醫院醫保績效管理相關問題分析及對策

徐穎北京市中西醫結合醫院，北京　100039

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醫院醫保績效管理相關問題分析及對策

徐穎
北京市中西醫結合醫院，北京100039

［摘要］近年來，我國經濟持續發展，社會整體生活水準也隨之有了較大提升，人們也更加重視自身健康問題，在醫療方面我國制訂了“病有所醫”的相關規劃目標，也為此出臺了相關支持政策。所以，我國必然會全面實現全民醫保目標。當前醫療研究熱點是，針對醫保績效管理水平進一步提升，各個醫院采取怎樣的措施，作出了如何的變革。該文首先分析闡述了影響醫保績效管理水平的種種因素，進而就新時代發展狀況下，各個醫院在進行醫保管理過程中出現各種問題進行詳細分析，并針對問題提出了相應的處理的辦法。希望為醫院在提升醫保績效管理水平提供經驗參考。

［關鍵詞］社會經濟；醫院醫保；管理；績效

醫療保險對于我國社會基礎發展至關重要，屬于社會保障體系內部一項重要的內容，受到了社會各界越來越多關注和重視。隨著人們對自身健康重視程度的提升，醫療參保人數也隨之持續加大，但是醫院方面關于醫保管理出現的難度也日益上升。為了進一步適應當前醫療保險的發展，各個醫保相關部門正在進行不斷的改革，為建立健全科學的醫保管理機制進行不懈的努力，同時出臺相關政策支持付費方式以及更好地監督管理醫療行為。醫療服務對象的數量仍在持續不斷的增加，醫院必須切實提高自身醫保管理水平，提升醫保管理工作效率，更好地進行醫療服務。

1　影響醫院醫保績效管理因素

隨著人民生活的顯著改善、醫療保險的關注程度在逐步提升，國家出臺了各項醫療保險支持政策，同時也對醫療保險相關工作者提出更高的管理要求。在醫保績效管理工作中涉及的相關管理工作已經基本完成，組織管理、制度完善、政策宣傳等等。在醫保績效管理實施的過程中，相關影響因素非常復雜，這都對管理進一步實施起到一定的作用。影響因素中涉及醫院內部和醫院外部，必須切實了解影響因素，采取積極措施促進管理的實行。

1.1醫院內部關于醫保績效管理的影響因素

現在國家社會經濟發展迅速，人民生活水平顯著提升，病有所醫逐漸成為社會關注的熱點。醫療保險在社會保障機制中的地位至關重要，在社會保障過程中發揮積極作用［1］。當前階段，社保制度不斷建立完善，全民醫保建設速度逐漸加快，參保人數日益劇增，醫保市場呈現持續擴大的趨勢。醫療機構對此非常重視醫療市場的開發和拓展工作。同時，醫療部分制度詳細規定了醫保工作人員的能力以及明確醫保知識。規定內部包含如何對員工組織管理知識的培訓，進一步提升管理意識，完善醫保管理制度。現階段，醫院工作人員成本意識淡薄，內部缺乏健全完善的培訓學習機制，醫保知識學習情況卻并不理想，參加醫保學習的醫務人員沒有足夠的積極性；在進行監督時，違規事件頻發，一定程度上阻礙了醫保成本的控制。醫院以及相關部門對于醫保發展現狀認識存在一定的不足［2］。

1.2醫院外部關于醫保績效管理的影響因素

現在市場不斷變化，主體結構轉變，很大程度地影響了醫保績效管理。第三支付介入醫保市場，逐漸改變了市場的主體，市場主體在供需雙方的基礎上加入了第三方支付。這樣也導致了雙邊壟斷的形成，一個是行政壟斷，形成醫保機構和醫院二者之間，另一個是技術壟斷，形成病人和醫院二者之間，這有效提高了需求方的議價能力。影響醫保績效管理的因素還有病人可以自主選擇醫療部門。由于病人的自主選擇，使得醫保市場競爭更加激烈。現在醫保出現了第三方，較之從前，患者對于價格關注程度大大降低，同時保險也是有一定弊端的，這就使得醫療機構承受力雙重風險。

2　醫院醫保績效管理過程中出現的問題

當前，國家醫療保險、藥物生產等改革得到進一步深化，在經營管理觀念方面，醫療部門也得到顯著提升。但是嚴格來講，國內大多數醫療機構并沒有真正意識上實行績效管理，或者在實行的過程中只是流于形式，走過場，僅僅采取簡單的績效管理做法［2］。現階段醫療部門的正常運轉主要以國家、行業相關規定來進行的，多數醫院缺乏確切的管理目標，也不存在高效、合理的評價機制。績效管理水平還存在一些問題，需要進一步完善，醫患關系一直以來都是困擾醫療部門發展的一大難題，急需有效解決，此外醫院缺乏科學、可靠的醫療信息管理機制，醫院信息管理水平有待加強。

