持續質量改進在多重耐藥菌感染管理中的應用效果

肖　瑜，楊堅娥，黃少君，黃　菊

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持續質量改進在多重耐藥菌感染管理中的應用效果

肖瑜，楊堅娥，黃少君，黃菊

Application effect of continuous quality improvement in management of multi drug resistant bacteria infection

Xiao Yu,Yang Jian’e,Huang Shaojun,et al

(Affiliated Zhongshan TCM Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong 528401 China)

摘要:分析當前我院多重耐藥菌感染病人隔離措施管理中的不足,科學制定預期目標,實施改進方案,定期評價持續質量改進效果。通過持續質量改進方案的嚴格落實,多重耐藥菌感染病人隔離措施中隔離單元設置、醫療用具專用、手衛生、防護用品使用、醫療廢物處理、清潔消毒工作及其他隔離措施執行率均較前明顯升高。持續質量改進是提高多重耐藥菌感染管理的有效方法,能提高醫院工作人員的隔離意識及各項隔離措施的執行力,降低多重耐藥菌的傳播。

關鍵詞:多重耐藥菌感染;持續質量改進;醫院感染;隔離;應用

持續質量改進(continuous quality improvement,CQI)是一套廣泛應用于質量管理的標準化、科學化循環管理體系,更注重過程管理環節質量控制的一種新的質量管理理論[1]。多重耐藥菌(multidrug‐resistant organism,MDRO)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。隨著抗菌藥物的使用,日益突出的MDRO問題給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰,也是增加病人病死率和醫療費用的主要因素,因其感染的復雜性和難治性,易引起醫院感染暴發流行，因此衛生部于2011年1月印發了《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南(試行)》[3]。為加強MDRO的醫院感染管理,有效預防和控制MDRO在醫院內的產生和傳播,我院在MDRO感染控制中運用持續質量改進的管理方法,取得滿意效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年10月—2015年6月在我院住院的MDRO感染病人416例，包括定植及社區感染MDRO病人,其中2014年10月—2015年1月MDRO感染病人252例為持續質量改進干預前,2015年2月—2015年6月MDRO感染病人164例為持續質量改進干預后。主要分布在ICU、泌尿外科、顱腦外科、神經內科、呼吸內科、骨科，其中男197例,女219例；年齡17歲～94歲；產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的大腸埃希氏菌感染病人253例,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染67例,產ESBL的肺炎克雷伯氏菌66例,多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌(CR-AB)感染30例。

1.2改進方法

1.2.1確定小組持續質量改進小組(CQI小組)由1.2.2查找問題CQI小組根據《多重耐藥菌感染預防與控制技術指南(試行)》和《醫院隔離技術規范》WS/T311-2009的內容,現場調查干預前各科室MDRO感染病人醫院感染防控措施落實情況。包括隔離單元設置、醫療用具專用、防護用品使用、醫療廢物處理、手衛生依從性、清潔消毒工作、家屬對防控措施知曉情況，結果顯示，93%的病人設置了床邊或單間隔離，醫療用具專用率為61%，手衛生執行率為52%，防護用品使用率為57%，醫療廢物處理合格率為75%，清潔消毒工作合格率為41%，家屬對防控措施知曉率為39%。

醫院感染管理科專職人員、主任、護士長、科室兼職監控醫生、科室兼職監控護士共28人組成。

1.2.3原因分析

1.2.3.1設置隔離單位欠妥應盡量單間安置MDRO感染/定植病人,同類MDRO感染/定植病人可安置在同一房間。條件限制的進行床旁隔離，隔離房間有隔離標識。不應將MDRO感染/定植病人與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的病人安置在同一房間。干預前93%MDRO感染/定植病人設置了隔離單元,4例MDRO感染/定植病人因主管醫生手術或查房未及時開隔離醫囑而導致護士未設置床邊隔離及標識；1例MDRO定植病人與1例靜脈造瘺病人安置在同一病房。

1.2.3.2醫療用具未能專用隔離房間診療用具應專人專用,不能專人專用的醫療器械等物品,在每次使用后擦拭消毒。ICU、顱腦外科隔離病房醫療用物專用執行得較好,其他科室對聽診器、血壓計、體溫表、輸液架能做到專用,但各種電治療儀、光治療儀、輸液泵等混用較多,未做到每次使用后擦拭消毒。主要因工作壓力及強度大、醫院感染防控意識差等有關。

1.2.3.3手衛生依從性不高按世界衛生組織(WHO)提出的手衛生實施的5個時刻，即醫務人員在接觸病人前、實施清潔/無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液/體液后以及接觸病人環境后均應進行洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒[4]。干預前手衛生執行率為52%,特別是護工、保潔員、病人家屬手衛生執行率更低,在干手的方法上部分人員會選擇就近取材,而非選擇一次性紙巾擦干。這與手衛生意識、手衛生基本知識掌握不足、忙著照顧病人沒時間洗手、設施及設置不便等有關。

