硬膜外麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年腔隙性梗死患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

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硬膜外麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年腔隙性梗死患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

丁慶民

河北保定市第二中心醫(yī)院麻醉科保定072750

【關(guān)鍵詞】腔隙性梗死；老年；硬膜外麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；認(rèn)知功能

認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者多發(fā)，多表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損等[1]。術(shù)后早期出現(xiàn)此類并發(fā)癥一般統(tǒng)稱為譫妄，若持續(xù)時間較長則稱POCD。POCD在老年患者中非常常見，且持續(xù)時間通常較長，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年乃至出現(xiàn)永久性O(shè)OCD，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究選擇86例老年腔隙性梗死患者，分析硬膜外麻醉、靜吸復(fù)合麻醉兩種麻醉方式對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腔隙性梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)年齡≥60周歲；(3)無腎、肝、膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾病；(4)知情同意并簽署知情同意書；(5)醫(yī)院倫理會研究同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有精神疾病史、服用抗精神病藥物史及合并阿爾茨海默病、帕金森病患者；(2)合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等患者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者。

1.3一般資料采用前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究方法，選擇我院2013-06—2014-08收治的86例老年腔隙性梗死患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，分為硬膜外麻醉組(n=43)和靜吸復(fù)合麻醉組(n=43)。硬膜外麻醉組男28例，女15例；年齡60～78歲，平均(70.5±5.7)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級29例，Ⅲ級6例。靜吸復(fù)合麻醉組男30例，女13例；年齡60～77歲，平均(71.4±5.2)歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級28例，Ⅲ級5例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4麻醉方法硬膜外麻醉組患者均給予面罩吸氧，于L2-3椎間隙進(jìn)針，以穿刺有落空感為穿刺成功，緩慢推進(jìn)4 mL 2.0%利多卡因，觀察是否有腰麻征，注射0.5%羅哌卡因注射液，根據(jù)麻醉平面調(diào)整用量。

靜吸復(fù)合麻醉組患者給予0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖+1.5 mg/kg丙泊酚+4 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插后給予1%～3%異氟醚持續(xù)吸入，潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg，呼吸頻率設(shè)定為10～12次/min，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深淺程度、濕度追加芬太尼及維庫溴銨維持麻醉。

1.5觀察指標(biāo)觀察2組術(shù)后1、3 d的認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率，以簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)與中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評價2組患者的術(shù)后短期認(rèn)知功能，并比較2組手術(shù)前和術(shù)后3 d的評分。MMSE總分0～30分，27～30分正常，<27分為認(rèn)知功能障礙(21～26分為輕度智障，10～20分為中度智障，0～9分為重度智障)。MoCA總分0～30分，≥26分為正常。

2結(jié)果

2.1POCD發(fā)生率硬膜外麻醉組術(shù)后POCD的發(fā)生率顯著低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后POCD發(fā)生率比較　[n(%)]

2.2MMSE和MoCA評分2組術(shù)后MMSE和MoCA評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但硬膜外麻醉組的改善程度優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。見表2。

，分)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；②P<0.05；與靜吸復(fù)合麻醉組術(shù)后3 d比較，③P<0.05

3討論

腔隙性梗死多發(fā)于中老年群體，尤以老年群體多發(fā)，男多于女[3]。一項針對≥60周歲的老年腔隙性梗死患者的研究[4]表明，肥胖、血脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓、高齡是誘發(fā)腔隙性梗死的重要因素。腔隙性梗死對患者的認(rèn)知能力有很大影響，常表現(xiàn)為近期記憶力下降、控制能力減弱、邏輯思維能力混亂、執(zhí)行能力降低[5]。腔隙性梗死患者異常的腦組織局部代謝是影響患者認(rèn)知能力的重要因素。

研究[6]表明，手術(shù)和麻醉是導(dǎo)致POCD的重要危險因素。本研究中2組術(shù)后MMSE和MoCA評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，表明手術(shù)和麻醉對患者的認(rèn)知功能有較大影響。患者吸入麻醉藥物后會出現(xiàn)明顯認(rèn)知功能下降，主要因麻醉藥物的作用靶器官是大腦。吸入麻醉藥物后，藥物作用會降低患者腦組織的血流量，對腦組織的正常代謝產(chǎn)生影響；藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)并使其受到侵害時，患者在麻醉消退后的記憶能力、學(xué)習(xí)能力均會受到較大程度影響；另有研究[7]表明，全麻藥物在神經(jīng)細(xì)胞白質(zhì)表達(dá)降低、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等病理過程中可能發(fā)揮了較大作用，進(jìn)而影響患者麻醉后的認(rèn)知功能。

靜吸復(fù)合麻醉和硬膜外麻醉是臨床的常用麻醉方法，安全性均較高。但靜吸復(fù)合麻醉所需要的麻醉藥物劑量較大，給予大劑量麻醉藥物可能是導(dǎo)致患者術(shù)后POCD的重要因素之一。動物實驗[8]顯示，大鼠在大量吸入麻醉藥物后，其記憶能力和學(xué)習(xí)能力均受到較大損害，這可能與海馬神經(jīng)元突觸可塑性變化相關(guān)。硬膜外麻醉不僅所需麻醉藥物相對較少，且發(fā)生術(shù)后栓塞、手術(shù)出血、手術(shù)應(yīng)激等并發(fā)癥的幾率也更低[9]。本研究中，硬膜外麻醉組術(shù)后POCD的發(fā)生率顯著低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)，且術(shù)后MMSE和MoCA評分的改善程度也優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。這也在一定程度上證實了上述論斷。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2014-12-12)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0110-02