2.1醫保績效管理水平需要進一步完善

現階段，醫院患者看病可以自由進行醫療機構的選擇，患者根據自身需求，進而對比各家醫院的醫療服務水平，選擇合適的醫院為自己進行治療。這在無形之中增加了醫保市場的競爭力，同時也使得醫院在競爭環境下，不得不進行醫保績效管理的改革，改善醫院的醫療環境，提升醫院的競爭實力。醫院方面對于醫保績效管理缺乏絕對的重視，相關管理人才也極為缺乏。全民醫保不斷發展，社會保障機制進一步完善，醫保市場也隨之不斷擴大，但是部分醫療機構缺乏相應的競爭意識，也沒有采取切實有效的應對措施。此外，對醫保績效管理的監管管理仍然存在一些問題，目標責任制度有待進一步的完善。

2.2醫患關系需要進行改善

現在仍然有部分醫院的醫務人員罔顧患者的生命財產利益，將經濟利益和醫療過程掛鉤，醫務人員的具體治療以及藥物消費直接與收益聯系，病患的治療不再是看病情而是看收益，也就出現很多病人即使是小病或者無病也要進行住院或治療的惡劣情況［3］。甚至部分醫院出現收費造假現象，患者收到的醫囑和醫院的收費存在相當大的差異，病歷記錄不存在，但是卻有具體的收費。這種種情況導致現在醫患關系日益緊張。此外醫保管理相關規定要求在對患者實施治療的過程中，必須從費用較低的藥物開始考慮藥物的使用，檢查也是先從費用低的檢查開始，再費用高的檢查。當前情況下，在醫療方面患者的相關需求逐漸提升，然而相應的醫療并沒有足夠的支付能力進行滿足，這種狀況下，使得二者的沖突逐漸加大。一旦醫療方面對藥物費用實施一定的控制，極易和患者發生矛盾，增加了管理成本，產生醫療糾紛，加大了醫療管理難度。

2.3醫院信息管理水平有待加強

目前階段，全民醫保逐漸完善，同時醫保發展取得了顯著成績，對此，其相應的信息管理水平發展相對滯后，亟待進一步提升，這樣才能更好適應新時代醫保發展需要。此外，部分醫院當前所實施的信息管理體制尚且存在一定的問題，在一定程度上阻礙了醫保的有序進行，對醫保的實行效率造成了不良影響。關于統計數據以及分析醫保信息的問題方面，醫院的相關處理存在片面甚至不合理的地方，而這些問題對醫保管理工作產生了一定的負面影響，制約了醫保績效管理的進一步順利實施。

3　合理提升醫院醫保績效管理水平的建議

績效管理是以績效目標為出發點，管理人員和醫院職工針對醫院各項目標、指標以及績效參數進行分析最終確定績效管理目標。醫院的績效管理是現代醫院管理的重要組成部分，可以有效推動醫院組織科學的管理，是一項經濟實體可以自負盈虧，隨著醫院人事的進一步改革，績效管理得到有效發展，有利于醫院內部管理質量的提升，提高醫院的各項效益。必須深入了解績效管理內容，合理運用管理方法，促進醫院長遠、穩定發展，促進醫療團隊素質的提升，有利于實現自身職能的轉變，推動醫療事業的進步，更好地滿足居民的醫療要求。

3.1加強醫院醫保績效管理

進一步加強對于醫療組織的完善，健全醫保績效管理相關規章制度，選擇管理的專業人員，構建專業的管理小組，專業人才不僅要了解醫療管理還有具有市場管理能力［4］。分析醫療機構自身發展現狀以及特點，進而進行相關制度的完善和健全，使之更好地服務于醫院的醫保管理，更有利于目標責任的實行。在信息管理系統方面，可以選擇建立科學的月評制度，確保信息系統的完善。同時醫院的相關醫護人員還要求不斷地學習，對于醫保相關政策和法規要切實掌握和理解，所有人員都要清楚知道醫保涉及的基本知識，防止在具體的管理過程中出現偏差，或者與政策制度不相符的情況，甚至是違法行為。強化對醫保管理的重視，從戰略以及戰術兩個層面進行著手，對于醫保市場現狀以及發展特點進行及時分析研究，在結合醫院現在內部以及外部的具體的情況制定相應的對策。轉變過去傳統的觀念，積極樹立市場競爭意識，改善自身服務質量，提高服務能力，更有效地促進醫院品牌價值的提升，進而提升醫院在市場中的競爭力。樹立以人為本的意識，在醫院管理過程中，更多加強患者本身的管理，從患者的利益出發，為患者著想，在保障治療質量的基礎上，盡可能為患者節省治療費用，對于患者的投訴要認真傾聽，并在最短的時間內給予解決，加強忠實客戶的培養。實施科學、合理的營銷策略，對醫院及相關醫護人員的行為進行規范，更好地對客戶實施服務。同時還要注意同管理部門進行溝通協調，可以有效掌握醫保管理信息，進行自身醫保管理的改善，更好地進行醫院醫保管理。

