良性甲狀腺腫瘤手術損傷喉返神經的影響因素及預防措施

于　濤　李奎武

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良性甲狀腺腫瘤手術損傷喉返神經的影響因素及預防措施

于濤李奎武

【摘要】目的探討良性甲狀腺腫瘤手術時損傷喉返神經的影響因素及預防措施。方法選取2014年4月至2015年4月在阜新市中心醫院進行良性甲狀腺腫瘤手術治療的患者76例為研究對象，分析手術方式、暴露喉返神經與喉返神經損傷之間的關系，并分析有效的預防措施。結果手術部位、手術次數、神經暴露等因素對喉返神經損傷具有明顯影響，其中右側手術、再次手術及喉返神經不暴露時喉返神經損傷的發生率高于左側手術、初次手術和喉返神經暴露患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論喉返神經損傷的主要原因是右側手術、再次手術、非神經暴露等，治療時暴露喉返神經，在視野保護下操作能降低喉返神經損傷的發生率。

【關鍵詞】良性甲狀腺腫瘤手術；喉返神經損傷；原因；預防

阜新市中心醫院普外科，遼寧阜新123000

喉返神經損傷是臨床采取甲狀腺手術治療需面對的一個重要問題[1]，當喉返神經受損時可能出現聲音嘶啞、發音無力等癥狀，若雙側喉返神經均受到損傷，則會導致嚴重的呼吸功能障礙，甚至造成死亡，對患者的預后及康復均有非常不利的影響。本研究就良性甲狀腺腫瘤手術對喉返神經損傷的影響因素進行探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2015年4月在阜新市中心醫院進行良性甲狀腺腫瘤手術治療的患者76例為研究對象，其中男42例，女34例，年齡21～68歲，平均（40±5）歲；左側手術41例，右側手術35例；初次手術54例，再次手術22例；喉返神經暴露42例，喉返神經不暴露34例；病理類型：結節性甲狀腺腫瘤45例，甲狀腺腺瘤25例，慢性甲狀腺炎6例。

1.2手術方法所有患者均行全身麻醉或頸叢麻醉后，保持頭低仰臥位，使軀體呈過伸狀態。在患者胸骨上2.0～3.0 cm處作一個橫弧形切口。對頸部切口進行常規處理，然后逐層將皮膚切開，分離頸部肌肉群[2]，充分暴露需要手術治療的一側甲狀腺體。對中靜脈進行處理后，將甲狀腺懸韌帶分開，緊挨腺體薄膜將腺體外后側部分游離出來[3]，再緊挨上下極對上極血管進行相應的處理。當甲狀腺表面血管被分離、包扎處理完成后，向另一側牽拉甲狀腺組織，以便使神經組織得以暴露，找到下極動脈，讓甲狀腺下動脈下極與喉返神經相平，在氣管食管溝中，呈白色、扁圓形索條狀纖維組織，能通過示指觸摸進行辨認。在喉返神經表面主要運動神經的走行，向上解剖到環甲膜入喉部位，向下解剖到下極下動靜脈部位，從上到下全程暴露神經，將下動脈的分支切斷，充分保留下動脈主干部分，切記不要損傷甲狀旁腺。謹慎在氣管前將腺葉分離出來，再切除甲狀腺。

1.3統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

由表1可見，手術部位、手術次數、喉返神經暴露等因素對喉返神經損傷具有明顯影響，其中右側手術、再次手術及喉返神經不暴露時喉返神經損傷的發生率高于左側手術、初次手術和喉返神經暴露患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1　76例患者喉返神經損傷的相關因素分析

