文化沖突視域下的當代中國醫患關系管理研究

摘要：醫患文化不是獨立存在的，它與社會整體的倫理文化、個體的文化心理、社會的醫學文化等緊密關聯。雖然醫患文化強調的是醫患雙方文化中“同”的部分，但醫患沖突恰恰由彼此文化中的“不同”部分激發引起，因而醫患文化主要意指醫患文化沖突。對醫患文化沖突起到主導作用的是醫患雙方所擁有的醫學認識或醫學觀念等。醫患文化沖突主要有醫患之間心理的、倫理的、法律的和社會的等幾種形式。中國當代醫患關系管理需加強醫療機構的文化建設和管理，利用大眾媒體加強醫方與社會大眾之間的有效溝通，充分發揮政府和媒體的宏觀調控作用，以消除文化沖突并達到和諧。

關鍵詞：醫患關系;文化沖突;醫患文化;醫患關系管理;文化導向

中圖分類號：B82-05文獻標志碼：A文章編號：1671-1254（2016）01-0019-05

Cultural Conflict and Physicianpatient Relationship

Management in Contemporary China

CHEN Mo

（School of Humanities and Management， Guilin Medical University， Guilin 541004， Guangxi， China）

Abstract：

Physicianpatient Culture is not an isolated culture value; instead， it is closely related to the social ethics， the individual culture psychology as well as the social medicine culture. Although the physicianpatient culture emphasizes the similarities between the physicians and the patients cultures， the conflict is practically motivated by the dissimilarities between the physicians and patients. Therefore， "physicianpatient culture" hereby refers to the physicianpatient cultural conflict， which is dominated by the physicians and the patients medical knowledge and notion. The physicianpatient cultural conflict mainly refers to the ethical conflict， psychological conflict， legal conflict and social conflict. The physicianpatient relationship management in contemporary China should effectively make use of the mass media to strengthen the communications between the hospitals and the public so as to eliminate the mutual conflict and gain harmony.

Keywords：physicianpatient relationship; cultural conflict; physicianpatient culture; physicianpatient relationship management; cultureorientation

在中國當代醫患關系日益緊張的情況下，眾多學者已經注意到了文化因素在醫患關系管理中的重要作用，如莊一強就認為“我國目前出現的醫患關系緊張問題，其實質就是文化沖突”[1]。他的這一觀點得到眾多學者們的贊同與引用。將文化沖突看作是醫患沖突的本質或根源，意味著醫患關系管理的一個重要改變。但是，有關醫患文化的由來和內涵、醫患文化沖突的具體表現形式，以及如何化解醫患文化沖突以實現有效的醫患關系管理等問題，卻仍然處在被忽視的領域。本文擬就這些問題作一初步探討與分析。

一、醫患文化的由來與內涵

我們經常會聽到“醫院文化”一詞，卻較少關注“醫患文化”一詞。但實際上，已經有不少學者提出“醫患文化”概念并論述其在調解醫患沖突中的重要作用。如何軍、夏保京等就提出：“所謂醫患文化就是指在醫療活動當中醫方和患方所共享的價值觀、思維方式、信念以及行為準則的總和?！盵2]一般來說，由于醫患雙方所擁有的社會地位、所遵守的社會規范和思維方式不同等，導致其所擁有的資源和知識背景都存在著較大的差異，這是引發醫患沖突的內源性基礎，是引發醫患沖突的基礎和條件。因此，簡單地說，醫患文化沖突指的就是醫患雙方所擁有的文化差異及其帶來的思維和行為方式的差異。醫患文化沖突如果以極端的思維方式和極其激烈的外顯行為出現，必然導致對抗、打罵，甚至是傷害、死亡等事件發生。

有學者提出：“醫患關系始終表現為文化關系?！盵3]這在本質上是將醫患兩者當做是擁有不同文化的主體，而不同的文化主體在醫患交往中都按照自身不同的文化習慣去表達，這是導致醫患沖突的關鍵。從橫向來看，這種沖突既可以體現為醫方和患方各自所擁有的不同文化背景的沖突，如來自不同的國家和民族文化背景，就會存在沖突;也可以體現為醫方和患方各自所擁有的文化程度的沖突，如擁有高文化層次的醫者和文化層度較低的患者就有可能產生沖突。從縱向來看，醫患文化沖突體現為傳統與現代之沖突。任何時代都要面臨不同程度的變革與創新，這種變化不可能被所有人接受，有一部分群體可能仍然堅持保守傳統，另一部分人卻更勇于接受革新。正如賀達仁所指出的那樣，“21世紀醫學工作者將面臨四大挑戰，其中之一便是兩種文化沖突與匯流的挑戰，一種是傳統文化與現代文化的挑戰，一種是西方文化與東方文化的挑戰”[4]。張程也認為：“討論當代中國醫患沖突的文化根源，不可忽視的一個重要前提是社會的現代化進程……在一個從傳統向現代過渡的社會中，已經接受了現代醫學文化的專業群體與仍受傳統醫學文化影響的社會群體之間，因醫學文化差異導致醫患沖突的可能性就很大?！盵5]

