撫觸對(duì)慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣31例的影響

郭春梅　江濤

【摘 要】 目的： 觀察撫觸對(duì)慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有益干預(yù)的影響。方法：60例慢性阻塞性肺疾病患者使用機(jī)械通氣，隨機(jī)分成2組，兩組患者均常規(guī)采用咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組加用撫觸治療。觀察兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量以及低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果： 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均能使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組更能保持安靜。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組咪達(dá)唑侖用量明顯減少（P<0.05），芬太尼用量明顯減少（P<0.05），低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。組間療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病患者使用機(jī)械通氣過(guò)程中運(yùn)用撫觸治療有利于鎮(zhèn)靜，并減少鎮(zhèn)靜藥物使用過(guò)量導(dǎo)致的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等副作用發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 撫觸； 慢性阻塞性肺疾病；機(jī)械通氣

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）01-0064-02

Abstract：Objective To observe the clinical sedative1 efficacy of treating chronic obstructive pulmonary disease patients undergoing mechanical ventilation by touch.Methods 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation were randomly divided into treatment group and control group.In both groups，medazolam and fentanyl were given intravenously continually for sedation and analgesia，the treatment group were treated by touch.The dose of medazolam was regulated by Riker sedative and restless score.The amount of fentanyl was adjusted according to Prince-Henry analgesic score.The amount of medazolam and fentanyl was significantly smaller，and incidence of side-effects such as hypotension， bradycardia was significantly lower.Result In all the patients in two groups expected sedative and analgesia scores were obtained.In the treatment group，the dose of medazolam and fentanyl for sedation and analgesia was significantly smaller.Conclusion It results the rates of hypotension and brdycarcardia significantly lower.

Keywords：Touch；Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Mechanical Ventilation

機(jī)械通氣治療是入住重癥醫(yī)學(xué)科的慢性阻塞性肺疾病患者的必要手段，而機(jī)械通氣過(guò)程中為避免人機(jī)對(duì)抗會(huì)依賴鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)控制，使患者耐受氣管插管，順利進(jìn)行氣道管理，從而改善疾病的預(yù)后[1]。但在治療期間患者會(huì)受到定期或不定期的護(hù)理、燈光、各種儀器的雜音等多種因素的影響，這些都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良的心理刺激，常出現(xiàn)絕望、躁動(dòng)、焦慮、不合作的情緒反應(yīng)，如果臨時(shí)增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量可以暫時(shí)改善上述癥狀。但過(guò)度使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。我科于2013年5月至2015年5月對(duì)慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者進(jìn)行頭部和肢體撫觸治療取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科60例慢性阻塞性肺疾病患者，均行經(jīng)口氣管插管使用機(jī)械通氣，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組31例和對(duì)照組29例，實(shí)驗(yàn)組男16例，女15例，年齡56～70歲；對(duì)照組男14例，女15例，年齡54～67歲。兩組患者使用機(jī)械通氣時(shí)間均為4～6d、留住ICU時(shí)間為6～8d。兩組患者年齡、性別、病情、使用機(jī)械通氣時(shí)間、留住ICU時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、撫觸部位有皮膚損傷、水腫及其它不適合撫觸操作者。

