經傷椎單側置釘并椎體內植骨短節段內固定治療胸腰椎骨折療效觀察

徐劍鋒，謝學義，李金生，吉趙勇，米鐵鷹，丁東勝，陳釗鵬

(東莞市黃江醫院骨科，廣東 東莞 523750)

經傷椎單側置釘并椎體內植骨短節段內固定治療胸腰椎骨折療效觀察

徐劍鋒，謝學義，李金生，吉趙勇，米鐵鷹，丁東勝，陳釗鵬

(東莞市黃江醫院骨科，廣東 東莞 523750)

目的 探討經傷椎單側置釘并椎體內植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法隨機選取2007年5月至2015年4月在我院接受經傷椎單側置釘并椎體內植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定治療的41例胸腰椎骨折患者作為觀察組，隨機選取同時期接受單純椎體后外側植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定治療的41例胸腰椎骨折患者作為對照組。比較兩組患者的臨床療效。結果兩組患者術后6個月傷椎前緣高度[觀察組為(22.3±1.7)%，對照組為(21.1±1.5)%]均顯著高于術前[觀察組為(3.4±1.4)%，對照組(6.7±1.6)%]，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；術后6個月脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角（觀察組分別為[(44.2±4.6)°、(7.7±5.8)°，對照組分別為(47.1±4.7)°、(11.5±5.9)°]顯著低于術前[觀察組分別為(83.4±5.2)°、(22.1±6.1)°，對照組分別為(84.2±5.1)°、(21.9±6.2)°]，且術后觀察組均顯著優于對照組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；術后兩組疼痛視覺評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(ODI)評分[觀察組分別為(1.62±1.26)分、(14.3±7.9)分，對照組分別為(3.32±1.32)分、(14.4±7.7)分]均顯著低于術前[觀察組分別為(8.71±1.60)分、(42.4±8.2)分，對照組分別為(8.91±1.54)分、(42.2±7.9)分]，且術后6個月觀察組VAS顯著低于對照組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，但ODI在術后6個月時兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者神經功能改善率相當，差異無統計學意義(81.7%vs 79.9%，P＞0.05)。結論經傷椎單側置釘并椎體內植骨、聯合椎體后外側植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰椎骨折，能夠更好的恢復傷椎高度、脊柱生理曲度以及脊柱穩定性，療效確切，值得推廣。