可見，“醫患文化”實質是指醫患關系文化，不同的國家、民族和不同的時代擁有不同的醫患關系文化，反映并體現該國家、民族或時代在醫患關系問題上的文明程度，也反映其用以指導醫患關系實踐的文化價值標準。雖然“醫患文化”強調的是醫患彼此文化中“同”的部分，但在現實操作中，醫患沖突恰恰是由彼此文化中“不同”的部分激發引起。因此，眾多學者們講的“醫患文化”所意指的主要是“醫患文化沖突”。由文化沖突所帶來的問題往往又是深層次的，它影響著社會大眾的價值觀和選擇。又有學者提出“醫學文化”概念：“指人們在醫學社會實踐中所創造的全部物質的、精神的文明成果和人們接受、認識、鑒賞、創新醫學成果的心理程序，以及為之指導繼續創造醫學成果的實踐過程?！盵6]在此基礎上將醫學文化分為客觀與主觀兩個方面，客觀方面包括醫院、設備、技術、法規和制度等，而主觀方面指醫學認識、評價和觀念等，即人們的醫學思維方式。

顯然，“醫患文化”并不是獨立存在的，它與社會整體的倫理文化、個體的文化心理、社會的醫學文化等都有千絲萬縷的關系。在與社會的醫學文化的關系問題上，它既受社會所擁有的客觀“醫學文化”的影響，也受主觀醫學文化價值觀的影響，如醫學認識、醫學觀念等。在考察“醫患文化”內涵的過程中，我們須探究的是，在眾多文化形式中，對醫患文化沖突起到主導作用的是什么？不難看出，應該是醫學文化中的主觀方面，也就是醫患雙方所擁有的醫學認識或醫學觀念等。社會整體的倫理文化和個體的文化心理等也是構成醫患文化的重要部分。“醫患文化”所主導的是醫患關系，是一個社會所擁有的醫患關系價值觀。換句話說，一個社會擁有何種“醫患文化”價值觀，就會擁有何種醫患關系。

二、醫患文化沖突的表現形式

一般來說，我們很容易將醫患文化沖突理解為醫患個體之間的文化水平或程度的沖突。面對不同的醫患個體，我們確實需要考慮這一層面的差異。但是，我們在這里所講的醫患文化沖突，針對的是醫者和患者這兩個不同的群體，更著重于從兩個群體所擁有的文化或心理的差異來談彼此的沖突。從群體的角度來看醫患文化沖突，所涉及的面要寬泛得多，包括心理的、法律的和倫理的等各個方面。已經有學者意識到醫患文化沖突的寬泛性，如施曉亞認為，醫患文化沖突具體表現在“醫患之間的認知沖突、情感的沖突、法律關系的沖突、服務期望的沖突和社會心理的沖突”[7]。這一觀點受到其他學者的關注與贊同，如夏保京[8]就詳細地從認知、法律和社會心理等方面分析了醫患文化沖突的表現形式;何軍[2]也在贊同以上觀點的同時，具體分析了醫患之間認知沖突、法律關系沖突、情感和社會心理沖突的表現;張程[5]從認知沖突、選擇沖突和歸因沖突等方面總結了醫患文化沖突的表現形式?？偨Y起來，學者們對于醫患文化沖突的認識還存在一定的偏差，基本上還停留在心理層面。無論是認知的、情感的，還是法律的和社會心理的，其所描述的具體內容其實都是心理層面的。無疑，文化與心理存在密不可分的聯系，文化沖突直接的表現就是心理層面的沖突。但是，醫患文化沖突除了心理層面的，還有倫理的、法律的和社會的等各個層面的內容，我們將對這些內容作出具體分析。