1.2.3.4個人防護用品使用不足衛生部《醫院隔離技術規范》要求：醫護人員在治療護理MDRO感染/定植病人可能污染工作服時須穿隔離衣,近距離操作如吸痰、插管等要戴防護鏡[5]。部分人員認為自己身體好,細菌對自己威脅不大,未按要求使用防護用品,與防護意識薄弱、防護用品穿卸操作煩瑣、工作繁忙、用品配備不足等原因有關。

1.2.3.5醫療廢物處理部分欠妥在MDRO感染/定植病人診療過程中產生的醫療廢物,應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。由于保潔人員流動性大,上崗之前培訓不到位,缺乏相關防控知識,另外，醫務人員未按要求而將醫療廢物丟進生活垃圾桶內。

1.2.3.6清潔消毒工作執行不到位《醫院隔離技術規范》要求加強MDRO感染/定植病人診療環境的清潔消毒工作,尤其是高頻接觸的物體表面。使用專用的抹布等物品及適宜的消毒劑進行清潔和消毒。本次調查發現存在消毒液配制濃度不合格(少或超標),拖布、擦拭巾未消毒、未分區使用,有混用現象。MDRO感染/定植病人診療環境的清潔消毒工作未做到每天兩次清潔消毒,采用熒光標記法檢測清潔消毒工作質量合格率為41%。此與保潔員對相關防控知識及措施理解能力差、執行不到位、主動防范意識弱、工作量大、責任心不強、保潔公司及護長監督檢查力度不夠等有關。

1.2.3.7家屬對防控措施知曉率較低本研究對家屬防控措施知曉情況進行問卷調查,發現家屬對防控措施知曉率為39%。可能與對家屬的宣教工作做得不到位、探視家屬較多、管理不當有關。

1.2.4制定預期目標根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》指出，評價防控效果的直接指標是減少MDRO感染病例數,間接指標包括手衛生依從性、環境清潔與消毒方法、接觸隔離依從性、預防MDRO感染教育培訓指標等[6]。CQI小組將持續質量改進活動目標定為醫院感染病原菌中的MDRO分離率及MDRO感染病例中醫院感染構成比均下降,隔離單元設置合格率達100%，醫療用具專用、防護用品使用、醫療廢物處理合格率達85%以上，手衛生依從性、清潔消毒工作合格率達70%以上，家屬對防控措施知曉率達60%以上。

1.2.5實施質量改進方案

1.2.5.1強化院科兩級培訓醫院感染控制科組織全員培訓及臨床科室醫院感染管理小組成員、質控員的專場培訓。培訓內容為《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南(試行)》《MDRO感染病人的隔離管理標準操作流程》及防護用品的使用等。臨床科室醫院管理小組成員負責本科室人員含實習生、進修人員等進行MDRO防控知識培訓。對清潔公司管理人員及保潔員進行隔離措施、清潔消毒方法培訓,并對保潔員進行實際操作模擬集訓。每次培訓后必須考試,培訓率及考試合格率均需達到100%。醫院感染控制科人員隨時進行現場提問，強化鞏固培訓效果。

1.2.5.2提高手衛生依從性每張床床尾部或病房門口掛上手消毒液,方便醫護人員、病人及家屬接觸前后進行手消毒;每個洗手池旁張貼宣傳畫,規范6步洗手法。洗手液消耗量與質量控制掛鉤，國外有推行醫務人員手衛生用品消耗量作為手衛生執行情況的評價指標已受到關注。CQI小組從倉庫調出洗手產品的出庫單,然后對臨床科室的領用情況進行統計,算出臨床科室每床每日實際使用量,再根據本院實際情況制定符合本醫院的標準,算出臨床科室每床每日應該使用量,對照各科實際使用量做出統計表找出差距,每個月在醫療質控會上以幻燈形式報告。向醫院申請快速手消毒液費用由醫院承擔,由此推動醫務人員多洗手,增加洗手的依從性。加強培訓,特別是實習生、保潔員、護工等，從思想上加深他們對洗手目的性的認識,掌握洗手指證、洗手方法。加大監督檢查力度，醫院感染專職人員不定期到病區觀察醫生、護士手衛生執行情況,并提問洗手指證和洗手方法,反饋到臨床科室并與質控掛鉤。每個月進行手部細菌學采樣檢測,除隨機抽取醫護人員手部細菌學采樣外,將實習生、護工、保潔員亦納入檢查范圍,對不合格者所在科室發放《整改通知》。

