LEEP刀療法和微波療法治療慢性宮頸炎有效性的Meta分析

李華英，黃守國

(?？谑腥嗣襻t院中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院婦產科，海南 ?？?570208)

LEEP刀療法和微波療法治療慢性宮頸炎有效性的Meta分析

李華英，黃守國

(?？谑腥嗣襻t院中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院婦產科，海南 ?？?570208)

目的 評價LEEP刀療法與微波療法在治療慢性宮頸炎中的療效。方法依據循證醫學原則，采用Cochrane系統評價方法，檢索2000-2015年期間Cochrane圖書館、PubMed、CNKI、中國醫藥文獻數據庫(CBM)、萬方和重慶維普等數據庫中公開發表的文獻，將LEEP刀療法與微波療法在治療慢性宮頸炎的隨機對照試驗(RCTs)納入研究。采用RevMan5.0和R軟件進行Meta分析。結果①共納入7篇符合要求的RCTs文獻，共計1 052例患者(LEEP刀組522例，微波組530例)。②所納入的研究根據隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪、基線比較和等級描述等進行質量評估，結果質量均達到B。Meta分析結果：LEEP刀療法組的總有效率高于微波療法組(RR=1.06，95% CI：1.00～1.10，P=0.01)；LEEP刀療法組和微波療法組在輕度和中度慢性宮頸炎的亞組中總有效率上并沒有明顯差別（輕度RR=1.00，95%CI：0.97～1.04，P=0.93；中度RR=1.07，95%CI：0.99～11.08，P=0.12)；在重度的亞組中，LEEP刀療法組的總有效率高于微波療法組(重度RR=1.10，95%CI：1.04～1.16，P=0.002)；LEEP刀療法組的手術中出血量低于微波療法組（WMD=-2.47，95%CI：-2.74～-2.20，P＜0.000 01）；LEEP刀療法組的陰道流液時間短于微波療法組（WMD=-2.00，95%CI：-2.22～-1.78，P＜0.000 01）。結論LEEP刀療法在治療慢性宮頸炎的總有效率和圍手術期指標均優于微波療法。

LEEP；微波；慢性宮頸炎；Meta分析

慢性宮頸炎是一種常見的婦科疾病，通常是由于急性宮頸炎未完全治愈導致的慢性炎癥。慢性宮頸炎的病原體包括鏈球菌、葡萄球菌、厭氧菌及大腸埃希菌等。臨床表現包括白帶增多、陰道出血、不孕等，對患者的生活質量造成較大影響[1]。同時研究發現，慢性宮頸炎還是宮頸癌的一個誘因，因此及時有效地采取治療措施對預防宮頸癌意義重大[2-3]。

目前，慢性宮頸炎的治療通常采用手術治療、藥物治療或兩者相結合的方法[4-7]，在臨床上運用最廣泛的手術治療是微波療法與LEEP刀療法。微波療法治療慢性宮頸炎的基本原理是利用微波照射宮頸病變組織，組織吸收微波后自身產生熱量致高熱而發生凝固變性，隨后壞死脫落。微波治療可以有效的消除宮頸淺表病變組織，但術后陰道流血流液時間較長[8]。

LEEP刀療法是近年來研究較熱的治療宮頸病變的療法，其原理是利用電極產生高頻電波，病變宮頸組織自行吸收高頻電波產生高熱，使細胞破裂而達到治療目的[2，9]。LEEP刀可以切除距宮頸病變組織5 mm范圍內的組織，術后送病理檢驗，因而可以在治療慢性宮頸炎的基礎上同時檢查出早期宮頸癌前病變，這使得LEEP刀療法備受臨床工作者青睞[10-11]。

近年來微波療法和LEEP刀療法被廣泛應用于臨床，眾多描述這兩種療法的RCTs文獻中，在治療不同病情的慢性宮頸炎效果上還存在爭議，目前仍沒有指導性的研究系統性分析這兩種療法的優劣。本文系統檢索了國內外相關研究的文獻，采用Meta分析方法，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用自由詞和主題詞檢索PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、CBM、萬方、知網和重慶維普數據庫，最后用Google Scholar補充檢索可能遺漏的文獻。檢索國內外公開發表的LEEP刀與微波治療慢性宮頸炎的隨機對照研究的文獻。檢索時間范圍：2000年1月至2015年5月；最后一次檢索時間為2015年5月10日。檢索采用的MESH主題詞為”Uterine Cervicitis/surgery"[Majr]。英文自由檢索詞為“LEEP”、“Loop Eelectrosurgical Excision Procedure”、“chronic cervicitis”、“microwave”及其同義詞，中文檢索詞為“利普刀”、“宮頸電環切術”、”微波”、“慢性宮頸炎”及其同義詞。檢索完成后獲取文獻全文。

