腎移植術(shù)后早期蛋白尿?qū)σ浦材I功能影響的回顧分析

何　龍，李　昕，劉　龍，楊宏偉，范連慧

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽　110840)

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腎移植術(shù)后早期蛋白尿?qū)σ浦材I功能影響的回顧分析

何龍，李昕，劉龍，楊宏偉，范連慧

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽110840)

摘要：目的探討腎移植術(shù)后早期蛋白尿?qū)σ浦材I功能的影響。方法選取50例術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的腎移植患者，同時(shí)選取一般情況無差異的50例腎移植患者設(shè)立對(duì)照組。觀察血肌酐變化情況，以及移植腎存活情況。結(jié)果尿蛋白陽性組的血肌酐升高情況明顯高于對(duì)照組，移植腎存活率明顯少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腎移植術(shù)后早期蛋白尿是移植腎功能的重要影響因子。

關(guān)鍵詞：腎移植；蛋白尿；腎功能

腎移植是治療尿毒癥的主要手段之一。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腎移植受者的近期存活率明顯改善，但其遠(yuǎn)期存活率并不理想。受者遠(yuǎn)期移植腎失功的主要原因是慢性移植物腎病，引起慢性移植物腎病的原因之一就是蛋白尿。對(duì)于移植晚期蛋白尿與移植腎功能的關(guān)系研究較多。而移植早期出現(xiàn)的移植腎的蛋白尿與移植腎功能之間的關(guān)系，還不是很清楚。本文選取早期出現(xiàn)蛋白尿的50例腎移植患者，研究其與遠(yuǎn)期移植腎功能的關(guān)系，旨在早期預(yù)防及治療蛋白尿，提高移植腎受者的遠(yuǎn)期存活率。

1資料與方法

1.1一般資料2006年1月到2010年12月間共計(jì)入選50例術(shù)后3月內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿的受者50例，其中男性28例，女性22例；平均年齡(38.9±11.1)歲。此50例受者，術(shù)前均診斷為慢性腎小球腎炎，血液透析時(shí)間為(12.6±10.8)個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月時(shí)連續(xù)3 d行24 h尿蛋白定量監(jiān)測(cè)，取其平均值作為術(shù)后3月時(shí)患者的尿蛋白指標(biāo)，24 h尿蛋白定量大于0.3 g，判定為尿蛋白陽性，50例患者術(shù)后尿蛋白水平(0.71±0.42)g。50例患者的免疫抑制方案為：環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+潑尼松。同時(shí)，選取50例一般情況，包括年齡、性別、血液透析時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，術(shù)后3個(gè)月時(shí)24 h尿蛋白定量小于0.3 g的腎移植患者作為對(duì)照組，進(jìn)行觀察。

1.2觀察指標(biāo)血清肌酐值變化率=(觀察終點(diǎn)血肌酐值-觀察起點(diǎn)血肌酐值)/觀察起點(diǎn)血肌酐值×100%。全部觀察時(shí)間為48個(gè)月，觀察48個(gè)月時(shí)間點(diǎn)帶功存活的患者血清肌酐變化率，以及移植腎失功情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)使用SPSS17.0進(jìn)行處理。兩組血肌酐變化率比較采用成組t檢驗(yàn)，兩組移植腎失功情況(移植腎存活情況)采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行生存分析，并行LOGRANK檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組血清肌酐變化率比較觀察組帶功存活患者的腎功血肌酐水平升高，平均血肌酐變化率為7.41%，對(duì)照組平均血肌酐變化率為2.27%(表1、圖1)，兩組比較數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明48個(gè)月后尿蛋白陽性組的血肌酐水平改變更明顯。

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2.2移植腎存活情況進(jìn)行生存分析觀察48個(gè)月，尿蛋白陽性組共有19例移植腎失敗，尿蛋白陰性組共有7例失敗，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(圖2)，說明尿蛋白陽性可能提示移植腎易更早發(fā)生失敗。

圖2　兩組觀察48個(gè)月后移植腎存活情況

3討論

蛋白尿是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥。腎移植術(shù)后1年蛋白尿的發(fā)生率在11%～45%之間[1-2]。引起蛋白尿的主要機(jī)制有兩個(gè)：由于缺血再灌注損傷、排斥或藥物毒性引起近端小管細(xì)胞損傷，導(dǎo)致小分子蛋白不能完全重吸收；新發(fā)或復(fù)發(fā)的腎小球腎炎、移植物腎小球病、慢性排斥或CNI中毒引起腎小球屏障的破壞，使白蛋白或大分子蛋白的排出增加。與無蛋白尿的患者相比，蛋白陽性患者人/腎存活率較低，同時(shí)可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，故長期存活率也隨之下降[3-4]。蛋白尿的數(shù)量是移植腎功能的可靠預(yù)測(cè)標(biāo)志[5]。

