19例CRT(CRT－D)植入術患者的圍手術期護理配合

趙寶玉，陳麗，徐展，馮茂，吳茜華，敬思琪

(成都市第二人民醫院心內科，四川　成都　610017)

19例CRT(CRT－D)植入術患者的圍手術期護理配合

趙寶玉，陳麗，徐展，馮茂，吳茜華，敬思琪

(成都市第二人民醫院心內科，四川成都610017)

目的:探討CRT(CRT－D)植入術患者的圍手術期護理配合。方法:收集心內科19例CRT(CRT－D)植入術患者的基本資料及術前、術中、術后的護理資料，強調心理護理、個性化護理、專科護理特點。結果:19例CRT(CRT－D)植入術患者順利度過圍手術期，為我們以后的護理提供了寶貴的經驗。結論:通過本次研究，積累了關于雙室再同步化治療后的護理經驗，提高患者及護理安全。

CRT(CRT－D)植入;圍手術期;護理配合

優先數字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160105.1131.002．htm l

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝的需要，常是所有不同病因器質性心臟病的主要并發癥和最終結局［1］。心臟再同步化(cardiac resynchronization therapy，CRT)即雙室再同步化起搏，是通過在傳統的右心房、右心室起搏的基礎上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發放刺激，恢復心臟運動的同步性，從而改善心臟功能［2］，是近年來治療慢性心力衰竭的新方法。該方法中具有心臟復律除顫器(implanable cardioverter defibrillator，ICD)功能的雙室起搏器又簡稱CRT－D。我院心內科對19例CHF行CRT(CRT－D)治療，取得良好效果，現將相關護理配合報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象2011年9月至2014年9月入住我院心內科的19例行CRT術患者，其中2例行CRT－D術。19例患者中:男13例，女6例;年齡53～86歲，平均年齡64歲;擴張性心肌病7例，缺血性心肌病11例，慢性風濕性心臟病1例;伴左束支傳導阻滯者7例，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯1例，Ⅲ度房室傳導阻滯3例，ICD術后2例，心動過緩伴R－R長間歇6例;竇性心律14例，房顫心律5例;按美國紐約心臟學會(NYHA)分級標準，心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級6例;心臟彩超顯示左室射血分數(left ventricle ejection fraction，LVEF)為17%～50%，左室壁收縮活動彌散性減弱，心電圖示QRS波寬度120～194 ms，腦鈉肽(brain natriuretic peptides，BNP)值＞400 ng/mL。以上患者心衰病程為7個月至20年，經行正規的心衰治療，即使用利尿劑、β－受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等治療后心衰癥狀存在且反復多次住院，嚴重影響生活質量，成功植入CRT(CRT－D)，成功率100%。其中1例因手術時心衰發作，大汗，難以平臥，于10 d后心衰控制再次手術，成功植入;1例ICD患者(已植入6年)植入CRTD后當日頻發室性心動過速、ICD持續放電，經程控顯示左室電極阻抗＞2 500Ω，起搏閾值升高，再次入導管室連接后成功。

1.2方法患者取平臥位，常規消毒，鋪巾，1%利多卡因局麻后，穿刺左鎖骨下靜脈成功后放入導引鋼絲至下腔靜脈備用;再次以1%利多卡因局麻后，于左鎖骨下平行切開皮膚約4 cm，逐層分離皮下組織，在深筋膜和胸大肌筋膜間制作皮囊，慶大霉素鹽水紗布填充。沿鋼絲送入左室電極輸送鞘，行冠狀竇造影，顯示冠狀靜脈、左室各分支，沿輸送鞘放左室電極于側后支，測試閾值、R波高度、阻抗參數滿意后，退出輸送鞘;然后放入右心室電極至右心室心尖部，放心房電極至右心耳，測試電極閾值、R波高度(P波高度)、阻抗各參數滿意后，固定電極遠端;取出三腔起搏器，將之與電極相連，放起搏器于預制皮囊中，逐層縫合皮下組織、皮膚，酒精紗布覆蓋，無菌紗布加壓包扎，膠布固定。術畢，拔出臨時起搏電極，紗布覆蓋，膠布固定。