1.2 文獻納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究設計：2000-2015年間的前瞻性隨機對照臨床試驗(Randomized controlled trials，RCTs)文獻，已經公開發表的可檢索全文的，無論是否采用盲法均納入，要求時間和地點明確，數據詳細。(2)研究對象：根據國際公認的慢性宮頸炎診斷標準[12]確診的各類型慢性宮頸炎病例。病例按照病情嚴重程度劃分為輕度，中度和重度。(3)干預措施：LEEP刀治療組對比微波治療組方案。(4)結局指標：①治愈，宮頸光滑，無糜爛面，肥大縮?。虎谟行В訝€面基本消失，但宮口見肉芽組織，直徑＜1 cm；③無效，治療前后糜爛面積、程度無變化；④手術時間；⑤術中出血量；⑥術后陰道排液時間；⑦術后陰道流血時間。

1.2.2 排除標準 (1)非前瞻性研究等；(2)研究設計不符合規范(半隨機/假隨機分組、分組中未同時包含LEEP組和微波組等)；(3)研究對象及干預措施不符合入選標準；(4)樣本與已經納入研究的樣本重復；(4)文獻質量較差(QS＜30%)；(5)未給出原始臨床數據、數據不全或不能從中推導出基本數據，無法利用原始數據進行Meta分析；(6)個案報道、綜述性文獻等；符合以上任意1條者均予以排除。

1.3 資料提取與質量評價 由兩名評價者獨立根據預定的納入及排除標準篩選文獻并提取數據，如存在分歧則通過討論或征求第三方意見解決。提取的數據資料包括：作者、出版年、研究對象的年齡、研究設計、樣本量、治療效果(治愈量、有效量、無效量)、手術時間、術中出血量、術后陰道流液時間、術后陰道流血時間。根據Cochrane系統評價體系中關于評價文獻質量的隨機方法、盲法、分配隱藏、失訪、基線情況和等級的描述對納入文獻進行質量評價，分為3個等級：A級(低度偏倚)，即所有的評價指標均正確；B級(中度偏倚)，即上述評價標準中有一項或多于一項的指標未描述；C級(高度偏倚)，即上述評價標準中有一項或多于一項的指標使用錯誤或未使用。資料的提取與質量評價均由兩名評價者背靠背進行。

1.4 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行數據分析。輸入數據時實行雙人核對以確保準確無誤。對數據進行定量合，首先進行異質性檢驗，試驗間異質性采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.05)，當結果不存在異質性時，采用固定效應模型分析(P＞0.05，I2＜50%)；存在異質性時，可采用隨機效應模型分析(P＜0.05，I2＞50%)。本文分析對象包括計數資料與計量資料，計數資料選取相對危險度(RR)及其95%可信區間(95%CI)表示，P＜0.05為差異有統計學意義。計量資料選用加權均數差(WMD)及其95%可信區間(95%CI)表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初檢到287篇中文文獻，其中萬方數據庫112篇，CNKI 104篇，維普71篇，篩除重復檢索到的文獻113篇，初篩后得到的文獻174篇。均為中文文獻[13-19]。7項研究共收集1 058例病例，其中利普刀組(LEEP組)528例，微波組530例。文獻檢索流程見圖1。各項納入研究的文獻的疾病特征見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻質量評價 納入的7篇文獻中均提及隨機分組方法，有兩篇具體應用了隨機數字表。7篇文獻均無失訪，但是否使用分配隱藏及盲法均未提及?；颊咭缽男院茫囼灲M和對照組的基線相似性均較好，質量分級均為B級。納入研究的質量評價見表2。

表1 納入研究文獻的一般特征

表2 納入研究的文獻質量評價表

2.3 分析發表偏倚 納入研究的7篇文獻描述的總有效率進行發表偏倚分析，繪制了漏斗圖進行分析，如圖2所示，漏斗圖底部出現一個角落的缺失而表現為不對稱，可定性地認為存在發表偏倚。采用R軟件采用Begg法進行檢驗(Kendall′s tau=0.714 3，P= 0.030 2)，P＜0.1表明發表存在偏倚。