單側置釘；椎體內植骨；椎體后外側植骨；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折的治療目的為最大程度恢復椎體高度及脊柱生物力學穩定性，且需維持較低的椎管內壓力，并能夠良好固定局部椎體、緩解患者疼痛癥狀，恢復脊柱功能，提高患者生活質量[1]。但單純椎體后外側植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定術治療中，傷椎椎體撐開復位后因骨質缺損遺留空殼樣腔隙，為椎體高度及矯正度進一步丟失留下隱患，最終可能導致內固定失敗。為此我院2007年5月至2015年4月期間開展經傷椎單側置釘并椎體內植骨、聯合椎體后外側植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定治療患者胸腰椎骨折，取得了較好的臨床效果。筆者通過對82例手術患者的病案資料及回訪結果進行總結和分析，以探討經傷椎單側置釘并椎體內植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2015年4月期間在我院接受治療的胸腰椎爆裂性骨折患者82例，其中男性69例，女性13例；年齡21～55歲，平均(36.8± 14.3)歲。致傷原因為高空墜落傷者52例，交通事故傷者28例，重物砸傷者2例。均為單節椎體爆裂骨折，其中A型36例，B型34例，C型12例。脊髓功能分級(Frankel分級)[2]：B級12例，C級38例，D及18例，E級14例。根據McCormack等[3]制定的負荷分配分類法進行骨折評分，評分低于7分者為單純后路內固定手術指征。所有患者入院后均經胸腰椎CT檢查確診為胸腰椎爆裂骨折，并對骨折損傷進行傷情評估。上述患者按治療方法不同分為觀察組與對照組，每組41例，兩組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、骨折評分、脊髓功能分級等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予經傷椎單側置釘并椎體內植骨聯合后外側植骨內固定治療。具體方法：均于全身麻醉狀態下實施手術。患者取俯臥位，于雙髂前上棘與胸廓前上方墊軟墊，并將腹部兩側墊高，雙下肢稍屈曲。首先采用加大胸腰段背伸幅度的方法進行傷椎復位，經C型臂X光透視確認大部分椎體復位后，于體外進行骨折椎體定位。之后以傷椎為中心做正中切口，充分暴露傷椎棘突、椎板及小關節，人字嵴定點法進針，于傷椎單側上、下椎體植入椎弓根螺釘4枚，并將傷椎適當撐開復位。之后對椎管內脊髓受壓以及后縱韌帶損傷情況進行開窗探查，對于存在脊髓壓迫者，給予椎管內減壓治療。復位結束，再次C型臂X線透視，確認復位滿意后經傷椎單側將椎弓根螺釘擰入，再將螺釘拔出，擴大釘孔，剪下棘突及椎板，并將剪下的棘突與椎板剪碎，之后使用神經根探子撬撥上下終板將傷椎進一步復位，并使釘孔形成空洞。將剪碎的棘突及椎板與人工骨顆粒混合，植入空洞，并用直徑5.5 mm的連接棒將混合骨向椎體前方充分填塞、壓實，之后經傷椎椎弓根植入1枚加粗萬向頭椎弓根螺釘，置入預彎的連接棒，再次適當撐開加壓，再次復位，鎖緊固定尾帽，最后再行雙側橫突、小關節及上下椎板植骨，生理鹽水沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合傷口，結束手術。

1.2.2 對照組 本組患者僅給予單純椎體后外側植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定治療。

1.2.3 術后處理 所有患者術后均充分臥床休息，并連續3 d常規使用抗生素靜脈滴注預防感染，一般情況于術后1～2 d引流量＜50 ml時拔除引流管。術后1周開始腰背肌力量鍛煉，術后4周在胸腰背支具保護下下床活動，術后2個月去除支具進行功能鍛煉。

1.3 療效觀察 分別于術后1周、1個月、6個月對患者進行隨訪，術后6個月時給予X線及CT檢查，了解手術前后傷椎椎體高度比、矢狀位Cobb′s角(傷椎上位椎體上終板線與下位椎體下終板線垂線的夾角)、傷椎椎體楔形變角(受傷椎體上、下終板線延長線夾角)變化，同時對腰背疼痛程度進行VAS評分、Oswestry功能障礙指數評分(ODI)[1]，并根據ODI計算術后改善率：術后改善率=(術后ODI-術前ODI)/術前ODI×100%。。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后6個月影像學檢查結果比較 兩組患者術前傷椎前緣高度、脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，經上述手術治療，傷椎前緣高度均顯著增加(P＜0.01)，脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角顯著降低(P＜0.01)，且術后觀察組均顯著優于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者術前、術后6個月影像學檢查結果比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后6個月影像學檢查結果比較(±s)

注：與對照組術后6個月比較，at=3.389 2，bt=2.823 6，ct=2.941，P＜0.01。

組別 時間 傷椎前緣高度(%)脊柱Cobb′s角(°)傷椎椎體楔形變角(°)觀察組(n=41)對照組(n=41)術前術后6個月t值P值術前術后6個月t值P值3.4±1.4 22.3±1.7a54.951 9 0.000 0 6.7±1.6 21.1±1.5 42.041 9 0.000 0 83.4±5.2 44.2±4.6b36.153 8 0.000 0 84.2±5.1 47.1±4.7 34.252 6 0.000 0 22.1±6.1 7.7±5.8c10.954 3 0.000 0 21.9±6.2 11.5±5.9 7.780 7 0.000 0