1.3護理配合

1.3.1術前

1.3.1.1心理護理本組植入CRT(CRT－D)患者，心衰病程7個月至20年，患者均經歷了反復心衰發作、反復住院的疾病過程，對該手術寄予了很大期望，由于費用昂貴，也會經歷反復的心理猶豫期。作為責任護士，有責任了解患者和家屬的心理狀態，及時將信息告知主管醫生，與主管醫生共同探討做好患者的心理安慰和輔導。切忌醫生護士各執一詞，以免造成患者和家屬的不信任。應向患者及家屬清楚講解該手術的過程、耗費時間，不夸大手術效果，讓患者及家屬客觀認識手術。同時，告知患者術中需注意的事項、手術醫生和護士的經驗及充分準備，讓患者和家屬消除疑慮，放心接受手術。針對該項手術做心理護理，護士應多站在患者角度，考慮患者的病程、期望、經濟狀況等，多傾聽患者和家屬的主訴，多換位思考，讓患者和家屬真切感受醫務人員一切為患者考慮的用心，安心接受手術。手術是疾病的治療手段之一，同時也是對機體的一種創傷，對患者來說有一個心理應激和適應的過程，手術患者的心理準備對安全順利地進行手術起著不可估量的作用［3］。

1.3.1.2術前準備(1)生活準備。教會患者床上排便，以便應對術后的臥床時間。告知患者術后需24小時臥床休息，讓患者有心理準備。排便及咳嗽等活動時需動作輕柔，勿用力，以免電極脫落。(2)疾病控制。配合醫生做好疾病控制是該項手術的關鍵。本組患者心功能Ⅱ～Ⅳ級，19例患者中13例入院時有不同程度的呼吸道感染癥狀，應做好術前的抗感染治療及控制心衰。因為CRT手術時間長，需患者長時間平臥位;此外，感染的控制也可減少術后因頻發咳嗽引起傷口愈合差、導線脫落等。本次研究中1例患者因術中心衰發作，導致二次手術才完成CRT植入，既增加患者心理負擔，也增加患者費用，所以對CRT或CRTD植入患者來說，良好的術前疾病控制關乎手術的成功與否。(3)醫方準備。完善輸血前9項、凝血3項、肝腎功、血常規、胸片等檢查;備好靜脈通路，做好手術區清潔備皮工作，完成術前知情同意書的簽字工作。

1.3.2術中護理

1.3.2.1病情觀察手術中安置心電監護，密切觀察心電監護值，及早發現異常心律，為醫生提供病情及參數調整信息。同時，做好其他病情觀察，如神志和有無全身出汗、皮膚濕冷、氣促等心衰癥狀發生等。

1.3.2.2心理護理手術中患者意識清楚，應多傾聽患者的主訴，了解患者手術感受及需求，對不能滿足的給予安慰，告知患者需注意的事項，術中切忌大聲討論患者病情，以免加重患者負擔。手術時間較長，應隨時通報患者手術進展狀況，讓患者安心，鼓勵患者堅持，告知患者醫務人員一直在身邊。

1.3.2.3術中配合術前做好導管室物資搶救準備工作，手術開始前再次核查，術中應保持靜脈通路通暢，除顫儀等設備備用;手術中需調整各電極參數，應選派熟練的介入護士參與，以便更好地配合手術以使手術順利完成。

1.3.3術后護理

1.3.3.1局部觀察患者回病房后，立即觀察局部傷口敷料的滲血滲液情況;局部以1kg鹽袋壓迫24 h，注意患者平臥位時，鹽袋易滑落至肩部，著力點改變則不能起到有效壓迫作用。我科使用一新拆卷紙放于患側肩部，剛好抵住鹽袋，著力點永遠在皮囊傷口處，且卷紙方便、柔軟，幾乎住院患者常備。本組術后無傷口出血患者。注意觀察傷口周圍、腋窩等處皮膚有無瘀血瘀斑;如有，以記號筆勾出范圍，以便隨時觀察瘀血瘀斑的變化。

1.3.3.2心電監護術后常規安置心電監護，觀察起搏器功能，及時發現各類異常心率，本研究中1例患者術后頻發室性心律失常，導致ICD持續放電，值班護士重視患者主訴，及早發現心電監護信息，及時通知醫生，經程控顯示左室電極阻抗＞2 500Ω，起搏閾值升高，經再次入導管室方解決。患者術側胸部傷口，心電安置時也應避開雙上肢，雙下肢，尤其是非患肢，以免患者活動困難，導致患者不適而加重患者負擔。