3　討論

甲狀腺手術治療過程中經常遇到喉返神經損傷的問題，單側喉返神經受損時，受損神經的內收肌、外展肌癱瘓，但喉上神經未受到干擾，環甲肌仍然保留著內收、外展功能，從而引起發音無力、聲音嘶啞等癥狀。在甲狀腺手術治療期間，患者是否出現喉返神經損傷與多種因素有關。由于甲狀腺所處的解剖位置相對復雜，損傷位置可能發生于甲狀腺下動脈前、后、各級分支之間的任何部位[4]，其中有一個類型從動脈分支通過，該類型的喉返神經特別容易受到損傷，稱為危險型。在雙側喉返神經中，右側喉返神經損傷的發生率較高。喉返神經上行、下行，向上延伸到環甲膜部位，該部位入喉；向下延伸到靜脈處、下極下動脈處。喉返神經順著走行出現許多分支，這些分支主要分布于甲狀腺、食管、氣管等組織上。在喉返神經環甲膜入喉部位，血管相對比較豐富，甲狀腺組織相對固定，手術操作時特別容易產生牽拉損傷。本研究對手術部位、手術次數、是否暴露喉返神經等因素對喉返神經損傷的影響進行了深入分析，結果發現，右側手術、再次手術、不暴露喉返神經的患者喉返神經損傷的發生率更高，可能是由于右側喉返神經走行相對較淺，并且略偏外側，緊挨著甲狀腺下動脈，因此手術時更容易受損；手術時充分暴露喉返神經，在手術視野保護下操作，能有效降低喉返神經受損的發生率。

針對以上引起喉返神經損傷的相關因素，臨床應加強相應的預防措施。手術醫師必須熟悉喉返神經的解剖結構[5]，明確喉返神經的變異情況，正確評估不同患者甲狀腺疾病的喉返神經走行，認真、謹慎地操作。對手術經驗不足的醫師，在甲狀腺手術治療前，應對患者喉返神經給予充分暴露，盡可能地減少喉返神經損傷的發生。對甲狀腺上下極進行結扎時，應該緊挨著腺體操作，切勿大束結扎。切除甲狀腺時，必須先暴露一側喉返神經，待切除一側甲狀腺后，仔細觀察患者的聲帶運動情況，若聲帶一側喪失運動能力，則不能切除對側甲狀腺。

綜上所述，喉返神經損傷的主要原因是右側手術、再次手術、非神經暴露等，治療時暴露喉返神經，在視野保護下操作能降低喉返神經損傷的發生率。

參考文獻

[1] 孔凡民,王春聲,李航宇.等甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防[J].中國實用外科雜志,2012,26(3):209-210.

[2] 姚永強,方紅,解繼平.甲狀腺不同術式預防喉返神經損傷的療效觀察[J].中國藥物經濟學,2014,9(22):152-153.

[3] 俸瑞發,秦琴,黃玥,等.甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經臨床研究[J].中國藥物經濟學,2013,8(5):576-577.

[4] 金善恩,盧仙球,郭滔,等.甲狀腺腫瘤手術時喉返神經損傷的預防[J].浙江臨床醫學,2012,7(9):917-918.

[5] 余濟春.甲狀腺腫瘤手術中喉返神經損傷的原因及預防[J].江西醫學院學報,2012,43(5):27-28.

Factors Benign Thyroid tumors and Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury

Yu TaoLi Kuiwu

【Abstract】ObjectiveTo study the analysis of benign thyroid tumor surgery for the treatment of laryngeal recurrent nerve injury causes and preventive measures.MethodsChoose from April 2014 to April 2015 in Fuxin city center hospital for treatment of benign thyroid tumors in 76 patients for the study,retrospective analysis of the operation mode,expose laryngeal recurrent nerve and the relationship of the laryngeal recurrent nerve injury and effective preventive measures are analyzed.ResultsSurgical site,surgical times,nerve exposure and other factors have significant impact on the recurrent laryngeal nerve injury,in which the right side of the surgery,the high incidence of recurrent laryngeal nerve injury during reoperation and not exposed to the left recurrent laryngeal nerve surgery,initial operation and throat Shuttle nerve exposed patients,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The main cause of laryngeal recurrent nerve injury is on the right side of surgery,surgery,again not nerve exposure, such as treatment show laryngeal recurrent nerve,in the field of vision protection under operation can reduce the rate of laryngeal recurrent nerve injury.

【Key words】Benign thyroid tumor surgery;Laryngeal recurrent nerve injury;Causes;Prevention

【中圖分類號】R736.1

【文獻標志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.069