保護動機理論在控制糖尿病足危險因素中的應用效果

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保護動機理論在控制糖尿病足危險因素中的應用效果

糖尿病足(DF)是發生于糖尿病(DM)病人的下肢遠端神經受損與周圍血管病變的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。研究表明，糖尿病病人一生中發展為糖尿病足的風險高達25%[2]。王愛紅等[3]對全國39家三級甲等醫院2010年全年糖尿病截肢病人進行回顧性地調查分析發現糖尿病足截肢者占28.2%，為非創傷性截肢的39.5%。糖尿病足病人不僅住院時間長，治療費用高,也給病人、家庭及社會帶來很大壓力。早期識別糖尿病足高危因素并及時對其進行處理，對減少糖尿病足的發生極為重要。為了更好地解釋健康相關行為,1975年Rogers等[4-5]在健康信念理論和期望理論基礎上提出了保護動機理論(protection motivation theory,PMT)。PMT認為保護動機(人們對潛在威脅是否采取保護行為)是人們通過對威脅與應對兩方面的綜合評估所形成的決策[6],依據干預對象7個PMT核心變量的特性,制定干預計劃,指導干預對象改變不良健康行為。為探索PMT對糖尿病足危險因素的控制效果，2013年1月—2014年6月對91例糖尿病病人的糖尿病足危險因素采取了保護動機管理,現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月—2014年6月在我院門診部治療的91例糖尿病病人為研究對象。納入標準:①符合美國糖尿病學會(2007年)公布的糖尿病診斷標準；②足部皮膚完整;③糖尿病足在0級或0級以下(Wagner 分級法)；④在本社區居住2年以上,有閱讀能力,知情同意自愿參與此項研究。排除標準:①有心、肝、腎等重要臟器功能不全者;②有糖尿病急性并發癥者;③有下肢截肢史或下肢血管外科手術后;④語言溝通障礙病人。入選病人按就診的先后順序隨機分為PMT組和對照組。PMT組45例,男22例,女23例;年齡(65.00±11.48)歲;病程(8.50±2.68)年;學歷中學以下28例,中學以上17例。對照組46例,男28例,女18例;年齡(64.00±7.34)歲;病程(8.70±2.56)年；學歷中學以下32例,中學以上14例。兩組病人性別、年齡、病程、文化程度、足部危險因素等比較差異無統計學意義，基本保證了兩組病人的均衡性和可比性。

1.2研究工具①基本情況調查表。包括性別、年齡、病程、文化程度等。②糖尿病足護理知識調查問卷、足部危險因素調查表。依據吳麗萍等[7]參照美國家庭醫師學會公布的糖尿病病人足部護理指南制定。

1.3研究方法兩組均采用以降糖、降壓、調脂、改善微循環、營養神經等為主的治療原則。建立糖尿病足電子信息檔案,發放足部護理行為記錄表。對照組每月舉辦1次糖尿病健康知識講座,系統學習糖尿病的保健知識,對糖尿病足的危害及足部護理重點講解。常規復診、定期隨訪,填寫隨訪登記,預約下次復診時間。如有異常隨時就診。PMT組由經過PMT理論知識培訓的專科護士實施,重點分析干預對象7個PMT核心變量(嚴重性、易感性、內部獎勵、外部獎勵、反應效能、自我效能、反應代價)所處的具體情況,制定PMT護理干預方案。

表1　PMT核心技術和干預方法

1.4保護動機管理目標危險因素得到控制,無新增危險因素。

1.5評價指標①糖尿病足護理知識:內容包括足部檢查、鞋襪的選擇、修剪趾甲的方法、足部護理行為。均為單選題,每題1分,答對得1分,答錯不得分。總分為14分,得分越高,知識掌握越好,反之越差。兩組病人分別于干預前、后以相同的試題進行測試、評分。②糖尿病足危險因素:包括足部麻木、干燥、皸裂、雞眼、胼胝、甲溝炎、足部皮膚損傷、下肢血管病變[經四肢多普勒血管探測儀測量、計算踝肱指數(ABI)]、血糖。分別于干預前、后以相同的方試對兩組病人檢測。

1.6資料收集方法由經過統一培訓的糖尿病專科護士按照統一標準對干預對象的基本情況、糖尿病足護理知識、足部危險因素進行調查,調查運用現場調查、現場回收的方式。對文化程度高、能獨立完成的,由護士統一解釋后,請干預對象自行填寫。不能自行填寫者,護士以統一方式逐條解悉每個問題,干預對象依據自身的實際情況作答,客觀記錄。調查表應全部回答,應答率低于100%視為無效。

2結果

2.1兩組干預前后足部護理知識、踝肱指數及血糖指標比較干預后隨訪6個月,PMT組病人足部護理知識、ABI、血糖指標較對照組同期及干預前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