2.2 兩組患者術前、術后6個月VAS評分及ODI評分比較 兩組患者術前VAS評分及ODI評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，經上述手術治療，兩組VAS及ODI評分均顯著降低(P＜0.01)，且術后6個月觀察組VAS顯著低于對照組(P＜0.01)，而ODI在術后6個月時兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前、術后6個月VAS、ODI評分變化比較(分，±s)

表2 兩組患者術前、術后6個月VAS、ODI評分變化比較(分，±s)

注：與對照組術后6個月比較，at=5.965 1，P＜0.01。

組別觀察組(n=41)對照組(n=41)時間術前術后6個月t值P值術前術后6個月t值P值VAS 8.71±1.60 1.62±1.26a22.291 5 0.000 0 8.91±1.54 3.32±1.32 17.647 0.000 0 ODI 42.4±8.2 14.3±7.9 15.802 0.000 0 42.2±7.9 14.4±7.7 16.135 8 0.000 0

2.3 兩組患者神經功能改善率比較 經上述手術治療，觀察組改善率為81.7%，對照組改善率為79.9%，兩組改善率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見疾病，近年來隨著我國交通運輸業以及建筑業的不斷發展，該病發病率不斷增高。關于該病的治療，目前臨床爭議較大[4]。胸腰椎骨折的治療目的是力求恢復椎體高度、椎體序列以及脊柱的生理曲度，從而最大程度的緩解脊髓壓迫，恢復椎管容積，重建脊柱穩定性，盡可能的減少降低神經功能損傷。

目前治療該骨折臨床常用的手術方式主要有單純前路手術、單純后路手術以及前后路聯合手術等。對傷椎的處理方法也較多，但療效各不相同。以往臨床多采用傳統后路短節段撐開復位內固定的手術方案，該方案操作簡單，且能夠獲得三柱固定，同時起到矯形作用，能最大限度的恢復椎體高度及脊柱的生理曲度[5]。但對于負荷分配評分高于7分的患者，后路撐開復位內固定術僅能獲得暫時的穩定，難以達到可靠的骨性融合，長此以往，將導致椎體生理支撐作用消失，脊柱抗壓能力減弱，脊柱前中柱穩定性降低，導致應力多集中在椎弓根內固定系統，易導致金屬斷裂或松動，最終導致椎體高度與角度的丟失甚至內固定的松動移位[6-7]。經過多年的臨床觀察，其治療效果并不理想。植骨融合不確切導致脊柱后柱重建不完整，脊柱穩定性失衡。通常椎體后外側植骨發生在橫突間、橫突旁和椎板，橫突周圍有小關節囊、筋膜及肌肉等軟組織，加之暴露時出血多，導致植骨床不理想。此外術中因椎管減壓椎板切除后植骨床面積縮小，同時術后存在植骨吸收，這些原因均導致植骨融合質量差，脊柱后柱重建不良、穩定性欠佳，難以抵抗脊柱活動所帶來的巨大應力。骨折后傷椎出現骨皮質斷裂及骨松質壓縮，傷椎內骨小梁結構及其排列順序均受到破壞，術后骨小梁成骨效果明顯降低，進而導致椎體骨質缺損，而骨質缺損后留下的腔隙為纖維組織所替代，出現空殼樣椎體，應力抵抗能力差。