一項(xiàng)大規(guī)模的研究結(jié)果顯示，對(duì)于477例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿的的病例進(jìn)行了隨訪，分析了他們5年移植腎失功比率，移植腎帶功死亡數(shù)，發(fā)生心血管事件的病例數(shù)，以及GFR的變化情況，采用COX生存分析法研究尿蛋白對(duì)各種觀察結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高的程度與法神移植腎失功及GFR惡化的比率正相關(guān)，同時(shí)也顯示出較高的心血管事件和帶功死亡事件的發(fā)生率，提示了早期蛋白尿(3個(gè)月或1年內(nèi))是一個(gè)腎移植術(shù)后預(yù)后的重要風(fēng)險(xiǎn)因子[6]。另一項(xiàng)報(bào)道，對(duì)925例腎移植術(shù)后患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)，24 h尿蛋白大于200 mg的病例，體內(nèi)提示排斥發(fā)生的免疫因子異常增多，移植腎失功比率增高，相比對(duì)照組，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究的結(jié)果提示，術(shù)后尿蛋白定量測(cè)定大于200 mg/24 h，可能提示了更差的預(yù)后情況[7]。

蛋白尿可以通過不同的機(jī)制和途徑導(dǎo)致移植腎功能下降,包括直接毒性作用,小管超負(fù)荷及誘導(dǎo)促炎癥反應(yīng)等。暴露在高蛋白環(huán)境中的腎小管上皮細(xì)胞可以上調(diào)內(nèi)皮素-1，白介素-8和單核細(xì)胞趨化蛋白-1等細(xì)胞因子,促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞向腎間質(zhì)浸潤,這些因子的激活或上調(diào)是導(dǎo)致慢性腎功能不全的重要因素。尿蛋白濃度升高可以導(dǎo)致近小管細(xì)胞釋放內(nèi)皮素-1。內(nèi)皮素-1可以增加入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的收縮,降低腎小管周圍毛細(xì)血管血流量,導(dǎo)致腎間質(zhì)缺血和纖維化[8-9]。

對(duì)于腎移植術(shù)后蛋白尿的治療，與普通腎病中蛋白尿的治療大致相同，目前比較受到推崇和認(rèn)可的主要是應(yīng)用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑的治療，已經(jīng)在臨床上對(duì)蛋白尿的控制起到了較好的效果[10]。羥苯磺酸鈣是一種微血管保護(hù)劑， 對(duì)腎移植術(shù)后患者的蛋白尿能起到顯著改善的作用[11]。此外，雷公藤多苷在長期臨床應(yīng)用中也被證明具有明確的改善蛋白尿的作用，特別是對(duì)某些免疫抑制劑引起的蛋白尿具有較好的治療作用[12-13]。但更重要的在于預(yù)防、監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，如對(duì)于高危患者盡量減少mTOR抑制劑類免疫抑制劑的使用。

本研究中，我們選取了50例術(shù)后早期出現(xiàn)蛋白的腎移植患者的病例情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后早期(3個(gè)月內(nèi))出現(xiàn)蛋白尿的患者，其血肌酐升高的程度明顯高于對(duì)照組，而在觀察期內(nèi)(48個(gè)月)其移植腎存活率明顯低于對(duì)照組。說明早期移植術(shù)后早期蛋白尿，是一個(gè)判斷預(yù)后的重要風(fēng)險(xiǎn)因子。一般在移植早期即出現(xiàn)蛋白尿，可能提示了遠(yuǎn)期腎功能不良，還可能存在較高的移植腎丟失率。故病人如在常規(guī)復(fù)查中出現(xiàn)了蛋白尿，即提示了病例需進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，并予以有效的干預(yù)，如應(yīng)用對(duì)癥治療的藥物，同時(shí)避免使用易引起蛋白尿的藥物，如mTOR抑制劑等，并且此類患者不宜過快的減少激素用量或停用激素。引起移植術(shù)后蛋白尿的原因多種多樣，有原發(fā)病因素，亦有術(shù)后急性排斥的因素等，明確相關(guān)因素還需要進(jìn)行多因素的分析。術(shù)后蛋白尿?qū)︻A(yù)后的多因素分析研究，也有利于更加明確蛋白尿?qū)︻A(yù)后的預(yù)測(cè)作用，并有可能得出有效的控制手段，這些都需要在后續(xù)的研究中進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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收稿日期：(2015-10-17，修回日期：2015-12-09)

通信作者：范連慧，男，主任醫(yī)師，研究方向：器官移植，E-mail：fanlianhui1@163.com

基金項(xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No 2013020221)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.032