重癥病房機(jī)械通氣患者安全管理模式的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

金潤(rùn)女，肖雪蓮，洪源城，陳麗娟，林平冬

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·護(hù)理園地·

重癥病房機(jī)械通氣患者安全管理模式的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

金潤(rùn)女，肖雪蓮，洪源城，陳麗娟，林平冬

362000福建泉州，解放軍180醫(yī)院呼吸內(nèi)科

[摘要]目的探討重癥病房構(gòu)建安全管理模式在降低機(jī)械通氣并發(fā)癥、提高救治效率中的應(yīng)用及效果。方法建立呼吸重癥小組并執(zhí)行安全管理措施，安全管理措施主要包括“三新管理”、“四項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、“四個(gè)合理使用”、“八個(gè)環(huán)節(jié)控制”及心理護(hù)理等，比較應(yīng)用安全管理模式前后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿(mǎn)意率。結(jié)果構(gòu)建安全管理模式后，機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論重癥病房構(gòu)建安全管理模式可以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用、提高滿(mǎn)意率。

[關(guān)鍵詞]安全管理模式；機(jī)械通氣；重癥病房；重癥小組

機(jī)械通氣是救治呼吸危重癥患者的重要措施，機(jī)械通氣患者管理難度大，存在通氣不足或過(guò)度、氣道損傷、出血、意外拔管、脫管、堵塞、誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。安全管理模式是以“大安全”為指導(dǎo)思想的系統(tǒng)工程，是領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與、制度健全及措施到位的管理模式[1]。為了進(jìn)一步規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，我科成立呼吸重癥小組，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行了系統(tǒng)的安全管理，主要措施包括：“三新管理”、“四項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、“四個(gè)合理使用”、“八個(gè)環(huán)節(jié)控制”及心理護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象以2013年6月-2014年6月予機(jī)械通氣的患者161例為對(duì)照組，其中氣管插管103例，氣管切開(kāi)58例。2014年7月-2015年5月予機(jī)械通氣患者163例為觀(guān)察組，其中氣管插管102例，氣管切61例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣前無(wú)肺部感染，無(wú)消化道出血等并發(fā)癥；②機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；③無(wú)胸部畸形、無(wú)肺部創(chuàng)傷。均取得患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)，兩組患者性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病、病情、機(jī)械通氣時(shí)間、儀器使用等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法對(duì)照組采取機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理及管理方法 ：口腔護(hù)理2次/d，按需吸痰，氣囊壓力監(jiān)測(cè)2次/d，抬高床頭，呼吸機(jī)管道常規(guī)管理，呼吸道濕化管理，霧化吸入，肺部物理治療及注意手的衛(wèi)生和嚴(yán)格無(wú)菌操作等，根據(jù)患者需求提供相關(guān)護(hù)理措施。觀(guān)察組采用安全管理模式。

1.2.1建立呼吸重癥小組建立呼吸重癥小組，每個(gè)呼吸重癥小組配置救治人員3～5人(醫(yī)師1人、護(hù)師2～3人、護(hù)理員0.5～1人)，推選其中1名護(hù)師為組長(zhǎng)，共設(shè)2個(gè)呼吸重癥小組(10人)，負(fù)責(zé)重癥患者6人，均持有ICU上崗證且工作3年以上。工作職責(zé)：由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)工作流程及規(guī)范，進(jìn)行病情評(píng)估、治療及護(hù)理；責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)并幫助責(zé)任護(hù)士落實(shí)護(hù)理工作；管床醫(yī)師負(fù)責(zé)病情介紹、用藥指導(dǎo)及插管、拔管、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。呼吸重癥小組共同深入調(diào)查研究，查找機(jī)械通氣可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并查閱近年來(lái) 有關(guān)機(jī)械通氣的相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，提取有循證基礎(chǔ)的一系列管理措施，共同討論并制訂與機(jī)械通氣相關(guān)的制度、流程及規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)急預(yù)案。集中培訓(xùn)1個(gè)月，并通過(guò)理論及操作考核取得合格證。工作中嚴(yán)抓落實(shí)，定期檢查、監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或隱患，及時(shí)進(jìn)行整改，定期總結(jié)、評(píng)價(jià)效果，運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2安全管理具體措施

1.2.2.1“三新管理” ①新入院患者的管理：新入、轉(zhuǎn)入患者由責(zé)任護(hù)士接收，責(zé)任護(hù)士特殊情況不能接收者，由責(zé)任組長(zhǎng)接收，填寫(xiě)評(píng)估單、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，全面了解患者病情、生理、心理、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持等情況；加強(qiáng)溝通，了解患者所需，使其主動(dòng)配合治療。②新插管患者的管理：嚴(yán)密觀(guān)察病情、氣管切口滲血情況，插管的深度，是否主動(dòng)配合，能否耐受，有無(wú)躁動(dòng)，細(xì)心觀(guān)察，耐心解說(shuō)，及時(shí)解決問(wèn)題，滿(mǎn)足心理需求，取得患者配合。③新使用的儀器、設(shè)備的管理：呼吸機(jī)使用前要進(jìn)行性能自檢，儀器性能完好、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確才能使用，參數(shù)調(diào)節(jié)要恰當(dāng)；了解監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否正常，心電監(jiān)護(hù)儀性能是否完好，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否能真實(shí)反應(yīng)患者病情變化等。