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2.2兩組干預前后足部危險因素比較干預后隨訪6個月,PMT組病人足部危險因素除甲溝炎外,其他項目:足部麻木、干燥皸裂、雞眼、胼胝、足部皮膚損傷較干預前及對照組同期明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組干預前后足部危險因素比較　例

3討論

3.1保護動機理論對糖尿病病人足部護理知識的影響本研究引自吳麗萍等[7]制定的糖尿病足部護理知識問卷。干預前對兩組病人的足部護理知識掌握情況進行了調查,調查中發現病人對問卷中提到的糖尿病足部護理知識認識不夠。在干預初期,課題組護士運用保護動機7大因素中的嚴重性和易感性請專科醫生利用就診中發現的糖尿病足一級以上的臨床案例對PMT組病人實施現場教育,對案例發生的原因與危害進行分析,舉辦糖尿病健康知識學習班進行糖尿病足部護理知識的普及,使病人在獲取知識的態度上由被動變為主動。并在足部護理行為實踐的過程中再次鞏固和強化。干預后隨訪6個月,結果顯示:PMT組病人足部護理知識的知曉率較干預前及對照組同期比較明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2保護動機理論對糖尿病病人足部危險因素的影響足部護理、鞋襪穿著、趾甲修剪、足部疾患等處理不當及意外受傷(如燙傷、鞋內異物)等往往是造成足部損傷最直接的原因。PMT認為以上足部危險因素的發生與病人內部、外部獎勵增加有關。內部獎勵表現為病人對糖尿病足部護理知識的缺乏,外部獎勵表現為病人家屬對糖尿病足部護理知識的缺乏。課題組護士通過弱化內部、外部獎勵幫助PMT組病人強化足部護理知識的掌握及足部護理行為的建立,召開家屬病友會,對PMT組家屬實行同步教育,護士以面對面、示教與反示教的方式對病人及家屬實施個體化的指導:①示教糖尿病足預防護理“五部曲”(溫水洗足—檢查足部—涂抹潤膚霜—足部按摩—下肢運動)[8]。②正確修剪趾甲,沿趾甲緣平行修剪,長度與趾尖平行。趾甲修剪后用趾甲銼將趾甲邊角銼光滑。如病人視力欠佳,可請他人代剪。③正確選擇鞋,選擇鞋內部、足趾部加深加寬的圓頭鞋。根據足部生物力學特點塑型設計彈性一體的可抽卸三維鞋墊。④正確選擇襪,無縫、透氣、吸汗、舒適和防菌。⑤正確處理雞眼、胼胝。應由接受過糖尿病專業培訓的護理人員進行足部胼胝體的技術處理。處理原則:評估胼胝的部位、大小及受壓時疼痛的程度,用32 ℃左右的溫水浸泡雙足40 min,浸泡后用棉毛巾擦干。操作中注意遵循無菌技術及保護性修剪的原則。對生長在壓力點上的胼胝需要進行專業處理和隨訪[9]。白姣姣等[10]對上海市某社區39例糖尿病足0級病人研究發現,胼胝去除后能夠降低足底總壓力、總沖量及局部壓力。如一天走10 000步,1個胼胝使足底壓力增加18 600 kg。去除胼胝后足底峰值壓力減輕58%,足底壓力每步減低150 ms[11]。干預后隨訪6個月結果顯示:PMT組病人足部危險因素均得到有效改善,與干預前及對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)。只有甲溝炎情況未見改善,考慮原因可能是本研究選擇研究對象甲溝炎發生的樣本量較少，甲溝炎在反復感染后極易形成耐藥性,僅通過護理干預無法達到治愈的目的。

3.3保護動機理論對糖尿病病人踝肱指數的影響ABI<0.9是早期判斷糖尿病足血管阻塞的可靠指標[12]。正常的ABI≥0.9,ABI<0.9相比血管造影陽性,下肢血管病變診斷的敏感性達95%,特異性接近100%[13]。因此，早期及時監測ABI,可預防糖尿病足潰瘍壞疽乃至截肢的發生,臨床中糖尿病病人由于糖尿病足知識的缺乏往往對其重視不夠。研究中根據PMT 7個核心變量的特性幫助PMT組病人學習糖尿病足護理知識,建立長久的足部護理行為。如:①足部穴位按摩,每日3次,每次10 min。②下肢運動,雙手扶椅,一只腳墊高5 cm另一只腳前后甩動20次,然后腳尖著地,踝關節逆時針、順時針各旋轉5次,更換另一只腳,重復上述動作20次,每天3次。對老年糖尿病或活動不便者可采用下肢抬高→放平→下垂交替方法。③畢格爾氏運動法[14],病人躺在床上雙腿上抬與床面呈60°~90°角,時間1 min~2 min。雙腳垂于床沿下腳踝上下左右活動5 min~8 min。用熱毛巾包裹足部3 min~5 min。對運動有困難者動員家屬予以支持和協助,并定期回訪督導病人足部護理行為的實施情況,并建立PMT組微信群,病人之間、護患之間互相交流經驗,展示正確的足部護理行為、運動方法照片和視頻,護理人員定期檢查足部護理行為記錄表。干預后隨訪6個月,結果顯示:PMT組病人踝肱指數與干預前及對照組同期比較明顯改善(P<0.05)。

