特異性和敏感性，消化系統惡性腫瘤中有很好的應用價值。研究表明，CA724陽性檢出率高于其他腫瘤標志物，提示CA724在監測胃癌進程和治療效果中起到關鍵作用。有文獻報道胃癌患者血清CA724、CA19-9、CA242、CEA檢測的陽性率與腫瘤臨床分期、分化程度及轉移密切相關，提示這些相關腫瘤標志物的檢測，不僅可用于健康體檢、普查和早期胃癌的診斷，其對判定胃癌進展程度、惡化程度、轉移及預后也有重要的臨床意義〔3，4〕。潘鋼等〔5〕研究表明CA724、CEA在胃癌術后較術前降低，對胃癌預后的評估有一定的意義。老年患者胃黏膜癌變多數存在胃蛋白酶原(PG)分泌的改變。 PG包含PGI和PGII，胃癌患者的血清PGⅠ水平及PGⅠ/pGⅡ下降。Kitahara等〔6〕研究結果顯示，以PGⅠ<70,μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3作為臨界值時，特異性為73．5%，敏感性為84．6%，提示這兩項指標可以作為老年高危人群的血清學篩查指標，對胃癌的診斷具有高度特異性。

1.2胃鏡檢查及病理胃鏡是診斷及篩查胃癌的首選方法，病理是診斷胃癌的金標準，胃鏡對早期胃癌的診斷是優于其他檢查。隨著生活水平及健康意識的提高，行胃鏡檢查的人數也逐漸在增加。老年胃癌患者多為BorrmannⅡ型和Ⅲ型，應與胃潰瘍進行鑒別，應在潰瘍周邊黏膜取6~8塊組織，進行病理診斷。如果病理結果顯示炎癥時，應再次取活檢，明確其性質。老年人胃癌以中、高分化腺癌為主。

1.3超聲內鏡(EUS)EUS是將內鏡和超聲相結合的消化道檢查技術。EUS中的聲束能穿透胃壁，可清晰看見胃壁的層次結構，可確定胃壁腫瘤的部位、大小及形態，估計病變侵犯胃壁的范圍和程度，特別是了解周圍器官的轉移情況，為臨床治療方案的選擇提供依據，因此ESU對于早期胃癌的診斷及TNM分期具有重要價值。胃癌聲像圖特征主要表現為：病變處黏膜層次紊亂并可見明顯低回聲，可見胃腔周邊淋巴結腫大、腹水及侵犯漿膜層〔7〕。

1.4彩色多普勒超聲在空腹條件下行超聲檢查，觀察腫塊的位置、形態、大小及內部血流變化，病灶的厚度和浸潤胃壁的深度，同時可觀察周圍臟器及有無轉移等。隨著腫瘤分期的加重，腫瘤內部血流增加，說明血流分級與病理分期及分化程度有關。對于不愿意接受胃鏡檢查及因身體各方面的原因不能行胃鏡檢查者可行該檢查，此項檢查無痛苦，患者普遍可接受?？紤]到胃壁炎癥水腫的影響，空腹經體表超聲對于浸潤深度判斷的準確性仍遜于內鏡超聲，內鏡檢查只能觀察到黏膜層，對于黏膜下層及更深層次的病變則無法觀察。研究表明，超聲定位于手術病理一致性明顯高于胃鏡診斷。

1.5多排螺旋CT多排螺旋CT能夠觀察腫塊的位置、大小、范圍，而且增強掃描還可準確地觀察到有無鄰近組織器官浸潤、淋巴結轉移以及遠處臟器轉移情況。研究表明〔8〕，早期胃癌診斷胃鏡優于螺旋CT，進展期胃癌兩者診斷準確率相近，但對于判斷術前分期，螺旋CT具有較大的優勢。螺旋CT與胃鏡相比較對于老年患者具有更好的耐受性，能夠顯示整個胃壁，同時能準確分析腫瘤的位置和形態結構，還可觀察胃周的淋巴結轉移情況。