1.2 方法 兩組患者均給予咪達(dá)唑侖、芬太尼持續(xù)靜脈泵入以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖以0.05mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時(shí)間為40～60s，然后以0.05～0.20mg/（kg/h）微量泵持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）調(diào)整咪達(dá)唑侖劑量，使評(píng)分控制在2～4分；芬太尼以0.3～2ug/（kg/h）微量泵持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)評(píng)分調(diào)整芬太尼劑量，使疼痛評(píng)分維持在1～2分。兩組患者均使用邁瑞 MEC-2000 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者上肢血壓，每30分鐘測(cè)量1次。實(shí)驗(yàn)組加用撫觸治療。觀察兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量以及低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。撫觸方法：①操作前準(zhǔn)備：根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)呐P位（半臥位或床頭抬高30度），室內(nèi)溫度保持在（24±1.5）℃，濕度50%～60%；操作者修剪指甲，雙手清潔、溫暖。②時(shí)間：分別是上午9時(shí)、下午15時(shí)和晚上20時(shí)，每日3次，每次20min。③操作順序：從頭、面部開(kāi)始，用兩手在前額側(cè)推至中央后從下額中間位置用兩手慢慢向外上方滑行，再?gòu)那邦~發(fā)際處慢慢撫摸至枕后部，中指分別按壓耳后乳突處，動(dòng)作輕柔；四肢：從近端向遠(yuǎn)端雙手交替滑行至腕部，然后重復(fù)滑行（滑行過(guò)程中階段性用力），擠壓肢體肌肉，再撫觸手背、手心和手指從近側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行，同法撫觸下肢。④注意事項(xiàng)：治療時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止氣管導(dǎo)管脫落；操作時(shí)用力均勻、柔和，注意為患者保暖及保護(hù)隱私。密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)煩躁、肌張力增高、皮膚發(fā)紅暫停撫觸治療。同時(shí)注意一邊按摩一邊與患者說(shuō)話進(jìn)行情感交流，給患者精神支持和心理安慰，有助于患者消除緊張、恐懼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitation scale，SAS）[2] SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分。危險(xiǎn)躁動(dòng)：拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎為7分；非常躁動(dòng)：需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管為6分；躁動(dòng)：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜為5分；安靜合作：安靜，容易喚醒，服從指令為4分；鎮(zhèn)靜：嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡為3分；非常鎮(zhèn)靜：對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)為2分；不能喚醒：對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令為1分（惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘）。根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，使Riker評(píng)分控制在2-4分。

1.3.2 血壓低于12/8kPa（90/60毫米汞柱）為低血壓；心率<60次/min（40～59次/min）為心動(dòng)過(guò)緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.7進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥情況比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組咪達(dá)唑侖用量明顯減少（P<0.05），芬太尼用量明顯減少（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 兩組患者均能達(dá)到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛目標(biāo)評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組更能保持安靜。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，低血壓發(fā)生率（P<0.05）。心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

機(jī)械通氣廣泛用于治療各種病因引起的呼吸功能障礙，挽救重癥患者的生命，但在治療的同時(shí)它給患者的身心帶來(lái)的負(fù)面影響也不容忽視，在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)患者處于活動(dòng)受限、交談?wù)系K的狀態(tài)；對(duì)機(jī)械通氣治療的不理解；沒(méi)有親人的陪伴，使患者出現(xiàn)絕望、恐懼、不配合等情緒反應(yīng)。臨床上常采用咪達(dá)唑侖注射液及枸櫞酸芬太尼注射液靜脈持續(xù)泵入來(lái)控制上述情況，但用量過(guò)大可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用也會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積和鎮(zhèn)靜效果延長(zhǎng)的現(xiàn)象[3]。有研究證實(shí)，突觸前和突觸后抑制性中間神經(jīng)元能被丘系傳入纖維的側(cè)支激活。皮膚觸覺(jué)感受器可通過(guò)這種相互作用而抑制疼痛感覺(jué)[4]。而治療性撫觸是對(duì)患者的頭面部、四肢皮膚通過(guò)雙手進(jìn)行有規(guī)律的溫和按摩[5] ，經(jīng)過(guò)皮膚感受器傳達(dá)大量的溫和的良好信號(hào)到中樞后產(chǎn)生相應(yīng)效應(yīng)[6]。將患者的疼痛或不適情緒轉(zhuǎn)移到其他刺激上[7]。實(shí)施撫觸治療還能使患者感受到關(guān)心和重視，獲得安全感和心理安慰[8]。從而有效緩解和減輕不良情緒，減少焦慮、躁動(dòng)反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，撫觸治療可安慰患者，使其肌肉放松，減少躁動(dòng)的發(fā)生，有利于人機(jī)順應(yīng)性；并能減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，更有利于護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

綜上所述，撫觸是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)單的醫(yī)療技術(shù)，具有積極的意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本觀察的不足之處在于樣本量不大，病種局限于慢性阻塞性肺疾病的機(jī)械通氣患者。有待今后進(jìn)行大樣本量的臨床觀察，或其可用于所有機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)。

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（收稿日期：2015.10.22）