圖2 文獻發表偏倚分析漏斗圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 納入的7項研究均比較了LEEP刀療法與微波療法手術治療慢性宮頸炎的有效率。異質性檢驗(P=0.002，I2=72%)發現具有明顯的異質性。采用隨機效應模型合并的RR值為1.06[95% CI(1.00，1.10)，P=0.01]，微波療法組干預無效發生風險較LEEP刀療法組高6%，差異具有統計學意義，具體分析如圖3所示。按照慢性宮頸炎的病情嚴重程度(輕度、中度和重度)進行亞組分析(見圖4)，結果顯示各個亞組間存在的中等程度異質性(I2=39%，P=0.04)，分別未輕度(I2=0%，P=0.99)、中度(I2=45%，P=0.09)、重度(I2=0%，P=0.45)。采用隨機效應模型合并的各亞組RR值，分別為輕度(1.00；95%CI0.97，1.04，P=0.93)、中度(1.07，95%CI 0.99，1.08)，P=0.12)、重度(1.10，95% CI 1.04，1.16，P=0.002)。在輕度和中度的亞組中差異無統計學意義，表明LEEP刀療法組和微波療法組在輕度和中度的亞組中總有效率上并沒有明顯差別。在重度的亞組中，微波療法組的干預無效風險較LEEP刀組高10%，差異具有統計學意義。

圖3 LEEP刀療法組（實驗組）與微波療法組（對照組）治療慢性宮頸炎總有效率分析森林圖

圖4 LEEP刀療法組（實驗組）和微波療法（對照組）按照病情嚴重程度（輕度，中度，重度）進行亞組分析森林圖

2.4.2 圍手術期指標 納入的7篇研究中共有5項研究記錄了手術中出血量，異質性檢驗(I2=99%，P＜0.000 01)具有不可忽視的異質性。因此，用敏感性分析處理其異質性。從納入研究中剔除研究間異質性較大的文獻(馮雪梅[16]、段凌云[15])后重新進行Meta分析。異質性檢驗(I2=0%，P=0.45)沒有觀察到異質性，采用固定效應模型合并的加權均數差(WMD)值為-2.47[95%CI(-2.74，-2.20)，P＜0.000 01]，表明LEEP刀療法組的手術中出血量的均數小于微波療法組，差異具有統計學意義，具體分析如圖5所示；共有6項研究記錄了陰道流液時間，異質性檢驗(I2=96%，P＜ 0.00 001)具有不可忽視的異質性。因此，采用敏感性分析的方法處理其異質性。從納入研究中剔除研究間異質性較大的文獻(馮雪梅[16]、譚電英[18])后重新進行Meta分析。異質性檢驗(I2=14%，P=0.32)表明有輕度異質性，采用隨機效應模型合并的加權均數差(WMD)值為-2.00[95%CI(-2.22，-1.78)，P＜0.000 01]，表明LEEP刀療法組的術后陰道流液時間的均數小于微波療法組，差異具有統計學意義，具體分析如圖6所示；共有5項研究記錄了手術時間，異質性檢驗(I2=99%，P＜0.000 01)異質性過于明顯。存在明顯的臨床異質性、方法學異質性，放棄行Meta分析。

圖5 剔除異質性較大的文獻后，LEEP刀療法組（實驗組）和微波療法（對照組）手術中出血量分析森林圖

圖6 剔除異質性較大的文獻后，LEEP刀療法組（實驗組）和微波療法（對照組）手術后陰道流液時間分析森林圖

3 討 論

慢性宮頸炎是常見婦科病癥，是宮頸癌病變發生的危險因素之一，目前臨床上使用最廣泛的是微波療法與LEEP刀療法。微波療法利用微波照射宮頸病變組織使之凝固變性從而壞死脫落，可以有效的消除宮頸淺表病變組織。LEEP刀療法利用電極產生高頻電波，作用于病變宮頸組織使細胞破裂而達到治療目的。

本研究定量分析LEEP刀療法和微波療法在治療慢性宮頸炎的有效率和圍手術期的各項指標。Meta分析納入的7項研究中LEEP刀療法組的總有效率高于微波療法組，差異具有統計學意義。按照慢性宮頸炎病情嚴重程度(輕度、中度和重度)進行亞組分析，兩種療法在輕度和中度亞組中總有效率無明顯差異；在重度亞組中LEEP刀療法組總有效率高于微波療法組。對圍手術期指標(術中出血量和陰道流液時間)的分析表明LEEP刀療法組較微波療法組減少了術中出血量和術后陰道流液時間。

此外，納入研究的5篇文獻中的圍手術期指標(手術時間)存在臨床異質性和方法學異質性，放棄行Meta分析。由于實施操作的術者不同，技術熟練度不一致；所使用的治療器械及控制的治療功率和所切除的病變范圍不盡相同，對操作的效率影響較大；各文獻的質量不高，均未使用盲法和分配隱藏，術者與數據記錄者對干預措施及測量結局存在一定的主觀性。以上都可能導致各研究間手術時間可信區間重合程度小，各研究間手術時間存在統計學異質性大的原因。我們僅定性分析，比較5篇文獻中記錄的平均手術時間，LEEP刀治療組均短于微波組。

