基于全國十個試點城市基層衛生技術人員角度的全科醫生執業方式和服務模式試點改革成效研究

李家偉，景 琳，黃金虎，金承剛，張向東，毛春芳，陳博文

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基于全國十個試點城市基層衛生技術人員角度的全科醫生執業方式和服務模式試點改革成效研究

李家偉，景 琳，黃金虎，金承剛，張向東，毛春芳，陳博文

【摘要】目的從基層衛生技術人員角度了解全科醫生執業方式和服務模式試點改革成效，為下一步推進全科醫生制度建設提供參考依據。方法以“全科醫生執業方式和服務模式改革試點”項目10個試點城市為研究現場，抽取試點工作開展處于中等水平的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院各1家(無鄉鎮衛生院的地區則再抽取1家社區衛生服務中心代替)，共抽取20家基層醫療衛生機構。選取調查當日20家基層醫療衛生機構所有在崗的衛生技術人員為問卷調查對象，于2014年8月18—23日進行問卷調查，調查內容包括衛生技術人員的基本情況、對試點改革的知信行情況、工作強度與壓力、執業現狀的滿意度情況等。發放問卷847份，有效回收問卷802份，問卷的有效回收率為94.69%。從20家基層醫療衛生機構中分別隨機抽取2個全科醫生團隊，以全科醫生團隊的全體人員為訪談對象。于問卷調查時間同期采用座談法進行訪談，訪談內容主要圍繞機構全科醫生多種執業方式開展情況及實施中存在的困難。結果在802名衛生技術人員中，有594人(74.06%)知曉醫師可以多點執業；有791人(98.63%)只在本單位上班。249名基層臨床醫生中，有214人(85.94%)知曉醫師可以多點執業；有246人(98.80%)目前只在1個機構執業；有54人(21.69%)認為所在單位支持多點執業；有45人(18.07%)打算開展多點執業。樣本機構均已組建了全科醫生團隊并已開展了與居民的簽約服務，有729人(90.90%)認為首選簽約對象是慢性病患者，其次是65歲以上老年人(726人，90.52%)。針對當前執業狀況，工作負荷的滿意度最低(滿意度為22.81%，183/802)，其次是獎金分配制度(滿意度為32.54%，261/802)。制約全科醫生多種方式執業的原因有：當前人事管理政策和薪酬制度制約；基層機構全科醫生數量不足，日常任務繁重，壓力大，無暇開展其他方式執業；相關配套支撐政策和服務平臺建設不健全。結論基層衛生技術人員參與試點改革的積極性高；推動全科醫生多種方式執業的配套政策和服務平臺建設存在不足；全科醫生薪酬制度需進一步完善；全科人才缺口較大，應采取多種方式培養并留住人才。

2011年7月，國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》(《指導意見》)[1]，爾后不少學者思考我國全科醫生制度建設之路，并取得了相關研究成果[2-5]。《指導意見》中，“改革全科醫生執業方式”和“建立全科醫生的激勵機制”是建立全科醫生制度的關鍵內容。2012年2月，國家發展改革委、原衛生部等五部委在世界銀行的資助下啟動了“全科醫生執業方式和服務模式改革試點”項目，并遴選北京市西城區、黑龍江省哈爾濱市、上海市長寧區等10個試點地區，重點開展了8個方面的試點工作(有5個方面關于全科醫生執業方式，3個方面關于全科醫生激勵機制)。2014年8月，國務院醫改辦委托中國社區衛生協會對全國10個試點城市改革實施成效進行全面評估，以了解試點改革中取得的成績和經驗、所面臨的困難障礙及其原因。本研究從全國10個試點城市基層衛生技術人員的角度，了解一線改革試點參與者對全科醫生執業方式和服務模式試點改革工作的評價，分析改革成效，為下一步推進全科醫生制度建設提供參考依據。

1對象與方法

1.1研究對象2014年8月中國社區衛生協會組織5個評估組對全國10個試點城市進行評估，具體評估區縣分別為北京市西城區，安徽省蕪湖市繁昌縣、鏡湖區，陜西省寶雞市金臺區、高新區，四川省成都市武侯區、新津縣，貴州省貴陽市觀山湖區、云巖區，黑龍江