1.3.3.3一般護理及觀察術后需了解患者的一般狀況，如大小便、咳嗽、有無心累等情況。告知患者勿用力排便，必要時使用開塞露或通便藥;咳嗽時按壓傷口，勿用力。告知患者及家屬術側肢體制動的意義，但可局部活動握拳，保持肢體舒適。使用消炎藥者注意觀察皮膚有無紅疹等過敏癥狀;本組1例使用抗生素后背部皮疹，經及時用藥后緩解。注意受壓皮膚情況，必要時術前安置氣墊床保護患者皮膚，防壓瘡。本組19例患者，有4例2型糖尿病患者，由于糖尿病患者蛋白合成能力降低、組織修復能力減弱、細胞免疫和體液免疫功能下降致使抗感染能力減弱，長期高血糖有利于某些細菌的生長，使感染難以控制，均不利于傷口的恢復［4］。本組通過加強局部傷口的觀察和護理，每日換藥，嚴格無菌技術操作，局部受壓皮膚按摩，4例糖尿病患者使用氣墊床，傷口未出現感染征象，患者無壓瘡發生。本組1例硬皮病患者，傷口愈合差，經加強營養，輸入人血白蛋白，減低激素使用量后，傷口逐步愈合。

1.3.3.4健康教育CRT(CRT－D)并不是充血性心力衰竭患者一勞永逸的治療，術后需繼續藥物治療，告知患者注意心衰發作的征象，如食欲減退、全身乏力等;同時告知患者定期門診隨訪，了解起搏器功能及治療效果;出院后養成每日晨起自數脈搏的習慣，同時注意遠離強磁場、強電流的場合。

2　結果

本組19例患者，經CRT(CRT－D)治療后，QRS波寬度變窄，BNP明顯降低，6 min步行試驗提高，自述心累氣緊明顯好轉，治療取得階段性成功。

3　討論

CRT(CRT－D)植入術患者需要術前、術中、術后的精心護理。術前護理中，針對手術患者均為長期心衰患者，反復住院，同時手術費用較高等特點，需認真了解患者需求，有針對性地做好心理護理，讓患者安心接受手術是保障手術成功的前提;同時，因為手術耗時較長，患者術前心衰及感染控制是手術成功的關鍵，本研究1例患者因術中心衰發作無法繼續手術，導致再次手術。術中護理應重視病情觀察的護理配合，重視患者主訴，掌握參數數據，為及時有效調整參數提供信息。術后護理除常規護理外，傷口處的沙袋壓迫需到位，以保證傷口的良好恢復，同時，重視患者的營養，針對不同患者提供不同營養需求。

本研究對19例CRT(CRT－D)植入術的護理配合，從術前著重心理護理、疾病控制，到術中嚴密觀察各項參數指標，到術后的嚴格監護管理，為患者安全度過圍手術期提供了寶貴經驗。同時該護理配合的研究，運用整體護理觀，體現人文關懷，關愛患者，注重細節，是成功護理的關鍵。

［1］王吉耀．內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2002:177－183．

［2］張蔚青，蔣曉蓮．CRT治療慢性心力衰竭及其相關并發癥與護理［J］．護士進修雜志，2009，24(10):880－882．

［3］王玉梅．淺談手術病人的心理護理［J］．中國中醫藥咨詢，2011，3(14):310．

［4］許紅．圍手術前糖尿病病人的護理［J］．中華臨床醫藥與護理，2007，12(12):42．

The Study of Perioperative Nursing Cooperation in 19 Patients w ith CRT(CRT－D)Im p lantation

ZHAO Baoyu，CHEN Li，XU Zhan，FENGMao，WU Qianhua，JING Siqi
(Cardiology，Chengdu No.2 People＇s Hospital，Sichuan Chengdu 610017，China)

Objective:To discuss how to take care of the patients after the inplantation of CRT(CRT－D)．Methods: Collected the nursing care informations in perioperation of the patients with inplantation of CRT(CRT－D)，paid attention to psychotherypy，personalized and specialist care．Results:all in 19 cases had safe and successful surgery．The perioperative care provided us a valuable experience．Conclusion:We have accumulated a valuable nursing experience，and can promote the safety of the patients with inplantation of CRT(CRT－D)．

the inplantation of CRT(CRT－D);perioperation;nursing coorperation

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.030

趙寶玉，1036038949@qq．com

2015－05－27)