1.心理層面。醫患心理沖突最突出地表現為認知沖突，更具體一點說，就是醫患之間的醫學認識或醫學觀念的沖突。隨著醫學的發展與進步，醫方不僅是經過專業訓練之后具備專業知識的高級人才，更是接受了現代醫學文化熏陶的高層知識分子。而患方卻是由社會上不同文化層次的人員構成，尤其是對醫學文化的掌握程度不一，導致患者對疾病的認識、對健康的觀念、對醫生的期望和對死亡的態度等方面都存在很大的差別?？偨Y起來，醫患心理沖突可以分為個體心理的（包括認知的、情感的和意志的三個方面）和社會心理的。在個體心理方面，既要考慮患者的個體心理，也要考慮醫者的個體心理。患者心理主要包括患者個體的醫學認識和醫學觀念以及由于疾病而產生的特殊心理狀況（如對生命的自信和生存意志等）。醫者的心理主要包括醫者個體的醫學文化以及在醫療過程中產生的心理防御機制等。在社會心理方面，涉及到醫患雙方的交往方式、情感交流和信任等各個方面。現代醫療過程不再局限于傳統醫學時代的熟人社會，使醫患之間的社會關系模式成為“陌生人社會”，這在很大程度上造成醫患雙方的不信任心理。

2.倫理層面。醫患倫理沖突是醫患文化沖突中最根本的形式。文化是心理的，更是倫理的。從縱向來看，醫患關系要面對倫理文化的發展與變遷。在傳統醫學時代，醫患關系主要受到傳統的倫理文化支配。而在現代醫學時代，不僅醫療技術得到發展，醫學文化也不停地發展和變化，受醫學文化支配的醫患關系也相應地發生變化。簡單地說，傳統醫學時代的醫患關系主要體現為醫生和患者之間的人際關系，這種產生于熟人社會的醫患關系是直接的和穩定的，醫患之間擁有很大的信任度。而在產生于“陌生人社會”的現代醫患關系中，醫患關系并不是單純地發生在某一個醫生和患者之間，其中摻雜了醫療機構、診療技術等各種影響因素，這使得原本直接、穩定的醫患關系變為錯綜復雜的社會關系。從橫向來看，不同國家、民族所擁有的倫理文化是不一樣的，因而受倫理文化支配的醫患關系也勢必不同。例如，在中國眾多的醫療糾紛案中，因家屬不簽字而導致的醫療事故不勝枚舉，其中比較有名的是2007年丈夫拒不簽字致妻子難產死亡一案[9]，究其根源，與產生于中國本土倫理文化的家庭主義模式[10]有關。

3.法律層面。醫患法律沖突是醫患文化沖突中較為復雜的形式，這也是導致醫學立法困難的重要原因之一。從法學的角度看，醫患關系中所涉及的是醫患雙方的主要權利和義務，如何實現二者權利和義務的平等是法學的主要目的，但在現實中很難達到這一目的。正如李芳、王夏昊等指出的那樣，“醫患雙方雖然在法律權利和義務上是平等的，但在判斷雙方的權利是否實現上是不對等的。從后一種意義上來說，醫患雙方的關系是掌握了知識與技術的人與無此知識與技術的人之間的關系。可以把它簡稱為‘有知之人與‘無知之人的關系。因此，是事實上的不平等”[11]。因此，醫患法律沖突的實質體現為法律判決中的困境，即在醫患沖突中無法準確判斷醫者是否應該承擔必要的法律義務。正因為如此，2009年，我國浙江省人大代表建議推廣“第三方托管”模式處理醫療糾紛[12]。之后學界便頻繁出現醫患關系“第三方管理模式”的討論。所謂的第三方指的是“醫患雙方均認可的中立的第三方”[13]，包括醫療糾紛人民調解委員會和保險公司等。

4.社會層面。醫患社會沖突是醫患文化沖突中較為廣泛的形式。頻繁出現的醫鬧事件、殺醫和傷醫事件以及醫生集體戴頭盔上班和罷工事件等，都屬于醫患社會沖突的范疇。按照美國社會學家科塞的說法，現在的醫患社會沖突，并不是“群體內沖突”，不是某一幫人因為某些事情而在內部斗起來，而是“群體間沖突”，是按照“醫患關系”來定位社會角色的兩部分人、兩個利益群體之間的沖突 [14]。顯然，醫患社會沖突不僅僅發生在醫者和患者兩個群體之間。在媒體的放大宣傳中，醫患社會沖突已經輻射到醫者和社會公眾之間。社會沖突是普遍存在的社會現象，要辯證地看待社會沖突，因為“沖突并不完全是具有破壞性的，在一定程度上，它也具有促進社會結構變遷、增強沖突雙方適應力等積極作用。科塞認為，在一個社會系統中，沖突可能導致法律的修改和新條款的制定，可能激發新規則和新制度的建立，還可能導致競爭對手們對本已潛存著的規范和規則的自覺意識”[15]?？梢?，醫患社會沖突是人類社會文化發展中的一部分，是社會發展與進步中的正?，F象。從某種意義上來說，正因為有了醫患社會沖突，人們才能及時地發現醫患關系中存在的問題，為建立更和諧的醫患關系提供幫助。當然，最主要的是要防止醫患社會沖突的負面作用。