3.4保護動機理論對糖尿病病人血糖的影響糖尿病足主要的發病機制是血糖控制不良,糖蛋白合成的重要成分是血糖,高血糖促使糖化血紅蛋白遞增,使微血管基底膜增厚,血管腔狹窄最終導致糖尿病足的發生[15]。在研究中課題組護士運用保護動機理論的反應效能、自我效能來指導病人通過合理飲食、運動、降糖藥物等綜合治療來控制血糖,并組織病友會分享預防糖尿病足成功事例和公布各項檢查指標。并通過弱化內部、外部獎勵來改變病人的不良生活方式，如減少吸煙和酒席應酬、降低工作強度、每天堅持運動等。生活方式的改變增加了病人反應代價,如交友不便、收入減少等。通過心理干預、家屬支持等方式降低病人的反應代價。遵循從易到難的原則為病人設定保護動機的目標,激勵病人努力實現目標。通過病人自身的成功體驗來更好地激勵病人的自我效能感。干預后隨訪6個月,結果顯示PMT組病人空腹血糖、餐后2 h血糖與糖化血紅蛋白與干預前及對照組同期比較明顯改善(P<0.05)。

4小結

改變不良建康行為是糖尿病健康教育的最終目標,本研究運用PMT對糖尿病病人足部護理知識、糖尿病足危險因素進行干預。結果顯示,PMT不僅提高了糖尿病病人足部護理知識的知曉率,還有效預防了足部潰瘍的發生。因此,我們認為PMT值得在DM病人足部的治療和護理中廣泛應用。

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(本文編輯孫玉梅)

韋瓊，張志凱，譚春荷，張衍寧，符桂嬌，周君霞，張長明

摘要:[目的]探討保護動機理論(PMT)對糖尿病足危險因素的控制效果。[方法]選取2013年1月—2014年6月在我院門診部就診的91例糖尿病病人為研究對象。按就診的先后順序隨機分為PMT組和對照組，對兩組糖尿病足的危險因素進行評估，PMT組接受以PMT為指導的管理模式,對照組接受常規的糖尿病健康教育管理模式,干預后隨訪6個月。[結果]PMT組糖尿病足護理知識、血糖指標、糖尿病足危險因素較干預前及對照組同期明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]對糖尿病足危險因素實施以保護動機理論為指導的管理模式,可提高病人的自我管理能力,改善代謝指標,對糖尿病足潰瘍的發生起到預防作用。

關鍵詞:保護動機理論;糖尿病足；危險因素;控制效果；血糖

Control effect of protection motivation theory for risk factors of diabetic foot

Wei Qiong,Zhang Zhikai,Tan Chunhe,et al(Fuda Cancer Hospital of Guangzhou Fuda Medical Limited by Share Ltd,Guangdong 510305 China)

AbstractObjective:To study the control effect of protection motivation theory(PMT) for the risk factors of diabetic foot(DF).Methods:A total of 91 cases of diabetes mellitus(DM) patients in the outpatient department in our hospital from June 2014 to January 2013 were chosen as the research objects.They were randomly divided into PMT group and control group according to the registration order.The risk factors of DF in the two groups were evaluated respectively.The PMT group received the management mode which based on the protection motivation theory.The patients in control group received routine diabetes health education management mode.Followed up lasted for 6 months after the intervention.Results:PMT group DF nursing knowledge,glycemic index,DF risk factors were improved obviously at the same time compared with that before the intervention and the control group.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:The management mode implemented based on the protection motivation theory can improve patients’ self management ability,improve metabolism and prevent the occurrence of diabetic foot ulcer.

Key wordsprotection motivation theory；diabetic foot;risk factors；control effect；blood glycemic

收稿日期:(2015-06-28;修回日期:2016-01-11)

作者簡介韋瓊,主管護師,本科,單位:510305,廣州復大醫療股份有限公司復大腫瘤醫院;張志凱、譚春荷、張衍寧、符桂嬌、周君霞 、張長明單位:510305,廣州復大醫療股份有限公司復大腫瘤醫院。

基金項目廣州市天河區2014年度科技計劃項目,編號:201404KW013。

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.015

文章編號：1009-6493(2016)02A-0434-04