本文創新點：

1研究對象選取了全國十個試點城市的基層衛生技術人員，不僅涉及范圍廣，而且極具典型性；

2全科醫生執業方式主要是對多點執業知信行的調查，這是目前醫療領域關注的熱點問題；

3服務模式主要是對全科醫生團隊簽約服務的看法，這也是目前全科醫療領域探索的重點問題。

省哈爾濱市延壽縣、道里區，河南省焦作市解放區、山陽區，湖北省武漢市硚口區、漢陽區，山東省青島市南區，上海市長寧區。由評估組人員抽取試點工作開展處于中等水平的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院各1家(無鄉鎮衛生院的地區則再抽取1家社區衛生服務中心代替)，共抽取20家基層醫療衛生機構。

1.1.1問卷調查對象選取評估當日20家基層醫療衛生機構所有在崗的衛生技術人員為問卷調查對象。

1.1.2訪談研究對象從20家基層醫療衛生機構(均成立了全科醫生團隊)中分別隨機抽取2個全科醫生團隊，以全科醫生團隊的全體人員為訪談對象。

1.2研究方法

1.2.1問卷調查本研究中針對基層衛生技術人員的調查問卷由中國社區衛生協會和北京師范大學中國醫療衛生政策研究院共同設計完成，并經課題組成員反復討論修訂。調查內容包括衛生技術人員的基本情況、對試點改革的知信行情況、工作強度與壓力、執業現狀的滿意度情況等。于2014年8月18—23日，發放問卷847份，有效回收問卷802份，問卷的有效回收率為94.69%。

1.2.2訪談研究通過訪談提綱，采用座談方式對全科醫生團隊進行訪談。訪談由中國社區衛生協會選拔的具有豐富基層醫療衛生機構管理經驗和良好醫療衛生實踐能力的社區衛生服務中心主任主持，訪談內容主要圍繞機構全科醫生多種執業方式開展情況及實施中存在的困難。訪談時間與基層衛生技術人員問卷調查時間同步。訪談現場同時進行錄音設備和人員記錄，訪談結束后及時整理并組織討論梳理訪談內容。

1.2.3質量控制方法調查前對調查人員進行統一培訓，并進行調查演練以提高調查質量，同時質控小組對當天收集到的資料進行質量評價，對數據進行邏輯核查和異常數值的核查，確保進入統計分析的數據準確無誤。

1.3統計學方法采用描述性統計學方法進行統計分析。

2結果

2.1衛生技術人員的基本情況受調查的802人中，女性占77.56%；年齡19～72歲，平均36.1歲，30～44歲者占52.49%；工作崗位為醫療者占31.05%、護理者占29.68%、公共衛生者占15.59%；文化程度為大專者占43.39%、本科者占38.28%；初級及以下職稱者占63.84%。具體情況見表1。

本研究共組織了20場座談會，訪談了40個團隊，每個團隊有3～5名衛生技術人員，主要包括全科醫生、護士、預防保健人員、中醫醫生、鄉村醫生，共167名衛生技術人員。

2.2衛生技術人員對試點改革的知信行情況

2.2.1全體基層衛生技術人員對醫師多點執業的知信行情況在802名衛生技術人員中，有594人(74.06%)知曉“醫師可以多點執業”；有422人(52.62%)認為“選擇多點執業有價值”；有595人(74.19%)“支持”或“部分支持”全科醫師多點執業；有791人(98.63%)只在本單位上班。

2.2.2基層臨床醫生對醫師多點執業的知信行情況本研究重點分析了與醫師多點執業政策直接相關的基層臨床醫生的知信行情況，共249人，占全部衛生技術人員的31.05%。249名基層臨床醫生中，有214人(85.94%)知曉“醫師可以多點執業”；215人(86.35%)“支持”醫師多點執業；175人(70.28%)認為值得開展多點執業。

表1　基層衛生技術人員的基本情況(n=802)

針對“目前實行居民基層首診的時機是否成熟”，有160人(64.26%)認為“未完全成熟”，主要是考慮基層醫生的數量、能力和居民接受程度；有67人(26.91%)認為“已經成熟”；有22人(8.83%)認為“不成熟”。

