重型顱腦外傷繼發神經原性肺水腫的診治體會

呂行偉

(鄧州市中心醫院 神經外科　河南 南陽　474150)

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重型顱腦外傷繼發神經原性肺水腫的診治體會

呂行偉

(鄧州市中心醫院 神經外科河南 南陽474150)

【摘要】目的探討重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫的臨床表現及救治方法，提高其診治率。方法回顧性分析16例該病患者的臨床資料，所有患者均行血氣分析和胸片檢查，及時處理腦外傷，16例均行氣管切開，行機械通氣治療，其中14例行開顱去骨瓣減壓。結果存活8例，死亡8例；存活者中重度殘疾5例，中度殘疾3例；死亡患者中5例死因為呼吸衰竭，1例死于多臟器功能衰竭，2例未來及手術即死亡。結論重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫的早期診斷、正確治療是提高其治愈率的關鍵。

【關鍵詞】重度顱腦損傷；神經源性肺水腫；機械通氣

神經源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是由顱腦外傷或中樞神經系統其他疾病引起的肺水腫[1]。其特點是起病急、治療困難、死殘率高，被認為是急性呼吸窘迫綜合征的特殊類型，是重型顱腦外傷后死亡的主要原因之一[2]。重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫在臨床上容易漏診和延誤治療。本文回顧性分析了2013年1月至2015年7月收治的16例重度顱腦損傷后繼發NPE患者的臨床資料，對診治方法進行了總結，以期提高該病的診治率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫共16例，其中男9例，女7例，年齡8～72歲，平均(56.5±10.5)歲。病因：車禍傷12例，高處墜落傷3例，打擊傷1例。單純顱腦損傷2例，合并腹部閉合性損傷3例，合并多發骨折8例，合并胸部損傷3例。

1.2臨床癥狀患者入院時，均存在意識障礙，傷后單側瞳孔散大者5例，雙側瞳孔散大者11例，嘔吐4例。格拉斯哥評分均不高于8分，其中3分者2例，4～6分者8例，7分者5例，8分者1例。患者起病急促，呼吸淺快(>35次/min)，嘴唇紫紺，急性缺氧，多伴隨煩躁、心率加快、氣道內嗆咳出淡紅色泡沫樣痰，雙肺布滿濕啰音；血氣分析顯示低氧血癥，二氧化碳分壓下降；肺紋理呈滲出性密度增高影與斑片狀陰影。NPE發病時間：傷后12 h內發病者10例，12～72 h內發病者6例。影像學檢查顯示雙肺紋理均增多，旱蝶狀陰影9例，云霧狀陰影7例。血常規示白細胞數升高。

1.3治療方法本組16例患者，14例行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，常規作氣管切開，針對顱內高壓以及維持患者心臟、呼吸功能，采用了改善微循環、脫水利尿等搶救措施，必要時加用呼吸機輔助呼吸。

2結果

本組16例重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫患者經上述方法治療后，最終存活8例，死亡8例，存活率為50.0%。存活者中重度殘疾5例，中度殘疾3例。死亡患者中5例死因為呼吸衰竭，1例死于多臟器功能衰竭，2例未來及手術即死亡。

3討論

重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫是以顱腦外傷后繼發急性呼吸困難與低氧血癥為主要特征的一組綜合征。關于NPE的發生機理，有學者認為，與血流動力學障礙有關聯。腦外傷時，常存在呼吸道梗塞，造成肺部淤血，以致傷者缺氧，大量白細胞遭到破壞，氧自由基等有害物質的產生進一步加重了肺水腫[3]。重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫起病急促，進展迅猛，病死率極高，需要早期診斷、早期治療。對于顱內高壓患者，采取有效措施使顱內壓降低，同時治療過程中應避開一切可能造成顱內壓升高的操作。如患者存在血壓高、心率增快且呼吸困難，但并非輸液過快過量，也不存在心肺損傷的狀況時，若經面罩吸氧，提升患者吸氧濃度，但是呼吸仍然不能改善者，應當給予重視，考慮為NPE的可能。本癥預后與下列因素有關：①腦損傷越輕，昏迷時間越短，死亡率越低；②術后與發病時間的間隔越長，預后越好；③診斷和治療越及時，且并發癥越少的患者，預后越好。

由于重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫起病迅速，易與其他原因所致肺部疾患混為一談，該病病死率一直居高不下。因此，早期及時正確診斷與積極治療是提高其治愈率的關鍵。對本組16例NPE病例進行總結，有以下共同特征：①患者年齡相對較輕；②從外傷到突然出現NPE的時間間隔相對較短，多數為傷后12 h內出現NPE(10例)；③均存在明顯的呼吸困難、急促，采用一般吸氧等處理效果不明顯；④顱腦損傷較重，格拉斯昏迷評分為3～8分，傷后頭顱CT提示中線移位較大；⑤氣管內有粉紅色泡沫痰，滿肺有濕啰音，血氣分析提示低氧血癥，二氧化碳分壓上升；⑥胸片檢查提示肺水腫表現，而患者均無既往明顯的肺部疾病；⑦傷后無休克表現，術中、術后沒有心源性肺水腫的誘發因素。

重型顱腦外傷繼發神經源性肺水腫治療效果不佳，本組患者僅存活8例，存活率為50.0%，因此在早期診斷與治療時應當以預防NPE的發生為主。積極治療腦外傷，改善腦功能尤為重要，而一旦發生NPE，應及時采取相應方法進行綜合干預。如呼吸>35 次/min，PaO2<8.0 kPa，PaCO2>7.3 kPa時，即可進行機械通氣；早期還可以使用中樞神經抑制類藥物，如氯丙嗪等；應用擴張血管類藥物以降低顱內高壓，減輕肺水腫。另外還需優質護理，及時清除患者呼吸道分泌物，防止分泌物的積聚，預防各類并發癥。總而言之，NPE起病急、進展迅猛且病死率高，臨床醫師應提高對本病的認知，根據病因、臨床表現和輔助檢查結果，及早確立診斷并積極采取急救措施，以提高該病的治愈率。

參考文獻

[1]魏建功,鐘遠強,宋同均,等.重度顱腦損傷繼發神經源性肺水腫8例回顧分析[J].中國基層醫藥,2015,12(5):574.

[2]江林涌,江波,尹康,等.重型顱腦外傷繼發神經原性肺水腫臨床研究[J].浙江中西醫結合雜志,2012,16(4):214-215.

[3]柴昌,張永福,步星耀,等.重度顱腦損傷后神經源性肺水腫61例分析[J].醫藥論壇雜志,2007,28(8):73-74.

[4]邱建東,游恒星,陳氡.顱腦損傷并發神經源性肺水腫的治療體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,5(7):916.

【中圖分類號】R 651

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.087

(收稿日期：2016-01-14)