值得注意的是，納入研究的文獻總體質量較差，存在選擇偏倚和方法學偏倚：(1)選擇偏倚，只有兩篇文獻是采用真正的隨機分配方案，7篇納入文獻均未提及分配隱藏；(2)方法學偏倚(對患者和結果評估者未實施盲法)，盡管對治療效果的判斷標準是統一的，但判斷治療的有效性及圍手術期指標是測量者的主觀判斷，可能會得出傾向性的“主觀”結果，發生測量偏倚；各文獻中手術切除宮頸病變組織范圍不一致，導致了偏倚。實驗設計的漏斗圖分析出現偏倚，關鍵的原因可能是沒有統計學意義的小樣本試驗沒有被發表。

近年來國內眾多專家關于這兩種方法在治療慢性宮頸炎的療效上進行大量大樣本的RCTs研究。這類研究得出了較為一致的結論：LEEP刀療法在治療慢性宮頸炎的總有效率和圍手術期的各項指標均優于微波療法，這與我們定量研究得出的結論是一致的。然而，各文獻對這兩種療法在中度慢性宮頸炎的治療優劣上報道結論不一致(如馮雪梅等[16])。我們的研究最終得出的結論是LEEP刀療法與微波療法在輕中度慢性宮頸炎中的療效無明顯差別，LEEP刀療法只在重度慢性宮頸炎中的療效優于微波療法。合理的解釋是：輕中度慢性宮頸炎中病變的面積較窄及深度較淺，因此，微波治療時，不需要灼燒過寬過深的宮頸組織，從而縮短了手術時間，減少了術中出血量；同時未超出微波治療可及范圍，治療有效率得到保障，和術后陰道流血流液量復發率得以降低；并且，術后灼燒后結痂面積較小，脫痂后陰道流血流液時間變短。

總之，本研究只定量的比較了LEEP刀療法和微波療法在慢性宮頸炎中的近期療效，但是沒有對這兩種療法的遠期療效進行比較。有文獻報道LEEP刀術雖然具有手術時間短、出血少、療效好等優點，但是有可能由于切除組織過深，而導致術后宮頸瘢痕愈合使宮頸口縮窄；另LEEP刀術后，可能會增加隨后的妊娠分娩并發癥等，導致LEEP刀療法遠期療效較差[20-21]。因此，我們的研究僅作為初步的參考，仍需要更多高質量的大樣本RCTs研究對這兩種方法的近遠期療效進行對比分析研究，得出更有價值的結論。

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Effectiveness of LEEP therapy and microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis:a meta-analysis.

LI Hua-ying,HUANG Shou-guo.Department of Gynaecology and Obstetrics,Haikou People's Hospital,the Affiliated Haikou Hospital,Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of microwave therapy and loop eelectrosurgical excision procedure(LEEP)therapy in the treatment of chronic cervicitis.MethodsFollowing the principles of evidence-based medicine and Cochrane systematic review method,we searched the Cochrane library,PubMed,CNKI,Chinese Biomedical literature database(CBM),Wang Fang digital library and Chongqing VIP library for published literatures between 2000 and 2015.All randomized controlled trials(RCTs)that compared LEEP therapy with microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis were included.We employed RevMan5.3 and R software to perform the meta-analysis.ResultsA total of 7 RCTs were included,including 1 052 patients(522 patients in LEEP group and 530 patients in microwave group).Meta-analysis suggested that the overall effective rate of LEEP therapy was higher than that of microwave therapy(RR=1.06,95%CI 1.00～1.10,P=0.01).LEEP therapy and microwave therapy showed no statistically significant difference in the treatment of mild and moderate chronic cervicitis(mild:RR=1.00,95%CI:0.97～1.04,P=0.93; moderate:RR=1.07,95%CI:0.99～11.08,P=0.12).In the severe chronic cervicitis subgroup,the effective rate of LEEP therapy was higher than that of microwave therapy(RR=1.10,95%CI:1.04～1.16,P=0.002).Vaginal bleeding in LEEP therapy was less than that in microwave therapy(WMD=-2.47,95%CI:-2.74～-2.20,P＜0.000 01).The time of vaginal drainage in LEEP therapy was shorter than that in microwave therapy(WMD=-2.00,95%CI:-2.22～-1.78,P＜0.000 01).ConclusionFrom the perspective of the overall effective rate and preoperative period indicators,the LEEP therapy is superior to microwave therapy in the treatment of chronic cervicitis.

Loop eelectrosurgical excision procedure(LEEP);Microwave;Chronic cervicitis;Meta-analysis

R711.32

A

1003—6350（2016）04—0660—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.052

2015-07-09)

黃守國。E-mail：shouguohuang@126.com