有246人(98.80%)目前只在1個機構執業；有66人(26.51%)認為所在單位“不支持”多點執業，有54人(21.69%)認為“支持”，有129人(51.80%)表示“不清楚”。有143人(57.43%)“沒有考慮過”最近1年內開展多點執業，有45人(18.07%)打算“明年多點執業”。

2.2.3全科醫生團隊簽約情況所調查的樣本機構均已組建了全科醫生團隊并已開展了與居民的簽約服務。802人中，有427人(53.24%)為全科醫生團隊成員；有444人(55.36%)認為目前全科醫生團隊的服務效果“好”；有556人(69.33%)認為簽約服務對居民的健康促進效果較沒簽約要“好”。

針對適合簽約的服務對象，有729人(90.90%)認為首選簽約對象是慢性病患者，其次是65歲以上老年人(726人，90.52%)、孕產婦(440人，54.86%)、重性精神病患者(433人，53.99%)、0～6歲兒童(401人，50.00%)、其他人群(111人，13.84%)。

有735人(91.65%)“支持”或“部分支持”簽約服務。對簽約服務的雙向自由選擇，多數衛生技術人員支持給予簽約對象更大的權利，贊成患者在區縣內自由選擇機構的占83.29%、自由選擇醫生的占82.67%，在機構內自由選擇醫生的占87.41%(見表2)。

表2基層衛生技術人員對居民簽約服務的看法(n=802)

Table 2Viewpoints on the residents′ contracted services of grass-root health workers

簽約服務項目人數構成比(%)是否贊成患者在區縣內自由選擇機構 是66883.29 否8610.72 不清楚485.99是否贊成患者在區縣內自由選擇醫生 是66382.67 否9011.22 不清楚496.11是否贊成患者在機構內自由選擇醫生 是70187.41 否546.73 不清楚475.86是否贊成醫生自由選擇簽約患者 是44555.49 否28034.91 不清楚779.60

2.3基層衛生技術人員的工作現狀

2.3.1工作強度與壓力工作強度方面，有308人(38.40%)認為工作“很忙”，有394人(49.13%)認為“比較忙”。工作壓力方面，有223人(27.81%)感覺工作壓力“很大”，有402人(50.12%)感覺“比較大”。身心疲勞程度方面，有208人(25.94%)感覺身心“很疲勞”，有415人(51.75%)感覺“比較疲勞”。與2012年相比每日平均工作時間增加方面，有240人(29.93%)認為“大幅增加(每天增加1 h以上)”，有316人(39.40%)認為“略有增加(每天增加20 min以內)”。

2.3.2對執業狀況的滿意度與2012年情況相比，基層衛生技術人員對當前執業狀況的滿意度中，滿意度最低的是“工作負荷”，只有4.11%和18.70%的人員對此評價是“非常滿意”和“滿意”；其次是“獎金分配”，只有5.36%和27.18%的人員對此評價是“非常滿意”和“滿意”(見表3)。針對工作負荷的不滿意原因，有557人(69.45%)認為“工作負荷和工資不符”，有223人(27.81%)認為“工作太忙、負荷太重”。

表3802名基層衛生技術人員對執業狀況的滿意度情況〔n(%)〕

Table 3Satisfaction degree of 802 grass-root health workers with practice status

滿意度項目非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意獎金分配43(5.36)218(27.18)369(46.02)137(17.08)35(4.36)工作內容52(6.48)329(41.02)358(44.64)57(7.11)6(0.75)工作負荷33(4.11)150(18.70)421(52.50)179(22.32)19(2.37)工作環境94(11.72)356(44.39)280(34.92)65(8.10)7(0.87)醫患關系80(9.98)391(48.75)275(34.29)49(6.11)7(0.87)總體評價65(8.10)322(40.15)349(43.52)56(6.98)10(1.25)