1.2.2.2“四項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”①病情評(píng)估：每8 h評(píng)估患者病情，包括急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，GCS評(píng)分，掌握患者基本情況，如意識(shí)狀態(tài)，心率、呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋磺逍鸦颊咴u(píng)估是否有煩躁、焦慮、恐懼等不穩(wěn)定情緒，這些不良情緒會(huì)導(dǎo)致拔管的發(fā)生[4]；認(rèn)真填寫(xiě)評(píng)估表單，判斷患者病情變化及治療效果。②呼吸機(jī)及管路的評(píng)估：評(píng)估呼吸機(jī)工作狀態(tài)，呼吸模式、參數(shù)是否恰當(dāng)，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)管型號(hào)是否相符，有無(wú)扭曲、牽拉、移位、受阻；每2 h檢查濕化瓶水位并及時(shí)補(bǔ)充，及時(shí)傾倒積水杯，防止反流造成誤吸；每隔4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力，必要時(shí)注氣校正并記錄[5]。③排痰狀況評(píng)估：評(píng)估日排痰量、痰的顏色，痰液過(guò)多或黏稠者，特別是伴有血性痰液，極易形成痰痂或血痂，造成氣管插管的堵塞[4]；每班進(jìn)行痰液稀釋度評(píng)判[3]，評(píng)價(jià)氣道濕化效果，排痰措施是否及時(shí)有效。④計(jì)劃拔管評(píng)估：制定拔管計(jì)劃，掌握拔管指征，每天評(píng)估患者是否達(dá)到拔管條件，爭(zhēng)取盡早拔管。

1.2.2.3“四個(gè)合理應(yīng)用”①合理使用約束帶：嚴(yán)格掌握約束帶適應(yīng)證及禁忌證，用于意識(shí)不清、躁動(dòng)患者，使用前簽署知情同意書(shū)。約束帶松緊適宜并加墊，每2 h觀(guān)察約束部位及肢體末梢血液循環(huán)并記錄。②合理使用鎮(zhèn)靜藥：首先加強(qiáng)護(hù)患溝通，再根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜藥的耐受性不同，適量使用鎮(zhèn)靜藥，瞻望、躁動(dòng)不安或不能耐受插管的患者要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。每天定時(shí)喚醒患者，各項(xiàng)評(píng)估在喚醒期間進(jìn)行。③合理濕化氣道：濕化器內(nèi)蒸餾水是否在標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)內(nèi)，根據(jù)痰液稀釋度調(diào)整濕化罐溫度，通常為32～37 ℃，并予患者每2 h霧化濕化吸入10 min，達(dá)到良好的氣道濕化作用。④合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：根據(jù)患者病情及呼吸機(jī)耐受情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸模式及呼吸機(jī)參數(shù)，如輔助控制、自主呼吸及潮氣量、氣道壓、呼吸頻率等，使呼吸機(jī)順應(yīng)自主呼吸，減少人機(jī)對(duì)抗。1.2.2.4“八個(gè)環(huán)節(jié)控制”①插管：掌握緊急氣管插管流程，動(dòng)作輕柔，插管深度及外露的長(zhǎng)度每班交接并記錄，備緊急氣管插管備物箱，用可吸引氣管導(dǎo)管，氣道出血者及時(shí)清理血痂。②固定：選擇對(duì)局部皮膚、黏膜損傷小、固定效果好的固定材料，如無(wú)牙墊綢膠布；避免導(dǎo)管扭曲，牽拉或梗阻，每8～12 h更換固定部位，使既牢固又有利于口腔護(hù)理。③排痰：采用密閉式吸痰管，選擇柔軟、粗細(xì)適合的吸痰管，按需吸痰。翻身、叩背，1次/2 h，促進(jìn)排痰；胸部振蕩排痰每天3次，15 min/次，操作時(shí)需人協(xié)助固定頭部和插管，防止翻身時(shí)導(dǎo)管牽拉移位。④口腔護(hù)理：檢測(cè)pH值，正確選擇口腔護(hù)理液，口腔護(hù)理前強(qiáng)調(diào)搖高床頭，充足氣囊，去除固定并移動(dòng)固定位置，雙人配合，沖洗+擦洗法[5]，1次/4 h。⑤胃管注入：采用滴注泵連續(xù)小量經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，每4 h監(jiān)測(cè)胃部殘余容量需<200 mL。⑥活動(dòng)：主動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng)或軀體運(yùn)動(dòng)，3次/d，15 min/次；抬臀運(yùn)動(dòng)，抬5～10次/2 h。按摩下肢、穿彈性襪等措施預(yù)防深靜脈血栓。⑦環(huán)境：保持室內(nèi)溫度20～22 ℃，濕度50%～60%，空氣消毒2次/d，通風(fēng)2次/d；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生，不論是否有耐藥菌產(chǎn)生，均采取床旁隔離；使用一次性呼吸機(jī)管道并每周更換，濕化罐內(nèi)滅菌用水每天更換，及時(shí)傾倒積水杯。⑧體位：除特殊情況外均采取抬高床頭30°～45°。