本研究通過傷椎置釘為傷椎復位增加支點，變雙平面固定為三平面固定，增加脊柱節段的穩定性。通過經椎弓根椎體內植骨，減少了傷椎因骨缺損留下的腔隙。術中使用金屬連接棒將顆粒骨向傷椎椎體前方填塞壓實，盡力消除椎體內腔隙，同時使脊柱的前柱、中柱得到良好重建。術中同時聯合椎體后外側植骨使脊柱后柱得到重建，更增加了脊柱的穩定性，使脊柱張力側的胸腰背部具有抵抗應力的能力。在經傷椎置釘并椎體內植骨操作過程中尚需做到以下幾點：①傷椎椎弓根釘必須是相對較短的萬向螺釘，且位置盡可能靠近椎弓根上壁或下壁；②盡可能選擇傷椎椎弓根壁完整的一側置釘；③傷椎椎體復位時應盡可能經椎弓根撬撥復位嵌插椎體中椎間盤組織及上下終板；④植骨壓實過程需檢查椎弓根內壁是否完整，充分預防椎體后緣骨塊或顆粒骨突入椎管壓迫脊髓。本研究顯示，兩組患者術后6個月傷椎前緣高度均顯著增加(P＜0.01)，脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角顯著降低(P＜0.01)，且術后觀察組均顯著優于對照組(P＜0.01)。說明觀察組治療方法能夠獲得更好的椎體高度、生理曲度以及脊柱穩定性的恢復。同時術后兩組VAS及ODI評分均顯著降低(P＜0.01)，且術后6個月觀察組VAS顯著低于對照組(P＜0.01)，而ODI在術后6個月時兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。以上說明觀察組的治療方法能夠更好的減輕患者臨床癥狀，降低患者痛苦。通過ODI計算改善率，并進行對比發現，兩組患者神經功能改善率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩種方法均能夠獲得較好的神經功能恢復。

綜上所述，經傷椎單側置釘并椎體內植骨、聯合椎體后外側植骨短節段椎弓根釘棒系統內固定治療胸腰椎骨折，不僅能恢復脊柱前、中、后柱較正常的生理結構和力學結構，還能更好的恢復傷椎高度、脊柱生理曲度以及脊柱穩定性，同時其神經功能的恢復也較為理想，值得臨床推廣應用。

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Effect of unilateral pedicle screw fixation combined with bone graft in the treatment of thoracolumbar fractures.

XU Jian-feng,XIE Xue-yi,LI Jin-sheng,JI Zhao-yong,MI Tie-ying,DING Dong-sheng,CHEN Zhao-peng.Department of Orthopedics,Huangjiang Hospital of Dongguan City,Dongguan 523750,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation combined with bone graft in the treatment of thoracolumbar fractures.MethodsForty-one patients with thoracolumbar fractures in our hospital from May 2007 to April 2015 treated by unilateral pedicle screw fixation combined with vertebral body bone graft and posterolateral bone graft were selected as the observation group.In the same period,41 patients with thoracolumbar fractures treated by posterolateral bone graft to vertebral body were selected as the control group.The clinical efficacy of the two groups were analyzed and compared.ResultsThe vertebral height ratio six months after treatment was significantly increased compared with before treatment[(22.3%±1.7)%vs(3.4%±1.4)%in the observation group,(21.1%± 1.5)%vs(6.7%±1.6)%in the control group].Cobb′s angle[(44.2±4.6)°vs(83.4±5.2)°,(47.1±4.7)°vs(84.2±5.1)°]and injured vertebral wedge angle[(7.7±5.8)°vs(22.1±6.1)°,(11.5±5.9)°vs(21.9±6.2)°]reduced significantly 6 months after the surgery than before treatment,P＜0.01,and values after treatment in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01).VAS score[(1.62±1.26)vs(8.71±1.60),(3.32±1.32)vs(8.91±1.54)]and ODI score[(14.3±7.9)vs(42.4±8.2),(14.4±7.7)vs(42.2±7.9)]were significantly reduced 6 months after surgery,P＜0.01. VAS score after surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.01),but no significantly difference was found in ODI between the two groups(P＞0.05).No significant difference was found in the improvement rate between the two groups(81.7%vs 79.9%,P＞0.05).ConclusionIn the treatment of thoracolumbar fractures,unilateral pedicle screw fixation combined with vertebral body bone graft and posterolateral bone graft can better restore vertebral height,physiological curvature of the spine and spinal stability,which is worthy to be popularized.

Unilateral pedicle screw fixation;Vertebral body bone graft;Posterolateral bone graft;Thoracolumbar fracture

R683.1

A

1003—6350（2016）07—1093—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.022

2015-11-27)

廣東省東莞市科研立項課題(編號：200910515000207)

徐劍鋒。E-mail：jianfenx@163.com