2.4醫師多種方式執業開展情況及實施中存在的困難樣本評估機構沒有其他機構的全科醫生或私人醫生到樣本機構執業，試點地區也沒有全科醫生獨立開辦或聯合開辦診所，全科醫生多種方式執業政策推行存在一定難度。通過與全科醫生團隊的訪談可知，主要有以下原因制約全科醫生多種方式執業：(1)當前人事管理政策和薪酬制度制約。醫生都有固定單位，未社會化，單位領導不愿意讓本院醫生多點執業，也不支持全科醫生個體開業，認為會直接影響機構自身醫療工作。這點從問卷調查結果也得到印證，當前98.80%的基層臨床醫生只在1個機構執業，只有21.69%的基層臨床醫生認為所在單位會支持多點執業。(2)基層機構全科醫生數量不足，日常任務繁重，壓力大，無暇開展其他方式執業。基層全科醫生普遍反映工作很忙，任務重，工作時間要忙門診，出診、隨訪任務只能在休息時間完成，自己的事情都忙不過來，根本無暇考慮多點執業。這點也從問卷調查中得到印證，87.53%的衛生技術人員反映平時工作忙，77.93%感覺工作壓力大，77.69%感覺身心疲勞。(3)相關配套支撐政策和服務平臺建設不健全。部分醫生雖然打算開展多點執業，認為既可增加收入，還能得到更多實踐鍛煉，但心存一些顧慮。比如目前醫保支付政策沒有鼓勵私人開業，擔心沒有患者前來就診；沒有開放的檢驗檢查平臺或藥房不配套；擔心自身能力不行，出了風險個人承擔不起；還有的地區有條件限制(比如要求副高或中級職稱工作5年以上)。

另外，大醫院醫生對到基層機構多點執業積極性也不高(除非有特殊政策)，一方面因為大醫院醫生工作忙、沒有時間；另一方面基層醫療機構支撐條件和服務平臺較差(如不能做手術、實施基本藥物制度后可用藥品較少等)，擔心荒廢業務。

3討論

3.1基層衛生技術人員參與積極性高，有良好的群眾基礎本研究結果顯示，10個試點城市的基層衛生技術人員多數對開展全科醫生執業方式試點改革工作持積極、開放的肯定態度：有74.06%的基層衛生技術人員和85.94%的基層臨床醫生知曉醫師多點執業政策，知曉率較高；有70.28%的基層臨床醫生認為值得開展多點執業；有74.19%的基層衛生技術人員和86.35%的基層臨床醫生支持醫師多點執業。總體來看，基層衛生技術人員參與積極性高，該項工作有良好的群眾基礎，這有利于試點改革工作的進一步推進與落實。

3.2建議進一步建設全科醫生服務平臺，完善配套政策，切實推動全科醫生多種方式執業目前，由于全科醫生多種方式執業的相應支撐平臺建設未及時跟進，相關配套政策還有待進一步完善、落實，導致目前多種方式執業實施效果不佳。雖然有86.35%的基層臨床醫生支持醫師多點執業，但絕大多數(98.80%)的基層臨床醫生只在1個工作單位執業，也只有18.07%的人打算明年開展多點執業。因此應采取有力措施，搭建完善服務平臺，積極引導全科醫生多種方式執業，發揮全科醫生作用，落實預防為主的方針，同時為居民提供方便可及的基本醫療衛生服務，緩解“看病難、看病貴”現狀。

3.3進一步完善和實施具有公平性和激勵性的全科醫生薪酬制度調查可知，雖然試點機構對全科醫生團隊在內部績效方面有一定的傾斜政策，但科學合理性、激勵性都還不夠，還亟需進一步完善相關政策。目前試點地區基層醫療衛生機構實施收支兩條線和績效工資封頂政策，不利于調動全科服務團隊的工作積極性，因此應完善現有政策，建立隨著全科醫生及其團隊工作量增加相應動態同步調整薪酬的機制，真正體現“多勞多得、優勞優酬”，允許試點地區在績效工資、資金管理等方面有所突破，制定兼具公平性和激勵性的勞動報酬制度，更好地推動工作開展。

3.4落實《指導意見》精神，采取多種方式培養全科人才，留住人才，盡快彌補人才缺口本次調查顯示，試點地區普遍存在基層全科醫生缺乏的問題，衛生技術人員日常工作忙、壓力大，多種方式執業推進乏力，全科人才短缺已影響到全科醫生試點改革工作推進落實，也已成為制約各地全科醫生制度建設的瓶頸，與其他學者的研究結果一致[6-7]。要盡快彌補人才缺口,一方面要采取多種方式培養全科人才，加大規范化培訓和轉崗培訓規模，以政策引導培訓合格者積極追加全科執業范圍注冊并解除其后顧之憂；另一方面，還需要提高全科醫生社會認同度，建立有效的晉升機制和激勵機制，能夠真正按照《指導意見》精神為基層培養大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生[1]。