2治療

2.1圍術期處理老年胃癌患者因臟器功能都處于衰退狀態，多合并其他基礎疾病，對手術的耐受性差，易伴營養不良，常表現為低蛋白血癥。謝小平等〔9〕研究發現，術后早期行腸外聯合腸內營養可降低手術對機體造成的應激反應，有助于促進患者胃腸功能的恢復和營養代謝情況。因此，對于營養不良的患者術前就應常規給予腸內外營養支持治療。對于患有心血管疾病的患者術前應進行全面的檢查，如心電圖，心臟彩超等，術前應積極治療心血管疾病，評估是否能耐受手術。

2.2內鏡下切除隨著內鏡診斷治療技術的發展，對于早期胃癌患者，建議行內鏡下黏膜剝離術(ESD)。ESD的適應證包括：(1)分化型黏膜內癌，無潰瘍發生，大小無限制。(2)潰瘍、分化型黏膜內癌，直徑<30 mm；(3)浸潤性腺癌，無潰瘍發生、無淋巴及血行轉移，直徑<30 mm；(4)低分化型黏膜內癌，無潰瘍發生，直徑<20 mm。內鏡下切除病變后應根據病理結果確定病變切除是否完整，如未切除干凈應補充外科手術。行內鏡下治療可減少患者術后并發癥的出現，減少手術引起的創傷及降低手術費用，幫助患者早日恢復健康。

2.3手術切除手術仍是進展期胃癌的主要治療方法。研究表明〔10〕，80歲及以上患者行胃大部切除術是安全可行的。所以只要沒有手術禁忌證，高齡老年胃癌均應積極手術治療。目前主要的術式有根治性切除術及姑息性切除術，對接受手術的患者優先采用標準的D2根治手術。胃癌標準的D2根治術是指,腫瘤在沒有遠處轉移的前提下，切除近端或遠端胃的2/3或全胃,清掃腫瘤生長部位相應的第1站和第2站區域淋巴結的手術〔11〕。手術治療時切緣應距離腫瘤3~5 cm以上，保證切緣無癌組織殘留。老年胃癌行根治性切除主要因為：(1)老年人胃癌的進展程度較緩慢，多為惡性程度低的中、高分化腺癌，轉移較晚。(2)腺癌對放化療敏感度低，無對胃癌細胞特異的化療藥物。(3)喬文輝等〔12〕報道進展期胃癌根治性切除后生存率后5年生存率為60.49%，姑息性切除為21.21%，表明根治切除比姑息性治療對遠期效果好。研究表明，患者伴隨的疾病〔13〕、手術時間延長、失血過多及年齡均是術后發生并發癥的危險因素〔13〕。Yamada等〔14〕發現研究85歲以上患者術后肺炎發生率高，術后應特別注意。也有報道，術前體重減輕10%以上的患者術后預后不良,術前應評估各項指標，以延長總生存率〔15〕。

2.4化療對于行胃切除術后或因老年患者基礎疾病多，無法耐受手術的，應給予化療治療。目前藥效較肯定的藥物包括5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等。研究表明卡培他濱聯合奧沙利鉑對治療進展期老年胃癌治療效果好，同時安全性好〔16〕，也有研究表明胃癌Ⅲ期的患者術后放化療可提高生存率。Tsushima等〔17〕研究發現S-1或S-1聯合順鉑在老年胃癌患者中雖然呈現高毒性，但是可有條件的應用。研究表明，老年非轉移性胃癌D2根治術后，以氟尿嘧啶為基礎的輔助化療，患者在生存期間里是受益的〔18〕。Macdonald等〔19〕研究也表明術后進行放化療可延長生存時間，所以推薦術后放化療作為胃癌的標準治療。

2.5其他包括放療，免疫治療，靶向治療等。

綜上，隨著中國的老齡化人口的增多，老年人患胃癌的發病率逐漸呈上升趨勢。因老年人身體各系統處于衰退期，對疼痛不敏感，發現時大多處于晚期。建議老年人每年進行一次胃鏡檢查或彩色多普勒超聲檢查，從而達到早發現，早診斷，早治療的目的。

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〔2015-06-15修回〕

(編輯郭菁)

〔中圖分類號〕R735.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1773-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.106

通訊作者：徐紅(1963-)，女，主任醫師，教授，博士生導師，主要從事消化道腫瘤的基礎研究及內鏡下介入診療技術。

第一作者：金紅順(1989-)，女，在讀碩士，主要從事消化道腫瘤及內鏡下治療的研究。