1.2.5.3完善健全相關制度經過深入調查及日常監測結果制定操作性強的標準作業程序、MDRO病人轉入轉出隔離單元流程、MDRO病人隔離病房清潔消毒流程及規范,進一步完善我院制定的《MDRO病人管理制度》。

1.2.5.4加強監測與督查聯合信息科自主開發了危急值警報系統,微生物室一旦發出MDRO報告,危急值系統馬上對送檢科室及醫院感染管理科發出警示,提醒醫生盡快開出隔離措施,感染管理科及時根據《MDRO感染病人隔離措施評價標準》進行每例評價,督促指導各項隔離措施落實到位,做到早發現、早隔離。若發現問題較嚴重，則向科室領導反饋發放《整改通知書》限期整改。醫院專門設立一名清潔衛生巡查督導員,每天重點督查保潔員對MDRO病人隔離病房清潔消毒流程是否規范,醫療廢物處理、清潔用具專用是否執行到位。

1.2.5.5加強陪護及家屬的宣教及管理嚴格控制MDRO病人探視家屬人數,謝絕老幼、體弱等易感家屬探視,制作《告MDRO病人家屬宣教卡》,人人必須掌握。探視人員須在護士指導下進行標準防護,教育家屬正確的洗手方法、掌握洗手指證,提高洗手依從性,要求陪護及家屬做到不串門、洗手依從性高、懂得自我保護、隔離意識強，避免因陪護及家屬管理不到位造成交叉感染。

1.3效果評價醫院感染管理科成員在臨床微生物室向科室發出報告1 d～3 d內進行現場督導檢查各項隔離措施落實情況,每例病人只做一次評估。對新到崗的實習生進行培訓,由他們進行手衛生依從性調查。通過醫院感染監控資料分析MDRO感染檢出率及新發MDRO病例的醫院感染構成比。

1.4統計學方法采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果(見表1～表3)

3討論

3.1持續質量改進加強了MDRO的管理持續質量改進注重過程管理環節質量控制,本院在MDRO的持續質量改進中注重各項隔離措施的細節管理,完善和健全了MDRO的管理制度,讓這些管理制度更具操作性,如《MDRO病人隔離病房清潔消毒流程及規范》等。通過此次持續質量改進活動加強了與科教、后勤等科室的溝通與合作,完善了平時管理中容易忽略的實習生、護工、保潔員的管理。聯合信息科自主開發了危急值警報系統，通過信息化管理讓各項隔離措施更及時到位,使MDRO的管理更上一層樓。

3.2持續質量改進能提高醫院工作人員的隔離意識及各項隔離措施的執行力通過持續質量改進活動,完善和健全了MDRO的管理制度,強化了對醫院工作人員，特別是實習進修生、護工、保潔員的專項培訓,使醫院工作人員對隔離方法、具體隔離措施等有了理性認識及提高。加大了對病人家屬的宣傳力度,使病人家屬對MDRO的隔離措施有了較好的認識,懂得自我保護，各項隔離措施的執行力大幅提高。

3.3持續質量改進能有效降低MDRO醫院感染率通過持續質量改進活動,開發了危急值報送系統,依托信息化管理,有效地對MDRO感染病人早隔離、早治療、進行重點防控。通過持續質量改進活動規范了醫院工作人的消毒隔離行為,提高了醫護人員感染控制措施的執行力,從而使各項隔離措施落在實處,MDRO管理質量得到持續改進,降低了新發多重耐藥菌病例的醫院感染比例，有效降低了MDRO醫院感染率,保障了醫療質量及安全。

參考文獻:

[1]張友平,鐘華蓀,白雪皎.MDRO 感染病人隔離措施的持續質量改進[J].護士進修雜志,2012,13(27):1170-1172.

[2]Arias CA,Murray BE.Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge[J].N Engl J Med,2009,360(5):439-443.

[3]衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》的通知[EB/OL].[2015-03-21]. http://wenku.baidu.com/view/a41ea50f7cd184254b35350e.

[4]Pittet D,Hugonnet S,Harbarth S,et al.Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene[J].Lancet,2000,356:1307-1312.

[5]衛生部醫院感染控制專業標準委員會.WS/T313-2009 醫院隔離技術規范[EB/OL].[2015-03-21].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40116.shtml.

[6] 黃勛，鄧子德，倪語星,等.多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志,2015,14(1):1-9.

(本文編輯蘇琳)

作者簡介肖瑜，本科，單位：528401，廣州中醫藥大學附屬中山中醫院；楊堅娥、黃少君、黃菊單位：528401，廣州中醫藥大學附屬中山中醫院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.032

文章編號：1009-6493(2016)05C-1880-03

(收稿日期:2015-09-14;修回日期:2016-05-12)