三、立足醫患文化沖突，有效實施當代醫患關系

管理

醫患關系管理既是醫院管理的重要組成部分，也是現代醫學發展的重要保障。由于現代醫學分科的精細化、醫療技術的發展和醫療機構性質的改變等因素，使得醫患關系管理越來越復雜化。Szasz和Hollender[16]曾于1956年提出醫患關系的三種模式，即主動—被動模式、指導—合作模式和共同參與模式。這三種模式奠定了醫患關系管理的指導方向。但在實際操作中，中國當代醫患關系管理除了借鑒西方的管理方法之外，還需要結合本土的特色進行探索。除了上文中提出的第三方管理模式，也有學者提出須“運用多學科的知識和技巧來應對未來醫患關系的管理”[17]。眾多學者已經發現醫患關系管理中的多面性和多學科性。面對這樣的形勢，雖然在醫患關系管理中多管齊下從理論上看似合理，但是在實際操作中并無法把握住支配醫患關系發展的根本原因。

在醫院管理中，醫院文化建設也越來越受到重視。但醫院文化所偏重的是醫者的文化道德修養和醫療機構所必備的文化氛圍。在醫患關系中，這僅僅是從醫者或醫方的角度來談文化建設。這種單一的文化建設可以從加強醫方的文化素質方面緩解醫患矛盾，卻并不能把握住醫患矛盾中的根本性問題。正因為如此，我們認為，須立足醫患文化沖突來有效實施當代中國醫患關系管理。因為醫患文化考慮的是醫患雙方的文化差異以及由此而引起的醫學認識和醫學觀念的差異，在此基礎上實施醫患關系管理將更為切實可行。

在以上醫患文化沖突的具體表現形式中，我們討論了心理的、倫理的、法律的和社會的四個方面。無論是哪種形式，我們都不難發現，現代醫患關系中所涉及的主體已經不再局限于醫者和患者，而是醫者和社會大眾。醫療事業已經不是某一個群體所關注的群體性事務，而是全體社會成員應該關注的公共事務。醫患文化和醫患文化沖突等概念的提出，既反映了現代醫學文化發展的本質性規律，也反映了醫患關系發展的本質性規律。簡單地說，醫患關系已經脫離了傳統醫學時代的人際關系模式，并發展為以醫療機構這一社會組織為主體、患者群體為主要客體、社會大眾為次要客體的公共關系。在拙文《倫理視角下的醫患關系本質分析》[18]中，筆者已經詳細地探討了現代醫患關系的轉變，詳見圖1。

從這一公共關系模式可以看出，現代醫患關系日趨復雜，要有效地消除醫患之間的文化沖突，單從醫方入手是遠遠不夠的?，F代醫患關系中所涉及的主體有醫療機構、政府、媒體和社會大眾等。要加強醫患關系管理，需有效地利用各種社會資源，從以下幾個方面入手開展工作：

1.加強醫療機構的文化建設和管理。在醫療機構中，是以醫護人員為主體的，因而加強醫護人員在職業道德素質、職業倫理和心理、執業法律、醫患溝通等方面的教育是關鍵?，F代醫護人員不僅要掌握過硬的醫療技術，更要具備良好的職業道德素質以及與患者交往和溝通的能力，涉及倫理、心理和法律等各方面的知識。因此，在醫療機構文化建設中必須有針對性地實施這些教育，尤其是法律方面的教育。

2.利用大眾媒體加強醫方與社會大眾之間的有效溝通。針對社會大眾，有效利用大眾媒體傳播方式，加強醫方或醫學與社會大眾之間的有效溝通，爭取做到醫學知識社會化。長期以來，醫學知識成為醫護人員的“專利”，這是造成醫患之間信息不對等的重要原因。只有利用媒體宣傳來加強社會大眾整體的健康認知，做到人人是“神醫”，掃除“健康盲”，才能真正地消除醫患之間由于信息不對等或認知差異而帶來的誤解和沖突。

3.政府和媒體須有效發揮對醫患關系的宏觀調控作用。在文化導向和文化傳播問題上，政府和媒體是中堅力量，擔負著不可推卸的重任。我們需要營造何種醫患文化，這是整個社會需要思考的問題。在醫患矛盾中，我們應積極地引導民眾認清楚事實和真相，在整個社會中營造出正面的、公正的醫患關系氛圍，而不是讓暴力、恐怖事件等社會丑惡現象成為少數人泄憤的途徑。另外，還應在政府和媒體的協同作用下，讓醫方和患方都能明確自己的權利和義務，擺正自己的位置，共同為醫學的發展和進步奉獻自己的力量。

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