3.2科學有效處理醫院與參保者的關系。

當前情況下，醫患關系發展不容樂觀，對醫護人員的自身的合法權利受到了嚴重的影響。所以，必須重視醫患關系的問題，加強二者之間的交流和溝通，切實緩和現在緊張的形勢。人是醫療服務的對象，人是自由的、有生命的個體，同時人也是有感情的生物，所以，在進行醫療方案調整的過程中，必須切實掌握和了解病人自身的需求以及病情發展狀況，這樣制定的方案才更加人性化［5］。此外，加強同患者之間的交流，在提升患者信任度方面也可以起到很大的促進作用，也能夠很好對患者進行積極影響，對于病患疾病治療以及心理疏導都有較大的益處。深化改革醫保制度，患者在進行選擇醫療機構的時候，更加看中醫療消費治療，以及醫療機構的服務情況，患者選擇意識的增強，極大促進了醫療部門之間各方面的競爭。所以醫療部門應當以人為本，切實把患者利益作為出發點和落腳點，盡可能地對患者的需求進行滿足，加強醫療機構的醫療服務水平，促進醫療機構自身信譽的提升，推動部門競爭力的整體增強。在對患者進行治療的過程中，在關注病情的同時充分考慮治療成本，科學、有效地控制醫療費用，降低患者費用壓力。在此過程中難免會遭到患者的不滿，對此醫院必須正確及時有效的處理，取得患者的認同，提升在患者心中的形象。實施臨床路徑，對醫療進行有效約束，最終起到規范醫療行為，降低成本，提高質量的作用。面對醫療改革的良好機遇，各個醫療部門以及相關人員切實進行自身的完善和改進，建立高效、優質服務體系。

3.3完善醫保信息自審機制，提高醫保信息管理水平

醫保信息在醫保管理中具有至關重要的意義［6］。必須重視加強對醫保信息的管理，努力促進醫保信息管理水平的提升。現階段醫院不斷加強自身信息系統完善，積極組織相關信息管理制度的制定，并建立醫保醫師基本信息庫，建立健全醫保藥品、醫用材料、診療項目及醫療設施標準庫，為醫保信息在線監管奠定了數據基礎，保障醫療費用的監控切實有效。進而很好地促進醫院內部相關保障機制得到進一步的完善和健全，對醫保信息進行科學、合理的自我審核工作，保障信息安全、可靠，確保信息管理水平的提升。此外，注意增強管理人員水平的提升，定期組織管理相關人員學習和培訓，加強相關人員專業知識和技能的提升，同時要求進行實時考核，確保醫務人員操作水平的進一步提升，大大降低了醫保實施過程中醫保數據信息管理的錯誤率，切實保障醫保信息的準確性。建立醫保指標預警、數據監控、數據統計、分析系統，解決醫院醫保管理人員對科室醫保數據指標統計和分析，提升醫院醫保信息管理，進而提高醫院醫保績效管理水平。

4　結語

醫保績效管理相關工作不只是單一的問題，它涉及方面眾多，其工作內容十分復雜，所以，在進行績效管理工作時，相關人員必須摒棄傳統的經營觀念，運用全新的管理經營理念，進一步科學、合理進行管理制度的完善，更好地為人們服務，進而達到績效管理水平的真正提升［7］。也就是說，隨著醫療改革的持續深入，醫療保險市場在日益擴張，醫院切實利用此次機會，進行科學的改革，完善自身績效管理，提升醫院經濟效益。此外，醫務人員也必須抓緊醫保制度和管理知識的掌握和了解，更好地服務于醫保管理，適應醫保管理發展進程，為醫院爭取更好的經濟效益。

［參考文獻］

［1］范紅珍.提升醫院醫保管理績效水平的思考［J］.經營管理者，2014（5）﹕92.

［2］張春芳.合理提升醫院醫保管理績效水平探析［J］.河南科技，2014（9）﹕240-241.

［3］王美秋，梁秀娟，宋麗麗.影響醫院醫保管理績效的因素與對策［J］.臨床醫藥文獻電子雜志，2015（3）﹕580，582.

［4］胡進秋，劉其芹，王標，等.基于平衡計分卡的醫院醫保管理績效評價指標體系的構建［J］.中國醫療保險，2013（2）﹕46-49.

［5］彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述［J］.中國醫院，2015（3）﹕45-47.

［6］邸寧，王昌明，彭玲.醫保管理納入醫院質量與安全管理成效分析［J］.現代醫院管理，2014（3）﹕47-49.

［7］田耕，焦衛平，趙國光，等.基于北京市某醫院門急診指標的總額預付制下醫院精細化管理探析［J］.醫學與社會，2013（12）﹕58-61.

［中圖分類號］R197

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）03（b）-0024-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.024

［作者簡介］徐穎（1965.2-），女，北京人，大專，研究方向﹕醫院醫保管理。

收稿日期：（2015-12-19）