1.2.3心理護(hù)理患者由于病情重、留置導(dǎo)管及機(jī)械通氣的不適應(yīng)，常表現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁及反抗心理，呼吸重癥小組醫(yī)護(hù)人員輪流守護(hù)在患者身邊，講解機(jī)械通氣的重要性、配合的方法及注意事項(xiàng)，使患者主動(dòng)配合，親自參與到風(fēng)險(xiǎn)管理中。

1.2.4效果評(píng)價(jià)發(fā)放患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，了解患者、家屬及管床醫(yī)生、同事、領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意率，組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每例機(jī)械通氣患者進(jìn)行個(gè)案追蹤調(diào)查及隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

2結(jié)果

2.1兩組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀(guān)察組發(fā)生導(dǎo)管阻塞、誤吸、通氣不足或過(guò)度及VAP病例顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，觀(guān)察組的氣道損傷及意外拔管發(fā)生率顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較觀(guān)察組顯著少于對(duì)照組，而觀(guān)察組滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

3討論

3.1構(gòu)建安全管理模式可降低機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率氣管插管存在諸多不安全因素，如何降低意外事件發(fā)生和應(yīng)急處置能力優(yōu)為重要，安全管理能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，由36.05%降低到19.23%[6]。實(shí)施安全管理模式后，觀(guān)察組患者導(dǎo)管阻塞、意外拔管、誤吸、通氣不足或過(guò)度及VAP的發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，住院時(shí)間及費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，而滿(mǎn)意率高于對(duì)照組(P<0.01)。原因是針對(duì)機(jī)械通氣患者的安全隱患，采取了一系列措施：①加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，掌握患者病情，有利于合理使用約束帶，合理使用鎮(zhèn)靜藥，對(duì)預(yù)防非計(jì)劃拔管、脫管有重要意義。呼吸機(jī)評(píng)估、計(jì)劃拔管評(píng)估有利于動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸模式及呼吸參數(shù)，增加呼吸效能，減緩人機(jī)對(duì)抗，縮短插管時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。痰液稀釋度的正確評(píng)判是合理濕化氣道的保證，每天暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機(jī)和拔管，盡早停止使用呼吸機(jī)，可減少罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)[7]。②加強(qiáng)了高風(fēng)險(xiǎn)人群及設(shè)備的管理，新入住ICU患者和新插管患者專(zhuān)人守護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察，加強(qiáng)溝通和心理護(hù)理；采取聲門(mén)下吸痰可使VAP的發(fā)生率降低50%[8]。③加強(qiáng)了高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理，規(guī)范了操作流程，每4 h移動(dòng)插管固定位置，可減少局部黏膜壓瘡。④采取良好的心理護(hù)理，耐心講解配合方法及注意事項(xiàng)，可使患者產(chǎn)生安全感，增加治療信心，促進(jìn)主動(dòng)配合，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。3.2構(gòu)建安全管理模式可縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高工作效率及滿(mǎn)意度建立一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，人人各負(fù)其責(zé)的安全組織機(jī)構(gòu)，是整個(gè)安全管理體系成功實(shí)施的關(guān)鍵[1]。根據(jù)機(jī)械通氣患者管理的特點(diǎn)[9]，建立安全管理模式，成立呼吸重癥小組及實(shí)施安全管理，如“三新管理”、“四項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、“四個(gè)合理使用”、“八個(gè)環(huán)節(jié)控制”及心理護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，有重點(diǎn)的落實(shí)安全措施，增強(qiáng)安全管理實(shí)效。呼吸重癥小組既明確個(gè)人責(zé)任，又強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，注重檢查指導(dǎo)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并通過(guò)集中規(guī)范化培訓(xùn)與考核，使小組成員具有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和管理能力，有預(yù)見(jiàn)性，能正確評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)，可采取科學(xué)有效的預(yù)防措施。將安全管理模式應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，要求每個(gè)醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，并及時(shí)檢查及反饋，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，從而提高了工作效率及滿(mǎn)意度。

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(本文編輯：黃攸生)

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資助項(xiàng)目(14MS093)

通訊作者：林平冬，E-mail:180yy_lpd@163.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.029

(收稿日期：2015-12-11；修回日期：2016-01-18)

引用格式：金潤(rùn)女，肖雪蓮，洪源城,等.重癥病房機(jī)械通氣患者安全管理模式的構(gòu)建與評(píng)價(jià)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):196-198.