作者貢獻：李家偉參與課題實施、數據分析整理、撰寫論文、成文，并對文章負責；景琳參與課題實施、論文修改；黃金虎、金承剛、張向東、毛春芳參與課題實施；陳博文參與課題設計、質量控制與審校。

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(本文編輯：閆行敏)

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

【關鍵詞】全科醫生；執業方式；服務模式；試點改革；基層衛生技術人員

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Effects of the Pilot Reform of Practice and Service Mode of General Practitioners From the Perspective of Grass-root Health Workers in 10 Pilot Cities in ChinaLIJia-wei,JINGLin,HUANGJin-hu,etal.SchoolofManagement,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu611137,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of pilot reform of practice and service mode of general practitioners from the perspective of grass-root health workers,with a view to provide reference for the further development of general practice system.MethodsWe took 10 pilot cities of reform of practice and service mode of general practitioners as the settings of research,and we selected one middle-level community health service center and one middle-level township health center from each pilot city (If there was no township health center,a community health service center was chosen instead).A total of 20 grass-root medical settings were selected,and all in-service health workers of the 20 medical settings were enrolled as the subjects for questionnaire survey.From August 18 to 23 in 2014,questionnaire survey was conducted,and the questionnaire content included the basic information of subjects,the knowledge,attitude and practice about pilot reform,work strength and pressure,satisfaction degree with the practice status,etc.A total of 847 questionnaires were distributed,and 802 effective questionnaires were collected,with an effective rate of 94.69%.We randomly selected 2 teams of general practitioners from each of the 20 medical settings,and all personnel in the teams were taken as the interview objects.The interviews were made in the form of panel discussion in the same period of questionnaire survey.The interviews are mainly about the multiple-way practice and the difficulties in practice.ResultsAmong the 802 health workers,594(74.06%) knew that physicians can conduct in multi-site practice,and 791(98.63%) thought they can only practice in the medical setting they belonged to.Among 249 grass-root clinical doctors,214(85.94%)knew that physicians can conduct multi-site practice;246(98.80%)practiced in only one medical setting then;54(21.69%)thought that the medical settings they belonged to support multi-site practice;45(18.07%)planned to carry out multi-site practice.Sample medical settings had all established GP team and began contracted service on residents,and 729(90.90%)health workers thought that the mostly likely contract subjects were chronic disease patients,and 726(90.52%)health workers thought that the mostly likely contract subjects were the elderly aged above 65 years old.For the satisfaction degree with current practice status,the satisfaction degree was lowest for work load (satisfaction degree was 22.81%,183/802) and was secondly lowest for bonus allocation system (satisfaction degree was 32.54%,261/802).The reasons restricting GP′s multi-site practice included the restriction of current personnel management policy and remuneration system,no spare time to carry out other practices due to the lack of GPs in grass-root medical settings,heavy daily tasks and high pressure,and relevant supporting policies and imperfect service platform construction.ConclusionGrass-root health workers have high positivity in the pilot reform.There are insufficiencies in the supporting policy for multi-way practice and service platform construction.The remuneration system of GPs should be further improved.There is a severe lack of GPs,thus multiple ways should be adopted to carry out training and retain talents.

【Key words】General practitioners;Practice mode;Service mode;Pilot reform;Grass-root health workers

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-11-30)

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.004

通信作者：陳博文，100020 北京市，首都兒科研究所，中國社區衛生協會；E-mail：bowenc@126.com

基金項目：作者單位：611137 四川省成都市，成都中醫藥大學管理學院(李家偉，景琳)；中國社區衛生協會(黃金虎，陳博文)；北京師范大學中國醫療衛生政策研究院(金承剛)；北京市社區衛生服務管理中心(張向東)；上海社區衛生協會(毛春芳)；首都兒科研究所(陳博文)